Военно-полевая терапия - ПРАКТИКУМ. Министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский университет военномедицинский факультет кафедра военнополевой терапии военнополевая терапия
 Скачать 1.76 Mb.
|
|
Глава 4. Изменения внутренних органов при ожоговой болезни Задачи занятия: 1. Повторить вопросы из смежных дисциплин, необходимые для усвоения темы: – виды ожогов – классификации ожогов – правила определения площади ожоговой поверхности – фармакокинетика, фармакодинамика наркотических анал- гетиков, инфузионных сред, иммунотропных препаратов, антибак- териальных препаратов основных групп. 2. Выработать у студентов представление об ожоговой болез- ни как самостоятельной нозологической форме, о патогенетических механизмах, приводящих к формированию ожоговой болезни, из- менениях внутренних органов при ожоговой болезни и их клиниче- ских проявлениях, а также - принципах терапии. 3. После изучения темы занятия и отработки практических навыков студенты должны знать: — современные взгляды на патогенез ожоговой болезни, — периоды ожоговой болезни; — изменения внутренних органов при ожоговой болезни; — основные принципы лечения ожоговой болезни; уметь: — правильно формулировать клинический диагноз ожоговой болезни с указанием характера изменений внутренних органов; — применять основные современные средства терапии ожого- вой болезни. Вопросы для самоподготовки: — роль плазмопотери, нервных, токсических, эндокринных, инфекционных, аутоиммунных факторов в развитии ожоговой бо- лезни; — характеристика общих синдромов ожоговой болезни; — клиническая характеристика изменений сердечно- сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, почек, крови и кроветворных органов; — нарушения обмена веществ и водно-электролитного балан- са; — принципы патогенетического лечения ОБ по ее периодам. 95 4.1. Понятие ожога и ожоговой болезни Ожог — это один из видов травмы, возникающей при дейст- вии на ткани организма высокой температуры (электромагнитное излучение, зажигательные смеси, пламя, пар, кипяток), агрессив- ных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения (схема 36, 37; табл. 43). Схема 36 Классификация ожогов по этиологии Схема 37 Классификация ожогов по глубине поражения Таблица 43 Клинические проявления ожогов Глубина ожога Клинические проявления I Разлитая гиперемия кожи, выраженная болезненность, сла- бый отек кожи, пузырей нет II Пузырь ненапряженный, с прозрачной желтоватой жидко- стью, гиперемия вокруг пузыря, отек окружающих тканей значительный. При снятии пузыря – дно влажное, розовое, с выраженной болезненностью при прикосновении Ожог Термический Химический Радиационный Электротравма Комбинированный Ожоги Поверхност ные Глубокие I степень: гиперемия и отек кожи II степень: некроз и от- слойка эпидермиса III А степень: частичный некроз кожи с сохранением росткового слоя эпидермиса или придатков кожи, протоков желез III Б степень: некроз всех слоев кожи IV степень: некроз кожи и подлежащих тканей 96 Глубина ожога Клинические проявления III А а. Пузырь крупный, напряженный, с содержимым насы- щенно-желтого цвета. При снятии пузыря – дно влажное, розовое, болезненность при прикосновении не выражена. б. Может образовываться серо-коричневый тонкий струп. При этом гиперемия кожи вокруг струпа и отек окружаю- щих тканей слабые, болезненность не выражена III Б а. Пузырь с геморрагическим содержимым. При снятии пу- зыря дно сухое, тусклое, белесоватое с мраморным рисун- ком. Чувствительность дна раны отсутствует. б. Темный плотный струп, болезненность утрачена, отек и гиперемия окружающих тканей не выражены IV Черный, толстый, плотный струп, болезненность утрачена, отек и гиперемия не выражены Для определения площади ожогов существует ряд способов. Наиболее распространенные – правило девяток и правило ладони (рис. 1). Ожоговая болезнь (ОБ) — своеобразная нозологическая форма, обусловленная ожоговой травмой, характеризующаяся формированием критического состояния в организме пострадавше- го с развитием синдрома полиорганной недостаточности и выра- жающаяся в комплексе изменений внутренних органов и систем ор- ганизма (табл. 44). Рис. 1. Правило девяток и правило ладони 1 % пло- щади те- ла 97 Таблица 44 Условия возникновения ожоговой болезни Возрастной период человека Глубина ожога Поверхностные* Глубокие Взрослые ≥ 30% площади тела ≥ 10% площади тела Дети, старики ≥ 10% площади тела ≥ 5% площади тела * - при этом I степень ожога обычно не учитывается. Развитие ожоговой болезни объясняют теории патогенеза (схема 38). Схема 38 Теории патогенеза ожоговой болезни В течении ожоговой болезни выделяют периоды, в рамках пе- риодов описываются общие синдромы и органопатологические из- менения (схема 39). Схема 39 Клинические проявления ожоговой болезни Ожоговая болезнь Периоды Общие синдромы Органопатологические изменения I. Шок: 1-3 сут Ожоговый шок Первичные II. Токсемия: 3-15 сут Токсико-резорбтивная лихорадка Вторичные III. Септикотоксемия: недели-месяцы Гнойно-резорбтивная лихорадка IV. Выздоровление: месяцы - годы Сепсис Истощение Ожоговая болезнь Нервно-рефлекторная теория Теория плазмопотери и гемоконцентрации Теория тканевой токсемии Теория инфекционной токсемии Теория гибели кожи как органа 98 4.2. Роль плазмопотери, нервных, токсических, эндок- ринных, инфекционных, аутоиммунных факторов в разви- тии ожоговой болезни Нервно-рефлекторная теория, теория плазмопотери и гемо- концентрации объясняют развитие ожогового шока (схема 40, 41). Значение нарушений микроциркуляции в образовании токсинов, результат воздействия токсинов на организм пострадавшего описы- вает теория острой ожоговой токсемии (схема 42, табл. 45). Акти- визация микробной флоры в ожоговой ране, ее роль в развитии ор- ганной патологии представлены теорией инфекционной токсемии (схема 43). Изменения характера метаболизма при ожоговой болез- ни приводят пациента к развитию синдрома ожогового истощения (схема 44). Схема 40 Теория плазмопотери и гемоконцентрации Схема 41 Нервно-рефлекторная теория Плазмопотеря: 1. потеря межклеточной жидкости и плазмы в зоне ожога 2. депонирование жидкости в кишечнике при его парезе 3. повышение проницаемости капилляров с выходом плазмы в ин- терстициальное пространство в результате действия большого ко- личества токсинов Гемоконцентрация: - гемоглобин достигает 180-220 г/л - повышается вязкость крови Гиповолемия - централизация кровообращения Нарушение микроциркуляции, гипоксия органов и тканей (основа развития органопатологических изменений) Ожоговая травма: источник болевой импульсации Интенсивная афферентная импульсация в ЦНС Стимуляция гипоталамо-гипофизарной системы и симпатической нервной системы Интенсивная эфферентная импульсация из ЦНС, выброс адреналина, кортизола в кровоток Централизация кровообращения как элемент развития ожогового шока 99 Схема 42 Теория ожоговой токсемии Таблица 45 Токсины, образующиеся в тканях при ожоговой травме Вид токсинов Токсины Специфические Денатурированные белки кожи в различной степени протеолитической деградации. Неспецифические Молекулы средней массы: - биогенные амины; - компоненты кининовой системы крови; - простагландины; - эндоперекиси липидов; - гидролазы клеточного происхождения; - продукты гемолиза эритроцитов. Ожоговый шок (нарушение микроциркуляции в тканях) Активация калликреин-кининовой системы крови Образование в ожоговой ране специфических токсинов Гипоксия тканей Образование в тканях неспецифи- ческих токсинов Восстановление микроциркуляции в тканях (в том числе в области ожоговой раны) Вымывание токсинов в системный кровоток Патологические эффекты: 1. Напряжение нервно-эндокринных механизмов: стимуляция симпатиче- ской системы, гипоталамо-гипофизарной системы. 2. Выработка противоожогового антитоксического иммунитета, аутоиммун- ный компонент воспаления (специфические токсины). 3. Морфологические и функциональные изменения внутренних органов, снижение функции нейтрофилов, лимфоцитов, подавление гуморального иммунитета (неспецифические токсины). 4. Повышение свободнорадикального окисления, нарушение кислотно- щелочного состояния, водно-электролитного баланса. 100 Схема 43 Теория инфекционной токсемии Достаточно давно исследователи в области комбустиологии обратили внимание на следующие факты: 1. Тяжесть ОБ точно коррелирует с площадью дефекта кожно- го покрова; 2. Радикальным средством лечения ожоговой болезни являет- ся восстановление целостности кожного покрова. Кожа — орган с многообразными функциями: барьерной, теп- лозащитной, теплопроводной, выделительной, дыхательной, обес- печивающей болевую, холодовую, тактильную чувствительность, иммунную и др. функции. Поэтому гибель кожи как органа ведет к многообразной системной и органной патологии, называемой ожоговой болезнью. Системные эффекты ожогового шока и ожоговой токсемии (наруше- ние тканевой микроциркуляции, воз- действие токсинов на иммунную сис- тему и внутренние органы) Вторичный иммунодефицит Повреждение тканевых барьеров: – снижение способности тканей к де- маркации воспаления; – транслокация мокроорганизмов из кишечника в кровь; – снижение способности элиминировать микроорганизмы из крови Загрязнение ожоговой раны микроорганизмами окружающей среды, кожи Размножение микроорганизмов в ране до 10 5 -10 6 / 1 г ткани Бактериемия, сепсис Занос микроорганизмов во внутрен- ние органы, органные воспалительно- некротические процессы 101 Схема 44 Синдром ожогового истощения 4.3. Характеристика общих синдромов ожоговой болез- ни 1. Ожоговый шок (ОШ) – патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубже- лежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодина- мики с преимущественным нарушением микроциркуляции и об- менных процессов в организме пораженного (табл. 46). Таблица 46 Степени тяжести ожогового шока Степень тяжести ожогового шока Клинические проявления I (легкий) Кожные покровы бледные, озноб, легкая жажда. Сознание ясное, ЧСС 100 уд/мин, АД слегка повы- шено. Нормальное суточное количество мочи, кратковременное снижение почасового диуреза (менее 30 мл). Небольшая гемоконцентрация (Hb 175 г/л), умеренный лейкоцитоз. Индекс Франка 30-60. Прогноз благоприятный. II (тяжелый) Кожа бледная, сухая, холодная. Психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью. Тош- нота, рвота. ЧСС 120-130 уд/мин. САД умеренно Активация симпатической и гипоталамо-гипофизарной систем (ожоговый шок, ожоговая токсемия) Повышение концентрации адреналина Повышение концентрации кортизола Кратковременная адаптация: гликогенолиз, липолиз Долговременная адаптация: липолиз, распад белков, лимфоидной ткани Повышение глюкозы крови (глюконеогенез) Катаболическая фаза обмена веществ: гипопротеинемия, повышение азо- тистых фракций, триглицеридов, снижение лимфоцитов, массы тела и т.д. (синдром ожогового истощения) 102 Степень тяжести ожогового шока Клинические проявления снижено (не менее 90 мм рт. ст.). Снижение суточ- ного объема мочи (400-600 мл). Гемоконцентрация (Hb 180-190 г/л). Метаболический ацидоз, азоте- мия. Индекс Франка 61-120. Прогноз сомнителен. III (крайне тяжелый) Кожа бледная, сухая, землистого цвета. Кратковре- менное психомоторное возбуждение сменяется глубоким торможением. Многократная рвота. ЧСС более 140 уд/мин. САД ниже 90 мм рт. ст. Олигоа- нурия. Гемоконцентрация (Hb более 190 г/л). Азо- темия, декомпенсированный метаболичесий аци- доз, электролитные расстройства. Индекс Франка более 120. Прогноз неблагоприятный. Для оценки тяжести ОШ и прогноза для жизни пациента ис- пользуется индекс Франка (схема 45). Схема 45 Определение индекса Франка 2. Гнойно-резорбтивная лихорадка. В своем течении при ОБ гнойно-резорбтивная лихорадка проходит стадии токсико- Площадь поверхностных ожогов (кроме I степени) × 1 Площадь глубоких ожогов × 3 30 (тяжелая механическая травма) или 10 (механическая травма средней степени тяжести) 30 (ожог дыхательных путей) 10 (задержка с инфузионной терапией на 8 часов) 15 (задержка с инфузионной терапией до 24 часов) 20 (задержка с инфузионной терапией более 24 часов) Индекс Франка + + + + 103 резорбтивной лихорадки и собственно гнойно-резорбтивной лихо- радки. Развивается после купирования ОШ и восстановления мик- роциркуляции (табл. 47). Таблица 47 Клинико-лабораторные проявления гнойно-резорбтивной лихорадки Клинические проявления Лабораторные проявления 1. Повышение температуры тела, как правило, гектического типа. 2. Учащение пульса. 3. Умеренное снижение АД. 4. Учащение дыхания. 5. Снижение суточного диуреза. 6. Психомоторное возбуждение. 7. Развитие галлюцинаций, бреда, как проявление острого интоксикацион- ного психоза. 8. Увеличение лимфатических узлов, селезенки. 1. Умеренная анемия. 2. Гипокоагуляция. 3. Гипо-, диспротеинемия. 4. Повышение содержания продуктов азотистого метаболизма. 5. Гиперлипидемия. 6. Снижение содержания в крови Т- и В-лимфоцитов. 7. Повышение содержания в крови Т- супрессоров, циркулирующих им- мунных комплексов. 8. Снижение Ig всех классов, общей фагоцитарной активности, показате- лей фагоцитоза. 3. Сепсис. Синдром сепсиса развивается в 30—60% при глу- боких ожогах, но изредка может возникать и при поверхностных ожогах. Летальность от ожогового сепсиса велика и колеблется от 50 до 100% (табл. 48). Таблица 48 Клинико-лабораторные проявления сепсиса Клинические проявления Лабораторные проявления 1. Генерализация гнойной инфекции с утратой связи с первичным очагом. 2. Постоянная бактериемия в крови. 3. Лихорадка гектического типа с оз- нобами и проливными потами. 4. Выраженная гиперплазия лимфо- идной ткани. 5. Стойкое помрачение сознания. 6. Развитие инфекционно - токсиче- ского шока. 7. Олигурия (ОПН). 8. ДВС-синдром. 9. Дыхательная недостаточность. 1. Выраженная анемия. 2. Выраженная гипокоагуляция. 3. Гипопротеинемия. 4. Резкое повышение содержания продуктов азотистого метаболизма. 5. Гиполипидемия. 6. Выраженное снижение содержания в крови Т- и В-лимфоцитов. 7. Снижение Ig всех классов, общей фагоцитарной активности, показате- лей фагоцитоза. 4. Синдром ожогового истощения. Развитие этого синдрома патогенетически связано с предыдущими периодами ОБ: ожоговым 104 шоком, ожоговой токсемией, ожоговой септикотоксемией. Син- дром ожогового истощения представляет собой тяжелый дистро- фический процесс, сопровождающийся кахексией, прогрессирую- щей атрофией всех органов и систем, возможны органные склеро- тические изменения. Характерно развитие амилоидоза на фоне бел- ковой недостаточности, нередко с отеками, типична гипохромная анемия. Возможно развитие инфекционных осложнений. 4.4. Клиническая характеристика изменений сердечно - сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, по- чек, крови и кроветворных органов 4.4.1. Патология сердечно-сосудистой системы Патология сердечно-сосудистой системы при ожоговой болез- ни представлена в табл. 49. Таблица 49 Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в различные периоды ожоговой болезни Период ожоговой болезни Изменения сердечно-сосудистой системы Ожоговый шок 1. Гиповолемия (рис. 2) 2. Повышение вязкости крови 3. Централизация кровообращения Токсемия 1. Дистрофия миокарда (рис. 3) 2. Системный васкулит Септикотоксемия 1. Инфекционно-токсический миокардит 2. Инфекционно-токсический шок Ожоговое истощение 1. Атрофия миокарда 2. Амилоидоз сердца Рис. 2.Низковольтная ЭКГ при ожоговом шоке, тахикардия 105 Электрокардиографические изменения при дистрофии мио- карда сводятся к тахикардии, снижению зубца Т, низкому вольтажу зубцов желудочкового комплекса, удлинению интервала Q—Т, на- рушению реполяризации (рис. 3). Рис. 3 Изменения зубца Т и интервала ST при ожоговой дистрофии миокарда Изменения ЭКГ при миокардитах характеризуются измене- ниями зубца Т и сегмента ST, а также развитием нарушения ритма и проводимости (рис. 4, 5, 6). Рис. 4.ЭКГ больного ожоговой болезнью при развившемся миокардите (изменения зубца Т и сегмента ST во всех грудных отведениях) 106 Рис. 5. Полная блокада левой ножки пучка Гиса при миокардите Рис. 6. Атриовентрикулярная блокада I степени при миокардите 4.4.2. Патология органов дыхания Патология органов дыхания при ожоговой болезни представ- лена в табл. 49. Таблица 49 Изменения со стороны органов дыхания при ожоговой болезни Группы Клинические проявления I. Патология легких при сочетании ожогов кожи с термическим пораже- нием дыхательных пу- тей (первичная органо- патология) - «синдром термического пораже- ния дыхательных пу- тей» А. 1. Гнойно-некротический трахеобронхит, брон- хиолит 2. Бронхообструктивный синдром Б. 1. Кровоизлияния в паренхиму легких 2. Первичная ожоговая пневмония (рис. 9) 3. Токсический отек легких В. Осложнения ранние: 1. Деструкция легочной ткани 2. Легочные кровотечения 3. Ателектатическая пневмония 4. Плеврит, эмпиема плевры 5. Респираторный дистресс-синдром 6. Острая дыхательная недостаточность 7. Легочная гипертензия, острое легочное серд- це (рис. 7, 8) Г. Осложнения поздние: 1. Атрофический эндобронхит 2. Массивный пневмо-, плевросклероз 107 Группы Клинические проявления 3. Хроническая дыхательная недостаточность 4. Хроническое легочное сердце II. Патология легких при ожогах только кожи (вторичная органопато- логия) 1. Аспирационная, токсико-септическая пневмо- ния, гипостатическая 2. Респираторный дистресс-синдром (отек легких) 3. Осложнения как при первичном поражении ор- ганов дыхания III. Заболевания легких, патогенетически не свя- занные с ожоговой бо- лезнью 1. Присоединение интеркурентной инфекции: рес- пираторная вирусная инфекция Рис. 7. ЭКГ больного с синдромом термического поражения органов дыхания. От- мечается низковольтная ЭКГ, появление Р-pulmonale как проявление нарастающей легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца А. Б. Рис. 8. Признаки острого легочного сердца: S I – Q III , подъем ST в правых грудных отведениях, дискордантное снижение ST в левых грудных отведени- ях, изменения зубца Т (А). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (Б). 108 Рис. 9. Синдром термического поражения дыхательных путей: первичная правосторонняя пневмония; двусторонняя первичная пневмония, справа осложненная деструкцией и экссудативным плевритом. 4.4.3. Патология пищеварительной системы Патология желудочно-кишечного тракта при ожоговой болез- ни приведены в табл. 50. Таблица 50 Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта в различные периоды ожоговой болезни Период ожоговой болезни Изменения желудочно-кишечного тракта Ожоговый шок 1. Парез кишечника, динамическая кишечная непрохо- димость 2. Стрессовые язвы Курлинга (с кровотечением и пробо- дением) 3. Дискинетическая гиперкинезия желудка 4. Реактивный гепатит 5. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря Токсемия 1. Гиперпластический гастрит 2. Острая язва желудка, двенадцатиперстной кишки 3. Токсический гепатит 4. Острый бескаменный холецистит 5. Неспецифический колит Септикотоксемия 1. Гастрит различной степени выраженности 2. Острая язва желудка, двенадцатиперстной кишки 3. Инфекционно-токсическая гепатопатия 4. Деструктивный (прободной) холецистит, гангрена желчного пузыря 5. Дисбактериоз кишечника, ассоциированный с дисбак- териозом колит Ожоговое 1. Атрофический гастрит 109 Период ожоговой болезни Изменения желудочно-кишечного тракта истощение 2. Жировая дистрофия печени (рис. 10) 3. Поздние гепатиты (как правило, вирусной этиологии) 4. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря, фиброз и деформации стенок желчного пузыря, водянка желчного пузыря, желчно-каменная болезнь 5. Атрофический колит с нарушением пассажа по ки- шечнику (запоры) Рис 10. Жировое перерождение печени (данные прижизненной биопсии). 4.4.4. Патология почек Патология почек и мочевыводящих путей при ожоговой бо- лезни представлены в табл. 51. Таблица 51 Изменения со стороны почек и мочевыводящих путей в различные периоды ожоговой болезни Период ожоговой болезни Изменения почек и мочевыводящих путей Ожоговый шок Острая почечная недостаточность Токсемия 1. Инфекционно-токсическая почка 2. Острый диффузный гломерулонефрит (рис. 11) 3. Интерстициальный нефрит Септикотоксемия 1. Острая почечная недостаточность на фоне инфекци- онно-токсического шока 2. Острый пиелонефрит (рис. 12), цистит 3. Гнойный нефрит, карбункул почки 4. Гнойный паранефрит 5. Интерстициальный нефрит Ожоговое истощение 1. Амилоидоз почек с развитием хронической почечной недостаточности 2. Мочекаменная болезнь 3. Восходящие инфекции мочевыводящих путей 110 Рис. 11. Острый диффузный гломерулонефрит (данные биопсии почки). Рис. 12. Гистологическая картина пиелонефрита (стрелкой указаны склерозированные клубочки). 4.4.5. Изменения состава крови Патология крови при ожоговой болезни представлена в табл. 52. Таблица 52 Изменения со стороны крови в различные периоды ожоговой болезни Период ожоговой болезни Изменения желудочно-кишечного тракта Ожоговый шок 1. Гемоконцентрация 2. Гемолиз 3. Лейкоцитоз 4. ДВС-синдром с тромбоэмболиями и кровотечениями Токсемия Септикотоксемия 1. Вторая волна лейкоцитоза, лимфопения 2. Гипопластическая, постгеморрагическая анемия 3. ДВС-синдром Ожоговое истощение 1. Железодефицитная и В 12 -дефицитная анемия 2. Лимфопения, эозинопения 111 4.5. Нарушения обмена веществ и водно-электролит- ного баланса Характер нарушений обмена веществ и водно-электролитного баланса при ожоговой болезни представлен в табл. 53. Таблица 53 Изменения обмена веществ при ожоговой болезни Обмен веществ Изменения Белковый обмен 1. Отрицательный азотистый баланс 2. Гипопротеинемия 3. Диспротеинемия (нарастание гамма - глобули- новой фракции) 4. Повышение острофазовых белков Углеводный обмен 1. Гипергликемия, глюкозурия; 2. Гипогликемия (в периоде истощения). Жировой обмен 1. Гипертриглицеридемия, повышение в плазме содержания жирных кислот 2. Гиполипидемия, гипохолестеринемия (в пе- риоде сепсиса и истощения) Водно-электролитный обмен 1. Ожоговый шок: - внеклеточная и клеточная дегидратация; - гиперкалиемия в плазме крови; - метаболический ацидоз. 2. Ожоговая токсемия: - гипокалиемия, - гипернатриемия в плазме крови; - клеточная дегидратация, внеклеточная гипер- гидратация; - метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз. 3. Септикопиемия: - внеклеточная дегидратация, - внутриклеточная гипергидратация; - гипокалиемия, гипонатриемия в плазме крови; - смешанный ацидоз. 4.6. Принципы патогенетического лечения ожоговой болезни по ее периодам 4.6.1. Лечебные мероприятия при ожоговом шоке Алгоритм оказания помощи обожженному на догоспитальном этапе при развитии ожогового шока представлен на схеме 46. Ал- горитм противошоковой терапии при развитии ожогового шока представлен на схеме 47. 112 Схема 46 Оказание помощи обожженному на догоспитальном этапе при развитии ожогового шока Схема 47 Противошоковая терапия при ожоговом шоке Согреть больного: дать горя- чее, сладкое питье, солевой раствор Обезболивание, седативные препараты, начать противошоковые мероприятия Транспортировка в стационар Прекратить действие термического агента Закрыть обожженные поверхности стериль- ной повязкой При поражении дыхательных путей: обеспечить проходимость дыхательных путей, подачу кислорода, ИВЛ Госпитализация в отделение интенсивной терапии Постановка: - подключичного катетера - мочевого катетера - зонда в желудок Внутривенно под контролем ЧСС, АД, гематокрита, ЦВД, диуреза: - кристаллоидные растворы - коллоидные растворы - препараты плазмы Введение наркотических аналгетиков, проведение новокаино- вых блокад и др. Медикаментозная нейроплегия Введение антиферментных препаратов Коррекция электролитных и кислотно-щелочных рас- Кортикостероиды при поражении дыхательных путей 113 Ориентировочный расчет необходимой суточной инфузии проводится по формуле: Половина расчетной дозы жидкости вводится в течение пер- вых 8 часов, остальная равномерно распределяется на оставшееся время суток. На 2—3 сутки расчетную дозу сред уменьшают на 1 / 4 , при тяжелых ожогах противошоковую терапию проводят до 4—5 суток. Объем инфузионной терапии уточняется по клиническим данным: изменения ЧСС, восстановление диуреза, динамика гема- токрита, биохимических показателей (белковые фракции, мочеви- на, креатинин, калий, натрий). 4.6.2. Лечебные мероприятия в стадии острой ожоговой токсемии При развитии ожоговой токсемии больные нуждаются в ин- тенсивной дезинтоксикационной терапии (схема 48). Схема 48 Принципы лечения больного в стадии острой ожоговой токсемии 3 мл × на % ожоговых ран × на массу тела (кг) Острая ожоговая токсемия Дезинтоксикация: 1. Гемодилюция: коллоиды, кристаллоиды. 2. Осмотическая дезинтоксикация: маннитол. 3. Специфическая дезинтоксикация: иммуногло- булин ожоговых реконвалесцентов. 4. Неспецифическая дезинтоксикация: гемосорб- ция, гемодиализ и т.д. Повышение иммунологический реак- тивности: - человеческий иммуноглобулин, - гипериммунная плазма, - антистафилококковая, антисинегнойная плазма, - лейкоцитарная масса Метаболическая тера- пия: - концентрированная глюкоза с инсулином, - анаболические препа- раты Специфическая терапия органопатологических изменений 114 Расчет инфузионной терапии проводится по следующей про- грамме: - для больных с легкой степенью токсемии: 20-25 мл/кг в су- тки, - для больных со средней степенью 35-40 мл/кг, - для тяжелой степени: 40-50 мл/кг, - крайне тяжелой: 50-70 мл/кг в сутки. Расчет суточного калоража для коррекции метаболических нарушений производится по формуле Currerі: 4.6.3. Лечебные мероприятия в стадии септикотоксемии Алгоритм лечения больного с ожоговой болезнью в стадии септикотоксемии представлен на схеме 49. Схема 49 Принципы лечения больного в стадии септикотоксемии 25 ккал/кг/сут + (40 ккал/сут ×% ожогов) Септикотоксемия Дезинтоксикация Противошоковая терапия (при инфекционно-токсическом шоке) Повышение иммунологической реактивности Метаболическая терапия Специфическая терапия органопатологических изменений Антибактериальная терапия Гепаринотерапия, реологическая терапия Антипротеолитическая терапия 115 4.6.4. Лечение синдрома ожогового истощения Алгоритм лечения синдрома ожогового истощения – см. схему 50. Схема 50 Принципы лечения больного в стадии ожогового истощения Состав энергообеспечивающих веществ также очень важен. Приблизительно 50% калорий должны быть поставлены с углево- дами, 20% - с протеинами и 30% - с жирами. У взрослых потреб- ность в белке составляет 100-150 г/сутки, или 2 г/кг/сутки. Для сба- лансированной диеты необходимо ежедневное введение витаминов А, В, С, Е, цинка, железа, фолиевой кислоты, минералов. Применя- ют анаболические гормоны. Тестовый контроль усвоения материала главы 4 Тест № 1 Вторым периодом ожоговой болезни является: а ожоговая септикотоксемия б ожоговый шок в ожоговая токсемия г реконвалесценция Тест № 2 Установить соответствие между специфическими и неспецифическими токсинами. 1. Денатурированные белки кожи. 2. Продукты гемолиза эритроцитов. А. Специфические. Б. Неспецифические. Ожоговое истощение Профилактика развития истощения Лечение ожогового истощения - Калорийное питание (формула Curreri) - Назначение витаминов - Применение анаболических средств и т.д. Своевременная терапия органопатологических изменений 116 Тест № 3 Установить степень тяжести ожогового шока у больного по клиниче- ской картине: сознание сохранено, возбужден, кожа бледная, озноб, жажда, ЧСС 100/ мин, однократно рвота, АД 130/80, Нb 170 г/л, Ht 56%, отделение мочи 60 мл/ч. Тест № 4 Для ожогового сепсиса характерно: а генерализация гнойной инфекции б выраженная гиперплазия лимфоидной ткани в утрата связи инфекционного процесса с первичным очагом г обязательно нагноение со стороны ожоговой раны д постоянная бактериемия Тест № 5 Рассчитать ориентировочный суточный объем инфузионной терапии у больного с ожоговым шоком с 30% ожоговой поверхности и массой 70 кг (в мл). Тест № 6 Больной Ф. 28 лет получил ожоги кожных покровов во время участия в ликвидации пожара. Глубокие ожоги составили 15%, поверхностные 20%. Разовьется ли у пострадавшего ожоговая болезнь? Если ответ положитель- ный, определите прогноз. Тест № 7 Рядовой С. 24 лет получил ожоги кожи лица, дыхательных путей, кожи верхних конечностей во время нахождения в загоревшемся танке. Глубокие ожоги составили 12%. Установить степень тяжести ожогового шока и про- гноз для больного. Тест № 8 Сержант Ю. 22 лет получил ожоги всей спины, живота в результате воспламенения обмундирования (глубокие ожоги составили 16%), а также огнестрельное ранение голени. Оценить степень тяжести ожогового шока и прогноз для больного. Тест № 9 Рассчитать необходимый калораж для питания ожогового больного массой тела 80 кг и площадью ожоговой поверхности 40% (в ккал). Тест № 10 Рассчитать количество энергии в углеводах, которое должно быть пре- доставлено обожженному с площадью ожоговой поверхности 35% и массой тела 70 кг (в ккал). Тест № 11 Распределить между углеводами, жирами и белками калораж, необхо- димый больному Р., 33 лет, с площадью ожоговой поверхности 30% и массой тела 60 кг (в ккал). Тест № 12 Установить последовательность мероприятий доврачебной помощи при ожоговом шоке. 117 1. Оценка состояния сознания, дыхания и сердечной деятельности по- страдавшего. 2. Восстановление проходимости дыхательных путей. 3. Введение медикаментов для поддержания деятельности сердца. 4. Кислородотерапия. 5. Исправление неправильно наложенных повязок, иммобилизации. 6. Введение обезболивающего средства. Тест № 13 Установить последовательность формирования патофизиологических реакций при развитии централизации кровообращения при ожоговой болез- ни. 1. Спазм артериол и венул. 2. Снижение сократительной функции миокарда. 3. Открытие артерио-венозных шунтов. 4. Нарушение реологических свойств крови. |