ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА УЧ ПОСОБИЕ. Министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский университет кафедра эпидемиологии
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка проводится в возрасте 6 лет АДС-анатоксином однократно в дозе 0,5 мл. Третью ревакцинацию проводят АД-М-анатоксином в возрасте 11 лет, однократно в дозе 0,5 мл. Четвертую ревакцинацию проводят АДС-М-анатоксином в возрасте 16 лет, однократно в дозе 0,5 мл. Последующие ревакцинации АДС-М-анатоксином проводят с интервалами 10 лет однократно. Иммунизация против дифтерии и столбняка Обязательную плановую иммунизацию взрослых против дифтерии проводят до 66 лет включительно. Лица старше этого возраста прививаются по желанию и эпидпоказаниям. Дети старше 6 лет, ранее не привитые, вакцинируются АДС-М анатоксином: 2 прививки с интервалом 1 месяц. Первую ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев после законченной вакцинации однократно. Взрослые, достоверно не привитые против дифтерии в течение последних 20 лет (не имеют документального подтверждения или уровень иммунитета в РПГА ниже 1:40), должны получить полный курс иммунизации АДС-М (АД-М) анатоксином: 2 вакцинации с интервалом 1 месяц и ревакцинацией через 9-12 месяцев. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет однократно. АД-М анатоксин применяют для плановой ревакцинации дифтерии в 11 лет и плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АС анатоксин в связи с экстренной профилактикой столбняка. Лица, находившиеся в тесном контакте с больным дифтерией, подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса: а) полностью вакцинированные, получившие последнюю прививку анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации не подлежат; б) вакцинированным лицам, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводится 0,5 мл АДС-М (АД-М) анатоксина; 45 в) непривитым, а также взрослым лицам с неизвестным прививочным анамнезом, вакцинацию анатоксином проводят двукратно с интервалом в 1 месяц. Переболевшие дифтерией должны быть привиты в стационаре за день до выписки в следующем случае: а) лицам, ранее привитым, вводится 0,5 мл АДС-М или АД-М анатоксина, если со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет. Если же прошло менее 5 лет, дополнительная ревакцинация в стационаре не делается; б) частично привитых лиц допрививают до полной схемы; в) лицам, ранее не привитым, вводится 0,5 мл (1 доза) АДС, АДС-М или АД-М анатоксина в зависимости от возраста. Вторая доза препарата вводится через 1 месяц, первая ревакцинация проводится через 9-12 месяцев, последующие – в соответствии с календарем профилактических прививок. Лица, бывшие бактерионосителями токсигенного штамма дифтерии, иммунизируются в соответствии с календарем прививок. Плановая ревакцинация взрослого населения против столбняка проводится одновременно с ревакцинацией против дифтерии АДС-М анатоксином каждые 10 лет до 66 лет включительно. Реакции и осложнения на прививку. После введения АКДС-вакцины у небольшой части привитых могут наблюдаться местные и общие реакции, которые обычно возникают в течение первых двух суток после инъекции препарата. Местные реакции проявляются гиперемией мягких тканей, отеком или инфильтратом на месте введения вакцины. Для общих реакций характерно повышение температуры (обычно не выше 37,5С), недомогание, нарушение общего состояния. У склонных к аллергическим реакциям детей изредка появляются преходящие сыпи, усиление экссудативных проявлений. Осложнения после иммунизации АКДС-вакциной развиваются редко, но протекают тяжело и могут проявляться токсическим, аллергическим и энцефалитическим синдромами. К токсическим осложнениям относят гипертермию (до 40С и выше) с выраженным нарушением самочувствия, рвотой. Гипертермия возникает обычно в течение первых двух дней после прививки. Коллаптоидное состояние (снижение мышечного тонуса, резкое побледнение, потеря сознания, сонливость, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность) могут возникать в течение 5-7 дней после введения АКДС- вакцины. Аллергические проявления составляют сыпи, отек Квинке, реже респираторные заболевания (ринит, бронхит и т.д.). Возникают в срок до пятого дня после прививки. Выраженные аллергические осложнения местного характера наблюдаются обычно у лиц, многократно получавших столбнячный анатоксин. Исключительно редким, но наиболее опасным 46 осложнением аллергического характера является анафилактический шок, возникающий чаще на повторное введение вакцины у лиц с высокой сенсибилизацией организма в течение первых 24 ч. с момента введения вакцины. Наиболее серьезными являются энцефалитические осложнения: нарушение функций ЦНС, генерализованное или фокальное повышение внутричерепного давления, нарушение сознания более 6 часов, судорожный синдром (фебрильные или афебрильные судороги). Срок их возникновения – от 3 до 7 дней после прививки. Резидуальное судорожное состояние (эпизод судорог при Т < 39,0 0 , если они отсутствовали до и повторялись после вакцинации) могут возникнуть в течение 3 дней после введения АКДС- вакцины. Фебрильные судороги, выбухание родничка, «пронзительный крик», длительный плач могут наблюдаться при энцефалопатии, но сами по себе недостаточны для постановки этого диагноза. Чрезвычайно редко (1:250-500 тыс. доз) встречается энцефалит, протекающий с судорогами, потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами, грубыми остаточными явлениями, а также неврит плечевого нерва, возникающий в течение 2-28 дней после введения АКДС-вакцины, АДС-, АДС-М-, АС- анатоксинов. Дети с патологическими реакциями на прививку подлежат госпитализации и стационарному лечению. После введения других препаратов (АДС, АДС-М, АД-М) осложнения встречаются очень редко. Классификация их та же, что и при иммунизации АКДС-вакциной. В настоящее время в Японии разработана коклюшная бесклеточная вакцина, которая содержит биологически активный фактор, усиливающий лимфоцитоз, а также фламентозный гемагглютинин в виде анатоксинов. В экспериментах вакцина доказала свою эффективность, обеспечивающую надежную защиту от коклюша. При этом бесклеточная вакцина обладает малой реактогенностью, как местной, так и общей, что связано с отсутствием в ее составе бактериального эндотоксина. Она лучше переносится и вызывает менее выраженные лихорадочные явления. Однако календарь прививок этой вакциной еще не отработан и в настоящее время выпускаемая в США и Японии АКДС-вакцина с бесклеточным коклюшным компонентом используется только для ревакцинации. Противопоказания к вакцинации. Основное число противопоказаний относится к иммунизации вакциной АКДС, наибольшей реактогенностью в которой обладает коклюшный компонент. Риск осложнений на прививки связан и с особенностями реактивности организма. Наличие антигена В12 системы HLA является фактором риска развития энцефалических реакций, а дети с антигенами В5 и В7 склонны к развитию аллергических реакций. Основные противопоказания к применению АКДС-вакцины: 47 заболевания нервной системы с прогрессирующим течением, энцефалит, судорожный синдром в анамнезе ребенка; тяжелые формы аллергических заболеваний (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, сывороточная болезнь); злокачественные болезни крови, новообразования, системные прогрессирующие заболевания. Дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины могут быть привиты АДС-анатоксином. Постоянных противопоказаний к применению АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов нет. Повторные дозы АКДС-вакцины не вводят детям, имевшим сильные или необычные реакции и осложнения на предыдущие введения вакцины: тяжелые формы аллергических реакций (шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная эритема); судороги, эпизоды «пронзительного крика» более 3 часов, расстройство сознания; сильные общие реакции (температура выше 39,5С в первые двое суток); выраженные местные реакции (краснота, отечность и плотная инфильтрация мягких тканей), которые захватывают большую часть верхней половины ягодицы или переднебоковой части бедра. Иммунопрофилактика столбняка Прививочные препараты. Для активной иммунизации против столбняка, а также с целью экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в составе ассоциированных вакцин), противостолбнячную сыворотку и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС- анатоксин). Препарат состоит из очищенного столбнячного анатоксина, адсорбированного на геле гидроксида алюминия. В 1 мл содержит 20 единиц связывания (ЕС) анатоксина. Представляет собой суспензию желто-белого цвета, разделяющуюся в неподвижном состояниии на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании. АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при температуре 62С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит. Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) — это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенная и концентрированная одним из методов пептического переваривания. Препарат представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую бесцветную или с желтоватым оттенком без осадка жидкость. Форма выпуска — ампулы по 2, 48 3, 5 мл, содержащие одну профилактическую дозу (3000 МЕ) для экстренной профилактики столбняка; ампулы по 10 и 20 мл, содержащие 10000, 20000 50000 МЕ — для лечения столбняка. В коробке 5 ампул сыворотки (маркировка — синий цвет) и 5 ампул по 1 мл сыворотки, разведенной 1:100, для определения чувствительности человека к лошадиному белку (маркировка красным цветом). Сыворотку хранят в сухом темном месте при температуре 53С. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но не изменившие физические свойства, годны к применению. Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ). Гомологичный противостолбнячный иммуноглобулин представляет собой раствор гамма-глобулиновой фракции крови людей-доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Введение одной дозы ПСЧИ (250 МЕ) обеспечивает на протяжении 3 недель защитный уровень антитоксина в сыворотке крови, что значительно превышает период сохранения гетерологичных антитоксинов лошадиной сыворотки. Активная (плановая) иммунопрофилактика. Иммунизации против столбняка подлежат дети с 3-х месячного возраста и подростки совместно с прививками против дифтерии и коклюша (см. календарь иммунизации против дифтерии), а также взрослые, ранее не прививавшиеся против столбняка или прививавшиеся более 10 лет назад. Для иммунизации детей используются ассоциированные препараты, содержащие столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АДС-М), для иммунизации взрослых применяют АС-анатоксин и АДС-М-анатоксин. Календарь иммунизации. Схема иммунизации ранее не иммунизированных взрослых включает двукратную вакцинацию АС- анатоксином в дозе 0,5 мл подкожно с интервалом 30-40 дней. Первая ревакцинация проводится через 6-12 месяцев (допускается увеличение интервала до 2 лет) после законченной вакцинации однократно, подкожно, 0,5 мл АС-анатоксина. Последующие ревакцинации через каждые 10 лет, однократно, подкожно, 0,5 мл АС-анатоксина или АДС-М- анатоксина. В регионах с повышенным риском заболеваемости столбняком интервалы между ревакцинациями могут быть уменьшены до 5 лет. Неорганизованное население и представители определенных профессиональных групп (трудно охватываемые контингенты) могут прививаться по сокращенной схеме: вакцинация однократно в удвоенной дозе (1 мл); первая ревакцинация — через 6-12 месяцев 0,5 мл АС- анатоксина, однократно, подкожно; последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет в обычной дозе (0,5 мл) однократно, подкожно. Основными противопоказаниями к прививкам являются: острые инфекционные и неинфекционные заболевания – вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления; 49 повышенная чувствительность к препарату; беременность в первой половине; длительно текущие и прогрессирующие заболевания. Экстренная профилактика столбняка. Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка. Экстренная профилактика столбняка показана при: травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; обморожениях и ожогах II-III-IY степени; внебольничных абортах; родах вне медицинских учреждений; гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах, трофических язвах и т.д.; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта; укусах животными; Профилактика столбняка подразделяется на неспецифическую и специфическую. Неспецифическая профилактика столбняка заключается в хирургической обработке и промывании раны водой с мылом, антисептиками, удалении инородных тел и иссечении нежизнеспособных тканей. При хирургической обработке сильно загрязненных ран первичный шов не накладывается, если прошло более 24 часов. При наложении глухого шва применяется дренаж. В случае невозможности ранней хирургической обработки рану тщательно промывают водой с мылом, раствором перекиси водорода и обязательно применяют антибиотикотерапию в течение пяти дней. Небольшие раны промывают водой с мылом, перекисью водорода или другими антисептиками, кожу вокруг смазывают настойкой иода. Больным с трофическими язвами, пролежнями, остеомиелитом промывают раневую поверхность раствором антибиотиков и ежедневно проводят гигиеническую обработку кожи в области повреждения. Выбор средств специфической профилактики столбняка проводят на основании результатов РПГА и других методов, указывающих на количество столбнячного антитоксина в крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина составляет 0,01-0,1 МЕ/мл — показано введение ревакцинирующей дозы анатоксина — 0,5 мл (категория Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), в дозе 250 МЕ или ПСС в дозе 3000 МЕ (активно-пассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно определение столбнячного антитоксина, при 50 выборе тактики иммунопрофилактики ориентируются на данные прививочного анамнеза. Экстренным прививкам против столбняка не подлежат: дети и подростки, получившие полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом, если после последней ревакцинации против столбняка прошло менее 5 лет; взрослые, получившие не менее трех прививок (полный курс иммунизации), если последняя прививка проведена в срок до 5 лет назад. Вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина (активная профилактика): пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о трех инъекциях столбнячным анатоксином, если последняя прививка была проведена в период от 5 до 10 лет назад; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о двух инъекциях столбнячным анатоксином в течение последних пяти лет; пострадавшим, имеющим одну документально подтвержденную прививку столбнячным анатоксином в течение последних двух лет; детям и подросткам, имеющим полный курс прививок без последней возрастной ревакцинации; детям и подросткам, военнослужащим, не имеющим документального подтверждения о прививках, но в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам; мужчинам, не имеющим документальных данных о прививках, но служивших в армии менее 10 лет назад. Вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ): взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проведена более 10 лет назад; двукратно привитым лицам, если последняя прививка проведена более 5 лет назад; однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка, и не имеющим медицинских отводов от прививок. Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку сыворотки лошади. Внутрикожную пробу не ставят, если в течение 1-3 дней перед введением ПСС она была проведена с антирабическим иммуноглобулином. Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл в сгибательную поверхность предплечья. Учитывают реакцию через 20 минут. 51 Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения сыворотки менее 1,0 см. Если отек и покраснение больше или равны 1,0 см, проба считается положительной. При отрицательной кожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии общей реакции через 30 минут вводят внутримышечно остальную дозу сыворотки (до 3000 МЕ). Лицам с положительной внутрикожной реакцией введение ПСС противопоказано. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксином через 6-12 месяцев. При повторных травмах: а) если ранее был получен только АС- анатоксин, экстренная профилактика проводится как ранее привитым в зависимости от срока, прошедшего от последней прививки до травмы; б) если повторная травма была получена после проведения активно- пассивной профилактики в сроки от 20 дней до 2 лет без ревакцинации, то вводится 0,5 мл АС-анатоксина. |