Военно-полевая терапия - ПРАКТИКУМ. Министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский университет военномедицинский факультет кафедра военнополевой терапии военнополевая терапия
 Скачать 1.76 Mb.
|
|
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ Практикум Под редакцией профессора А. А. Бова Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов и курсантов высших учебных заведений по медицинским специальностям Минск БГМУ 2009 2 УДК 616-085-057.3(476)(076.5)(075.8) ББК 58я73 В63 А в т о р ы : д-р мед. наук., проф., полк. м/с А. А. Бова; полк. м/с в отс. В. М. Дую- нов; канд. мед. наук подполк. м/с Д. В. Лапицкий, полк. м/с в отс. В. М. Борисов, м-р м/с А. Н. Ряполов, канд. мед. наук, доц. полк. м/с С. С. Горохов Р е ц е н з е н т ы : зав. каф. факультетской терапии УО «Витебский ордена Друж- бы Народов государственный медицинский университет» д-р мед. наук проф. В. И. Коз- ловский; нач. 2-го кардиологического отд. ГУ «432 ордена Красной Звезды главный во- енный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь» канд. мед. наук полк. м/с Ю. С. Лысый В63 Военно-полеваятерапия. Практикум : учеб. пособие / А. А. Бова [и др.] ; под ред. А. А. Бова. – Минск : БГМУ, 2009. – 178 с. ISBN 978-985-462-944-5 Практикум предназначен для рациональной организации самостоятельной подготовки студентов и курсантов к практическим занятиям по военно-полевой терапии. В нем кратко изложены вопросы патоге- неза, клиники и этапного лечения поражений, относящихся к боевой терапевтической патологии, а также висцеральной патологии военного времени, некоторых военно-профессиональных заболеваний, наиболее часто встречающихся в мирное время. Изложены вопросы реабилитации и военно-врачебной экспертизы. Приведены вопросы для тестового контроля усвоения материала и ситуационные задачи. Практикум написан в соответствии с типовыми учебными программами дисциплины и органично дополняет учебник, утвержденный Министерством образования Республики Беларусь для студентов и кур- сантов высших учебных заведений по медицинским специальностям. Практикум предназначен для студентов и курсантов медицинских вузов республики. Будет также полезен преподавателям военно-полевой терапии. УДК 616-085-057.3(476)(076.5)(075.8) ББК 58я73 ISBN 978-985-462-944-5 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2009 3 Перечень условных обозначений ВС РБ — Вооруженные Силы Республики Беларусь ГБО — гипербарическая оксигенация ГВКМЦ — главный военный клинический медицинский центр ГУ — государственное учреждение ДДН — диспансерное динамическое наблюдение ИПП — индивидуальный противохимический пакет К н — коэффициент неравномерности при облучении КОС — кислотно-основное состояние КРП — комбинированные радиационные поражения медр — медицинская рота МО(СН) — медицинский отряд (специального назначения) МПб — медицинский пункт батальона МПп — медицинский пункт полка МС — медицинская служба ОБ — ожоговая болезнь ОВ — отравляющее вещество ОЛБ — острая лучевая болезнь омо — отдельный медицинский отряд ОШ — ожоговый шок ПЯД — продукты ядерного деления РМО — расширенное медицинское обследование РН — радионуклиды СБК — специализированные больничные койки СБО — специализированные больничные отделения СВЧ ЭМИ — сверхвысокочастотное электромагнитное излучение СДС — синдром длительного сдавления сЗв — сантизиверт СП — санитарные потери УМО — углубленное медицинское обследование ЧСО — частичная санитарная обработка ЭМИ — электромагнитные излучения ЭМП — электромагнитное поле ЭМЭ — этап медицинской эвакуации 4 ПРЕДИСЛОВИЕ Первое учебное пособие к практическим занятиям по военно-полевой терапии было издано в Республике Беларусь в 1995 году. Оно явилось первой попыткой систематизировать преподавание предмета на кафедрах медицин- ских институтов республики. В тот период отмечалось большое разнообразие в тематике и учебном времени, отводимом на преподавание военно-полевой терапии в разных вузах. За прошедшие годы сотрудниками кафедры военно- полевой терапии издан (2003), а затем переиздан (2008) учебник «Военно- полевая терапия», утвержденный Министерством образования Республики Беларусь для студентов и курсантов высших учебных заведений по медицин- ским специальностям. В типовых учебных планах по специальностям (специализациям) выс- шего медицинского образования 1-79 01 01 Лечебное дело (регистрационный № L 79-005/тип.), 1-79 01 02 Педиатрия (регистрационный № L 79-007/тип.), 1-79 01 03 Медико-профилактическое дело (регистрационный № L 79- 008/тип), утвержденных Министерством образования Республики Беларусь 16.04.2008 г., военно-полевая терапия впервые выделена в самостоятельную учебную дисциплину. Это позволило систематизировать преподавание дис- циплины во всех медицинских университетах Беларуси. Настоящий практикум, являясь дополнением к учебнику, преследует задачу облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим за- нятиям, помочь систематизировать знания и провести самоконтроль усвое- ния материала. Главы практикума соответствуют тематическому плану лекций и прак- тических занятий по дисциплине «Военно-полевая терапия», а также квали- фикационным требованиям, изложенным в Образовательных стандартах по специальностям высшего медицинского образования первой ступени, утвер- жденным и введенным в действие Постановлением Министерства образова- ния Республики Беларусь № 40 от 02.05.2008 г. 1-79 01 01 Лечебное дело (ре- гистрационный № ОС РБ 1-79 01 01-2008), 1-79 01 02 Педиатрия (регистра- ционный № ОС РБ 1-79 01 02-2008) и 1-79 01 03 Медико-профилактическое дело (регистрационный № ОС РБ 1-79 01 03-2008). 5 Тематический план лекций и практических занятий по дисциплине «Военно-полевая терапия» для специальности 1-79 01 01 Лечебное дело, 1-79 01 02 Педиатрия и 1-79 01 03 Медико-профилактическое дело Наименование темы Количество аудиторных часов Лечебное дело, педиатрия Медико- профилактиче- ское дело лекции пр.зан. лекции пр.зан. Предмет и задачи военно-полевой тера- пии 2 2 Боевая терапевтическая патология. Орга- низация, медицинская сортировка и объем терапевтической помощи пораженным и больным в экстремальных ситуациях мир- ного времени и в условиях боевой дея- тельности войск 2 2 Медицинская сортировка и объем меди- цинской помощи больным и пораженным терапевтического профиля на этапах ме- дицинской эвакуации в экстремальных ситуациях мирного времени и условиях боевой деятельности войск 3 3 Основы биологического действия ионизи- рующих излучений. Патогенез и клиника острой лучевой болезни отвнешнего рав- номерного облучения. Принципы лечения 2 2 Острая лучевая болезнь от внешнего рав- номерного облучения. Особенность ОЛБ от нейтронного облучения. Острые луче- вые поражения от сочетанного, неравно- мерного облучения. Комбинированные радиационные поражения 5 5 Этапы развития учения о заболеваниях внутренних органов у раненых. Патогене- тические механизмы развития висцераль- ной патологии при огнестрельных и мин- но-взрывных ранениях 2 Заболевания внутренних органов у ране- ных и контуженых при огнестрельной, минно-взрывной травме и синдроме дли- тельного сдавления 5 5 6 Наименование темы Количество аудиторных часов Лечебное дело, педиатрия Медико- профилактиче- ское дело лекции пр.зан. лекции пр.зан. Висцеральная патология при ожоговой бо- лезни 1 1 Изменения внутренних органов при ожо- говой болезни 5 5 Поражения сверхвысокочастотными элек- тромагнитными излучениями 1 1 Клиника, диагностика, принципы лечения поражений электромагнитными излуче- ниями СВЧ-диапазона 3 2 Углубленное медицинское обследование, диспансерное динамическое наблюдение и реабилитация военнослужащих Воору- женных Сил Республики Беларусь 1 Медицинское освидетельствование боль- ных и пораженных терапевтического про- филя. Его особенности в мирное и воен- ное время 3 Итого часов 10 25 8 20 Итого занятий 5 5 4 4 Примечание:количество часов и занятий может быть изменено в соот- ветствии с изменениями в рабочих учебных программах. 7 ВВЕДЕНИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕ- СКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ Проблема организации терапевтической помощи в Вооружен- ных силах в мирное и, особенно, в военное время достаточно важ- ная и самостоятельная задача. Не случайно уже в работах видных деятелей медслужбы (М.Мудрова, Р.Четыркина, А.Чавруковского и др.) были сформулированы важные положения, касающиеся сохра- нения здоровья воинов и лечения их от различных болезней в усло- виях армии. Вопросам военной терапии отведено значительное ме- сто и в трудах Н.И.Пирогова. В «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И.Пирогов указывал, что «часто замечаются после травматических повреждений и местные страдания внутренних ор- ганов, сопровождающиеся лихорадкой или без нее... Вообще трав- ма поражает целый организм гораздо глубже, чем это обыкновенно себе представляют». Глубокую разработку все эти вопросы получили в трудах С.П.Боткина, одного из основоположников военно-полевой тера- пии. Им были, по существу впервые, сформулированы принципи- альные положения по организации терапевтической помощи в дей- ствующей армии. С.П.Боткин особо подчеркивал значение изуче- ния солдатского быта и специфики его воинского труда для преду- преждения и лечения заболеваний. При этом на первое место он ставил предупреждение развития болезней, уменьшение числа за- болевших. В войнах прошлого воюющие армии теряли личного состава во много раз больше от болезней, чем от воздействия оружия. Имеющиеся статистические данные убедительно подтверждают это положение. Например, в Крымской войне 1854-1856 гг. во фран- цузской армии умерло от ран 9971 человек, а от болезней - 75375 человек; в британской армии — соответственно 1847 и 17580 чело- век. Во время войны с Турцией в 1877-1978 гг. русская армия (Кав- казская) потеряла убитыми и умершими от ран 5531 человек, а умершими от болезней - 35572. Лишь в войнах ХХ века указанное соотношение изменилось, и количество раненых стало превосхо- дить число заболевших. 8 Число заболевших в русской армии за все время первой миро- вой войны, по В.Авpамову, составило 5.069.920 человек, умерло от болезней не менее 170.000 человек (Б.Уpланис). Вместе с тем пер- вая мировая война выявила существенно важное изменение в самом составе санитарных потерь терапевтического профиля. Именно в ходе этой войны были впервые широко применены отравляющие вещества (ОВ), как средство массового поражения личного состава. 22 апреля 1915 года в результате первой немецкой газобал- лонной атаки англо-фpанцузских позиций у pеки Ипp было отрав- лено хлором 15.000 человек, из них около 5.000 (33 %) умерло. В последующем ОВ в ходе войны применялись неоднократно, что приводило к возникновению значительных потерь в живой силе. Только в русской армии было поражено 65158 человек. Всего же в первую мировую войну поражению химическим оружием подверг- лось около 1,3 млн. человек. Так возник новый вид поражения личного состава - массовая боевая терапевтическая травма, качественно отличавшаяся от всего того, с чем прежде приходилось иметь дело терапевтам. Медицинская служба, как русской, так и других армий, участ- вовавших в войне, не была подготовлена в этих вопросах. Лишь в ходе Великой Отечественной войны военно-полевая терапия полу- чила самостоятельное развитие. Исключительно важное значение в организации терапевтиче- ской помощи раненым и больным сыграло введение института ар- мейских и фронтовых терапевтов, которые взяли в свои pуки руко- водство лечебной работой, укомплектованием должностей врачей терапевтов, специальной подготовкой кадров. Введение в штаты военно-медицинской службы терапевтиче- ских полевых подвижных госпиталей, терапевтических специали- зированных эвакогоспиталей (ЭГ), фронтовых туберкулезных и нервно-психиатpических госпиталей, терапевтических отделений в госпиталях для лечения легкоpаненых и соpтиpовочных госпиталях способствовало созданию необходимых условий для pеализации системы этапного лечения больных с эвакуацией по назначению. Об эффективности сложившейся системы терапевтической помощи убедительно свидетельствуют высокие показатели, дос- тигнутые в лечении больных солдат и офицеров. По отношению ко всем санитарным потерям больные составили за всю войну 34,7 %, при колебаниях от 28,1 % до 39,2 % в различные периоды. Как из- 9 вестно, 90,6 % из общего числа больных было возвращено в строй, около 7 % уволено из армии. Значительный вклад внесли терапевты совместно с хирургами и при лечении раненых. Говоря о санитарных потерях терапевтического профиля, не- обходимо отметить следующее: — массовых потерь не было; — патогенез и клиника терапевтических заболеваний, методы их диагностики и лечения в период войны не имели существенных отличий от соответствующей патологии мирного времени и были хорошо изучены на большом клиническом материале предвоенного периода; — поступление больных на этапы медицинской эвакуации на протяжении всей войны было относительно pавномеpным при не- котором его сокращении в период активных боевых действий и увеличении в межбоевые периоды; — в подавляющем большинстве случаев (90-95 %) поступаю- щие больные не нуждались в проведении неотложных мероприя- тий, что в значительной степени облегчало решение наиболее сложной и трудной проблемы сбора и эвакуации с поя боя; — в работе военно-полевых терапевтов значительное место занимало лечение теpапевтических осложнений у раненых, среди которых наиболее частыми являлись пневмонии, нагноительные процессы в легких, заболевания сердечно-сосудистой системы, по- чек и дp. Принципиально изменилась величина и структура санитарных потерь в конце второй Мировой войны, когда США впервые при- менили 2 атомных бомбы с массовым поражением жителей г. Хи- росима и г. Нагасаки. В современной войне коренным образом могут изменяться ус- ловия деятельности медицинской службы. Это обусловлено воз- можностью возникновения массовых санитарных потерь, характе- ризующихся новой, качественно отличительной от прошлых войн структурой, характером и особенностями клинического течения. Принято считать, что в обозримом будущем вооруженные конфликты и локальные войны будут вестись с применением толь- ко обычного оружия, включая его новые виды (высокоточное, ла- зерное, зажигательные смеси, применение боеприпасов объемного взрыва). 10 Большую опасность представляют боеприпасы объемного взрыва второго и третьего поколения с метановым зарядом. При срабатывании этого боеприпаса давление во фронте ударной волны на расстоянии 120—250 м достигает 0,42 кг/см 2 . Действие ударной волны в этом случае приводит к кровоизлияниям в головном мозге, легких, к разрывам паренхиматозных органов, тяжелым тепловым поражениям и глубоким ожогам. При этом оружие массового поражения рассматривается как фактор сдерживания распространения и расширения военного кон- фликта. Вместе с тем допускается, что в условиях неблагоприятно- го развития вооруженной борьбы для одной из сторон, оружие мас- сового поражения может оказаться крайним средством выхода из критически опасной ситуации. Вполне понятно значение этого вы- вода для медицинской службы. В то же время наличие в военных арсеналах ряда стран запа- сов ядерного, химического и других видов оружия массового пора- жения, стремление других стран к обладанию этим оружием не по- зволяют сегодня полностью исключить возможность применения некоторых видов данного оружия в боевых действиях, в том числе в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Наряду с этим необходимо учитывать, что применение совре- менных видов обычного оружия приведет к возрастанию уровня санитарных потерь терапевтического профиля за счет увеличения количества закрытых повреждений головного мозга и внутренних органов, химических и термических поражений при объемных взрывах и пожарах, возрастания числа реактивных состояний. Кроме этого необходимо иметь в виду, что при применении обычного оружия, а также в результате диверсионных акций воз- можно разрушение объектов ядерной энергетики, химических предприятий и транспортных емкостей, содержащих токсичные химические вещества (ТХВ), с возникновением массовых пораже- ний личного состава, загрязнением значительных территорий ра- дионуклидами и стойкими химическими веществами как в зоне боевых действий, так и в тыловых районах. Таким образом, в условиях современной войны сохраняется актуальность боевой терапевтической патологии, ее существенная роль в структуре санитарных потерь, в связи с чем возрастает зна- чение организации терапевтической помощи больным и поражен- ным в действующей армии. С вероятным применением средств 11 массового поражения значение организации терапевтической по- мощи больным и пораженным еще более возрастет и усложнится, что определяется в значительной мере величиной и структурой са- нитарных потерь. Утяжеление боевой патологии характерно для всех локальных войн последних десятилетий. Война в Афганистане, события в Боснии, Хорватии, Сербии, Чечне, Ираке, Южной Осетии, всплеск вооруженных противостоя- ний в разных странах мира вызвали обеспокоенность медицинской общественности. Врачи гражданского здравоохранения все чаще сталкиваются с современной боевой хирургической патологией, в которой веду- щую роль играют не пулевые и не осколочные ранения, а много- факторные поражения, наносимые боеприпасами взрывного дейст- вия. Применение вероятным противником оружия массового по- ражения (ОМП) приведет к возникновению тяжелых массовых по- ражений личного состава войск. Как показывают исследования, ле- чебно-эвакуационные мероприятия при этих видах поражений от- личаются крайней сложностью, трудоемкостью, требуют значи- тельных затрат времени. Специфические особенности боевой терапевтической травмы можно свести к следующим положениям: — возможность одномоментного возникновения множествен- ных очагов массовых потерь как на театрах военных действий, так и в тылу страны; — сложность и многообразие структуры поражений и их кли- нического течения, высокий удельный вес тяжелых заболеваний и отравлений, требующих срочных и неотложных мероприятий непо- средственно в очагах поражения и на всех этапах эвакуации (30 % - ОЛБ, 60-70 % - ФОВ, 70 % - ботулотоксин); — возможность значительного снижения тяжести поражений, а также частичного временного или полного восстановления бое- способности при своевременном применении эффективных средств медицинской защиты (радиопротекторы, средства купирования первичной реакции, антидоты и дp.); — высокая летальность, длительность и тяжесть клинического течения значительной части поражений; 12 — наличие технических возможностей для ранней диагности- ки и прогнозирования; — относительная новизна и недостаточная изученность пато- генеза, клиники и терапии боевой терапевтической травмы, обу- словленная отсутствием предшествующего опыта и трудностями его приобретения в условиях мирного времени. Военная медицина имеет ряд существенных преимуществ пе- ред гражданским здравоохранением в условиях чрезвычайных си- туаций: — опыт работы с большими потоками раненых и больных, — постоянная готовность к выполнению своих обязанностей, — возможность автономной работы в полевых условиях, — наличие необходимой медицинской техники и имущества, — мобильность, — обеспеченность средствами связи. Современная концепция предусматривает оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи по неот- ложным показаниям в очаге или в близи очага чрезвычайных си- туаций с последующей эвакуацией пострадавших в стационарные лечебно-профилактические учреждения. При этом снижение ле- тальности достигается за счет сокращения времени оказания меди- цинской помощи. Первые часы и сутки называют «золотым време- нем». Однако именно в этот период наиболее остро ощущается не- достаток сил и средств, задействованных на ликвидации последст- вий аварий. Наглядным подтверждением этого является факт, что при ликвидации последствий катастрофы в Башкирии (4 июня 1989 года пострадали 1264 человека двух поездов, 408 - погибли) первая врачебно-сестринская бригада (из 43 машин скорой помощи) при- была к месту оказания помощи на санитарном автотранспорте только через 1 час 20 минут, остальные вследствие бездорожья не достигли цели. В свете всего изложенного становится несомненным, что в со- временных условиях роль, значение и ответственность терапевти- ческих мероприятий в системе этапного лечения боевых поражений встают по своей значимости в один ряд с мероприятиями хирурги- ческой помощи. 13 |