Военно-полевая терапия - ПРАКТИКУМ. Министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский университет военномедицинский факультет кафедра военнополевой терапии военнополевая терапия
 Скачать 1.76 Mb.
|
|
Глава 2. Острая лучевая болезнь от внешнего равно- мерного облучения. Особенность острой луче- вой болезни от нейтронного облучения. Ост- рые лучевые поражения от сочетанного, не- равномерного облучения. Комбинированные радиационные поражения Задачи занятия: 1. Закрепить знания студентов по клинике различных вариан- тов острой лучевой болезни (ОЛБ), объему и характеру первой вра- чебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи, военно-врачебной экспертизе (ВВЭ). 2. Отработать владение методами диагностики различных ва- риантов острых поражений ионизирующими излучениями, органи- зации медицинской сортировки и лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации. 3. Получить навык оказания неотложной терапевтической по- мощи на этапах медицинской эвакуации с использованием медика- ментозных средств. 4. Ознакомить студентов с перспективами развития и даль- нейшего совершенствования диагностики и лечения поражений ио- низирующими излучениями. 5. После изучения темы занятия и отработки практических на- выков студенты должны з н а т ь : — объем терапевтической помощи раненым и больным с раз- личными формами радиационных поражений на медицинских пунктах и в лечебных организациях Вооружённых Сил в мирное и военное время; — патогенез, клинику, диагностику, профилактику и лечение, и принципы военно-врачебной экспертизы различных форм пора- жений ионизирующими излучениями; — применение современных средств диагностики и лечения поражений ионизирующими излучениями; — перспективы развития организационных форм терапевтиче- ской помощи больным и пораженным ионизирующими излучения- ми в мирное и военное время; 29 у м е т ь : — проводить медицинскую сортировку и оказание медицин- ской помощи по неотложным показаниям при различных формах поражений ионизирующими излучениями; — проводить общеклиническое обследование пораженных ио- низирующими излучениями (ИИ); — выполнять мероприятия первой врачебной и квалифициро- ванной терапевтической помощи пораженным с различными фор- мами радиационных поражений. Вопросы для самоподготовки: — характеристика ионизирующих излучений; — клинические формы радиационных поражений; — ОЛБ, определение, клинико-лабораторная картина, диагно- стика в зависимости от периода и степени тяжести ОЛБ; — особенности клиники лучевой болезни в зависимости от геометрии облучения, от нейтронного, внутреннего и сочетанного облучений; — особенности клиники и диагностики комбинированных ра- диационных поражений (КРП); — профилактика радиационных поражений; — медицинская сортировка острых радиационных поражений; — общие принципы лечения, неотложная терапия, этапное ле- чение острой лучевой болезни; — особенности лечения ОЛБ от местного облучения, КРП; — ВВЭ при радиационных поражениях; — особенности воздействий на организм малых доз ионизи- рующих излучений. 2.1. Характеристика ионизирующих излучений Ионизирующие излучения – это излучения, вызывающие при взаимодействии с веществом ионизацию и возбуждение его атомов и молекул. Важной особенностью большинства видов ионизирую- щих излучений является их высокая проникающая способность, а отсюда способность взаимодействовать с атомами вещества в глу- бине объекта, а также очень малой объёмной плотностью – фотоны рентгеновского или гамма излучения, ускоренные электроны или тяжелые заряженные частицы обладают огромной дискретной энергией, величина которой значительно превосходит энергию лю- бой химической связи. 30 Рентгеновы лучи (диапазон электромагнитных волн 10 нм - 0,1 нм) и гамма - кванты (диапазон волн 0,1 нм - 0,001 нм) благода- ря малой длине волны и большой энергии обладают глубокой про- никающей способностью, измеряемой для водных растворов и жи- вой ткани десятками сантиметров. Нейтроны вследствие отсутствия заряда и обладания значи- тельной кинетической энергией легко проникают в атомы и взаи- модействуют с ядром лёгких и других элементов путем упругого и неупругого соударений, радиационного захвата и ядерной реакции. Вся энергия нейтронов растрачивается на ядерные взаимодействия с атомами водорода и других легких химических элементов (в т.ч. углерод, кислород, азот, которыми богаты мягкие ткани человека), при этом возникает вторичный поток тяжелых зараженных частиц. Ядра отдачи и вторичные протоны и обусловливают ионизацию вещества нейтронами. Ионизирующие излучения, в отличие от неионизирующих, обладают необычайно высокой биологической эффективностью, приводящей к повреждению молекул и к гибели клетки или орга- низма. Вероятность поглощения энергии излучения той или иной мо- лекулой не зависит от её химического строения. Это механизм прямого действия ИИ (схема 1). В облучённой клетке возбуждён- ными и ионизированными могут в равной степени оказаться белки и углеводы, нуклеиновые кислоты и липиды, молекулы воды и раз- личные низкомолекулярные органические и неорганические соеди- нения. В живых клетках органическими и неорганическими (кроме воды) молекулами поглощается около 25% энергии, а водой - 75%. Непрямое действие радиации на биомолекулы (схема 1) реа- лизуется при участии продуктов радиолиза воды и органических молекул, а также активных кислородсодержащих соединений: ак- тивных форма кислорода (супероксид, гидроксильный радикал и др.), активных форм азота (в т.ч. пероксинитрит) и продукты ПОЛ (пероксилрадикалы, альдегиды и т.д.). Роль кислорода в действии ИИ на биомолекулы проявляется: – сродство кислорода к органическим радикалам на порядок выше, чем скорость взаимодействия радикалов с органическими веществами клетки, способствующие их восстановлению; – радикалы полиненасыщенных жирных кислот взаимодейст- вуют с кислородом с образованием гидроперекисей и нового сво- 31 бодного радикала, что поддерживает цепной характер реакции пе- рекисного окисления липидов (ПОЛ). Схема 1 Прямое и непрямое действие ИИ на биомолекулы Наиболее чувствительными к ИИ клеточными элементами яв- ляются ядерные и мембранные ДНК клеток, а также мембраны ор- ганелл и самих клеток. Закон биологического усиления ИИ — этосовокупность процессов ведущих к гибели клетки: – нарушение структуры нуклеотидов, приводящих к наработ- ке вредных для клетки продуктов. – нарушение структуры ферментов, приводящих к замедле- нию и извращению ферментативных реакций, накоплению ано- мальных метаболитов. – повреждение липидов, приводящих к утрате мембранами своих функций. Конечный итог облучения для клетки определяется: – тяжестью начальных повреждений (зависит от дозы и ли- нейной плотности ионизации); – физиологическим состоянием клетки (активность фермент- ных систем, содержание природных радиопротекторов, фазы кле- точного цикла и др.). Первичные эффекты ИИ биологически усиливаются уже на клеточном уровне и приводят к срывам компенсаторных реакций организма облученного со стохастическими или детерминирован- ными эффектами. Атом или молекула Распад молекул на ионы и радикалы Переход энергии электронного возбуждения в энергию колебательных движений атомов и молекул Диссоциация молекул на радикалы Деполимеризация и другие структурные изменения Возбуждение ( при поглощении <10-15 эВ) hv + ē Ионизация (при поглощении 34 эВ) 32 2.2. Клинические формы радиационных поражений Детерминированные эффекты радиационных воздействий и их характер систематизированы и приведены в табл. 3. Таблица 3 Клинические формы радиационных поражений (по Г.И. Алексееву, 1987) Виды поражения Клиническая форма Характер радиационного воздействия Острые Острая лучевая болезнь Внешнее облучение Сочетанное облучение (внешнее и внутреннее) Острые местные радиа- ционные поражения Контактное облучение при попада- нии на кожу радиоактивных ве- ществ Облучение частей тела проникаю- щими излучениями Хронические Хроническая лучевая болезнь Внешнее облучение Внутреннее облучение Сочетанное облучение Хронические местные радиационные пораже- ния Контактное облучение при попада- нии на кожу РВ Облучение частей тела проникаю- щими излучениями 2.3. Острая лучевая болезнь, определение, клинико- лабораторная картина, диагностика в зависимости от пе- риода и степени тяжести острой лучевой болезни Острая лучевая болезнь — это патологическое состояние, ко- торое возникает при внешнем однократном, повторном или дли- тельном (на протяжении нескольких часов, суток – до 4 дней) облу- чении всего тела или большей его части проникающими излуче- ниями (гамма-, рентгеновские лучи и нейтроны) в дозе обычно пре- вышающей 1 Гр. Это заболевание характеризуется периодичностью течения, а также полисиндромностью клинических проявлений, среди которых ведущие — синдромы поражения гемопоэтической системы, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Острая лучевая болезнь от внешнего и сочетанного облучения может протекать в двух вариантах: в виде костно-мозговой формы (табл. 4) и острейших форм (табл. 5). Характеристика этих форм по периодам клинического течения приведена в табл. 6. 33 Таблица 4 Классификация костно-мозговой формы острой лучевой болезни Доза, Гр (Кл/кг) Степень тяжести Прогноз Летальность 1—2 Гр (0,026–0,052 Кл/кг) I степень легкая Абсолютно благоприятный 0% 2—4 Гр (0,052–,104 Кл/кг) II степени (средняя) Относительно благоприятный Летальность- 5% в сроки на 40 - 60 сутки 4—6 Гр (0,104–0,156 Кл/кг) III степени (тяжелая) Сомнительный Летальность – 50% в сроки на 30 - 40 сутки 6—10 Гр (0,156–0,26 Кл/кг) IV степе- ни (крайне тяжелая) Неблагоприятный Летальность – 95% в сроки на 11 - 20 сутки Таблица 5 Классификация острейших форм острой лучевой болезни Доза, Гр (Кл/кг) Форма Прогноз Летальность 10 - 20 Гр (0,26 - 0,52 Кл/кг) Кишечная Абсолютно неблагоприятный 100% на 8-16 сутки болезни 20 - 50 Гр (0,52 - 1,3 Кл/кг) Сосудисто- токсемическая Абсолютно неблагоприятный 100% на 4 - 7 сутки болезни свыше 50 Гр (> 1,3 Кл/кг) Церебральная Абсолютно неблагоприятный 100% на 1 - 3 сутки болезни Таблица 6 Периоды острой лучевой болезни Период ОЛБ Форма и степень тяжести ОЛБ Костно-мозговая форма Кишеч- ная форма Сосудисто- токсеми- ческая форма Цереб- ральная форма I ст. II ст. III ст. IV ст. Начальный период (период первичной реакции) + + + + + + Скрытый период + + – – – Период разгара + + + + + + Период восстанов- ления + + + – – – – Примечание: + - выражен; - выражен недостаточно четко; – - отсутствует Основные клинические синдромы в различных периодах те- чения ОЛБ представлены в табл. 7. 34 Таблица 7 Синдромология острой лучевой болезни Подходы к диагностике лучевых поражений представлены в табл. 8. Таблица 8 Диагностика лучевых поражений Физическая дозиметрия Биологическая дозиметрия – Индивидуальный дозиметрический контроль – Групповой до- зиметрический контроль – Клиническая картина заболевания – Гематологические показатели (изменение количества, морфологии и соотношения форменных элементов пе- риферической крови и костного мозга) – Цитогенетические показатели (хромосомный анализ) – Биохимические показатели (изменение биохимических субстратов в крови и моче, в частности увеличение про- дуктов деградации ДНК) – Иммунобиологические показатели (изменение иммун- ной реактивности организма и состава микробной фло- ры кожных покровов и слизистых оболочек) – Биофизические показатели (пострадиационные изме- нения биофизических свойств биологических молекул и надмолекулярных комплексов) Диагностический поиск особенностей форм, течения и ослож- нений острой лучевой болезни проводится по алгоритму (схема 2). Каждый этап медицинской эвакуации имеет диагностические осо- бенности, которые представлены в табл. 9. Диагностика степени тяжести ОЛБ на этапе первой врачебной помощи по клинике периода первичной реакции приведена в табл. 10. Периоды ОЛБ Синдромы и показатели Первичная лучевая реакция Астено-невротический, диспептический, гематологические изменения Скрытый При ОЛБ I-III ст. чаще отмечаются от- дельные симптомы заболевания Разгар заболевания Астено-невротический, геморрагический, гематологические нарушения, диспептический, инфекционные осложнения Восстановительный Астено-невротический, гематологические изменения 35 Схема 2 Диагностический поиск при острой лучевой болезни Острая лучевая болезнь По виду излучения и характеру его распределения По клинической форме и степени тяжести По периоду болезни По ведущим синдромам и осложнениям По видам комбинированных поражений С огнестрельной раной С ожогами С поражением ФОВ С другими поражениями Костномо зговая ф ор ма Кишечная форма Сосудист о- токсемич еск ая Церебральная ф ор ма Внешнее гамма -нейтронное равноме рное Внешнее гамма -нейтронное не равноме рное Сочетание ( внеш - нее + вн ут реннее ) Легкая (I) степень Средняя (II) степень Тяжелая (III) степень Крайне тяжелая (IV) степень Геморрагический Гематологический Инфекционные осложнения Желудочно -кишечн ы е Орофарингеальные Кожные 1. Первичная реакция 2. Скрыт ы й период 3. Период разгара 4. Период восст ановления 36 Таблица 9 Диагностика острой лучевой болезни на этапах медицинской эвакуации Этапы Клиника Дозиметрия Лабораторные данные Первая врачебная помощь Симптомоком- плекс первичной лучевой реакции Данные груп- повой и инди- видуальной дозиметрии — Квалифици- рованная медицинская помощь Клиника первич- ной лучевой ре- акции и после- дующих проявле- ний острой луче- вой болезни Данные груп- повой и инди- видуальной дозиметрии Исследование перифери- ческой крови на 2-3-и су- тки после облучения Специализи- рованная медицинская помощь Клиника ОЛБ в разные периоды Данные груп- повой и инди- видуальной дозиметрии Исследование перифери- ческой крови и костного мозга в полном объеме, возможно проведение от- дельных биохимических и иммунологических ис- следований Таблица 10 Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в период первичной реакции Показатель Степень тяжести ОЛБ I II III IV Доза Облучения 1,0—2,0 Гр 2,0—4,0 Гр 4,0—6,0 Гр Более 6,0 Гр Рвота: начало и интенсив- ность Через 2 часа и более, одно- кратная Через 1-2 ча- са, повторная Через 0,5-1 часа, много- кратная Через 5-20 мин, неукро- тимая Понос Как правило, отсутствует Может быть Головная боль и состояние сознания Кратковре- менная голов- ная боль, соз- нание ясное Головная боль, созна- ние ясное Головная боль, созна- ние ясное Сильная го- ловная боль, сознание мо- жет быть на- рушено Двигательная активность Нормальная Закономерных изменений не отмечается Адинамия Состояние кожи и види- мых слизи- стых Нормальное Слабая пре- ходящая ги- перемия Умеренная преходящая гиперемия Выраженная гиперемия Температура тела Нормальная Субфебриль- ная Субфебриль- ная 38,0—39,0 о С Продолжи- тельность первичной ре- акции Нет или не- сколько часов До 1 сут. До 2 сут. Более 2—3 сут. 37 2.3.1. Специфичность изменений системы крови больных острой лучевой болезнью Гематологические изменения при ОЛБ характеризуются раз- личной глубиной нарушений и фазностью развития в зависимости от степени тяжести радиационного поражения. Фазность и последовательность изменений состава отдельных элементов крови и костного мозга объясняются неодинаковой ра- диопоражаемостью, длительностью функционирования и сроками регенерации различных кроветворных клеток. Специфичность изменений в системе костно-мозгового крове- творения состоит в том, что в течение скрытого периода происхо- дит прогрессирующее его угнетение до уровня опустошения, раз- вивается панцитопения. Наиболее резко уменьшается количество лимфоцитов. Их стойкое снижение в первые 3 суток имеет четкую связь и может быть использовано в целях диагностики и прогноза ОЛБ. При ОЛБ изменения крови и костного мозга находятся в пря- мой зависимости между дозой ИИ и степенью депрессии кроветво- рения. Лабораторная диагностика ОЛБ проводится с первых суток заболевания, но наиболее информативна на 7 – 10 сутки от воздей- ствия внешнего кратковременного облучения. Диагностика степени тяжести ОЛБ в скрытом периоде и в пе- риод разгара приведена в табл. 11 и 12 соответственно. Таблица 11 Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в скрытом периоде Показатель Степень тяжести ОЛБ I II III IV Число лимфоцитов в1 л крови на 3–6 сут. (× 10 9 ) 1,0–0,6 0,5–0,3 0,2–0,1 Менее 0,1 Число лейкоцитов в 1 л крови на 8–9 сут. (× 10 9 ) 4,0–3,0 2,9–2,0 1,9–0,5 Менее 0,5 Понос, начиная с 7–9 сут. Нет Нет Нет Выражен Эпиляция Как пра- вило, не выражена Может быть на 12–20 сут. У большин- ства на 10– 20 сут. У боль- шинства на 7–10 сут. Длительность латентного периода 30 сут. 15–25 сут. 8–17 сут. Нет 38 Таблица 12 Диагностика степени тяжести острой лучевой болезни в период разгара Показатель Степень тяжести ОЛБ I II III IV Клинические проявления Астени- ческие явления Инфекционные ос- ложнения, кровото- чивость, эпиляция Общая интоксикация, лихорадка, кишечный синдром, гипотония Изменения периферической крови: Число лейкоцитов в 1 л крови (х 10 9 ) 3,0–1,5 1,5–0,5 0,5–0,1 Ниже 0,5 или не успе- вает развиться Число тромбоцитов в 1 л крови (х 10 9 ) 100–60 50–30 Менее 30 Ниже 20 или не успе- вает развиться Сроки начала агранулоцитоза (лейкоциты менее 1,0 х 10 9 /л) Нет 20–30 сут. 8–20 сут. 6–8 сут. Сроки начала тромбоцитопении (тромбоциты менее 40 х 10 9 /л) Нет или 25–28 сут. 17–24 сут. 10–16 сут. До 10 сут. СОЭ, мм/ч 10–25 25–40 40–80 60–80 2.4. Особенности клиники лучевой болезни в зависимо- сти от геометрии облучения, от нейтронного, внутреннего и сочетанного облучений 2.4.1. Радиационные поражения при неравномерном облу- чении Облучение считается неравномерным, если различия в рас- пределении поглощенных по телу доз превышают 10%. Коэффици- ент неравномерности (К н ) – отношение максимальной и минималь- ной доз, измеренных на поверхности тела. Особенности клиники, диагностики, лечения поражений при неравномерном облучении проявляются при К н > 3 – 4 и дозе мак- симального воздействия более 10 Гр. Классификация радиационных поражений от неравномерного облучения (по Е.В, Гембицкому, 1982) I. Общее неравномерное облучение с максимумом неравно- мерности по горизонтальной оси: — с максимумом облучения области головы; 39 — с максимумом облучения нижней части тела. II. Общее неравномерное облучение с максимумом неравно- мерности по вертикальной оси: — с максимумом облучения передней поверхности тела; — с максимумом облучения задней поверхности тела. III. Субтотальное облучение. IV. Местное облучение. Особенности клинического течения ОЛБ от неравномер- ного облучения: 1. Наблюдается как бы снижение эффективности биологиче- ского действия радиации, что проявляется более легким течением лучевой болезни. Чем больше коэффициент неравномерности, тем слабее проявляется действие радиации. 2. Нет характерной периодизации в течении ОЛБ, нарушается временная зависимость проявления различных симптомов. Сроки их возникновения будут определяться тем, какая область тела и ка- кие органы подверглись воздействию. 3. Угнетение крови и костного мозга выражено менее резко, чем при равномерном облучении в такой же дозе. 4. В клинической картине преобладают симптомы, отражаю- щие нарушение и изменение функции органов, которые в наиболь- шей степени подверглись радиационному воздействию. Особенности проявления радиационных поражений верх- ней половины тела при неравномерном облучении: — Щитовидная железа: лучевой тиреоидит с развитием через 3-4 мес. гипофункции щитовидной железы. — Сердце: лучевой миокардит с развитием кардиосклероза и сердечной недостаточности (через 3-4 мес.). — Легкие: пневмония, интерстициальный лучевой пневмонит, респираторный дистресс синдром взрослых (через 2-3 мес.). Особенности проявления радиационных поражений живо- та при неравномерном облучении: — Первичная реакция: рвота, диарея, первичная эритема ко- жи. Протекает тяжелее. Латентный период практически отсутству- ет. — Период разгара: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Сопровождается нарушением водно-электролитного баланса. 40 — При облучении живота в дозе > 30 Гр повреждаются все слои стенки кишечника. Через 2-3 мес. развивается перфорация, перитонит, каловый свищ. 2.4.2. Особенности нейтронного облучения Действие нейтронов и поглощённая доза зависят от характера облучаемых тканей организма и проявляется больше в тканях с на- личием лёгких элементов (особенно водорода). Наибольшее поглощение энергии наблюдается в мозговой, мышечной, жировой и кроветворной тканях. Большой перепад поглощённой телом дозы с наибольшим по- глощением энергии на стороне, обращённой к источнику, что обу- славливает неравномерность поражения. Особенности клинических проявлений при нейтронном облучении: — ОЛБ развивается при меньших поглощённых дозах ней- тронного облучения, более тяжёлое поражение органов и тканей в частях тела, обращённых к источнику излучения, более раннее воз- никновение и более выраженное проявление первичной реакции. — Значительно сокращается скрытый период. — Развиваются обширные поражения слизистых с возникно- вением ранних геморрагий и последующим развитием язвенно- некротических процессов, осложняющихся тяжёлой инфекцией. — Большая частота и тяжесть инфекционных осложнений, в частности сепсиса в связи с ранним развитием лейкопении и агра- нулоцитоза. — Более медленное выздоровление с выраженными дистро- фическими процессами. 2.4.3. Острая лучевая болезнь от сочетанного и внутренне- го облучения Острая лучевая болезнь от сочетанного облучения возникает при одновременном или последовательном воздействии на орга- низм человека внешнего относительно равномерного или неравно- мерного ионизирующего излучения (гамма-лучи, нейтроны, рент- геновы лучи), инкорпорации продуктов ядерного деления (ПЯД) и их аппликации на кожных покровах, слизистых оболочках. Удельная значимость внешнего облучения, инкорпорации, ап- пликации ПЯД в формировании степени тяжести радиационного 41 поражения определяется их раздельным вкладом в общую дозу (мощность дозы) облучения организма и, что особенно важно, в до- зу (мощность дозы) облучения «критического» органа (табл. 13, 14; схема 3) . Таблица 13 Характеристика некоторых радионуклидов Элементы Виды излучения Период полураспада Период полувыведения Пути выведения Радон-222 - и - 3,82 дня 3,0 суток Легкие Йод-131 - и - 8,1 дня 7,6 суток Почки Стронций-89 и -90 - и - 51 день и 27 лет 51 сутки Кишечник, почки Цезий-137 - и - 30 лет 140 суток Кишечник, почки Торий-232, -230, -228 - и - Несколько лет Вечно Кишечник, почки Плутоний-238 -239 - и - 86 лет и 25000 лет 46,7 лет; 99,6 суток Почки Таблица 14 Основные группы распределения радиоактивных элементов в организме Группы Радиоизотопы Тип распределения I Стронций, уран, радий, ит- трий, цирконий, плутоний и др. Преимущественно накапливаю- щиеся в скелете (скелетный тип) II Лантан, церий, прометий, ак- тиний, торий, америций, че- тырехвалентный плутоний и др. Преимущественно накапливаю- щиеся в печени (ретикулоэндоте- лиальный тип) III Цезий, ниобий, рутений, по- лоний, теллур, олово, сурьма и др. Распределяются равномерно (диффузный тип) 2.5. Особенности клиники и диагностики комбиниро- ванных радиационных поражений Комбинированные радиационные поражения (КРП) возника- ют при одновременном или последовательном воздействии ионизи- рующего излучения, механических, термических и химических факторов (табл. 15). 42 Схема 3 Поступление и циркуляция радионуклидов (РН) в организме РН Заглатывание Вдыхание Аппликация ЖКТ Легкие Рана Внеклеточная жидкость Лимфатические узлы Печень Почки Органы депони- рования (скелет, паренхиматозные органы) Неповрежденная кожная поверх- ность Экскременты Моча Пот Таблица 15 Классификация комбинированных радиационных поражений на основе этиологического фактора Изолированные (однофакторные поражения) Комбинированные радиационные поражения двухфакторные трехфакторные Радиационные Радиационно- механические Радиационно-механо- термические Механические Радиационно- термические — Термические — — Последовательность появлений основных критических со- стояний и синдромов, обусловленных комбинированными радиа- ционными поражениями представлена на схеме 4. Периодизация клинических проявлений комбинированных ра- диационных поражений представлена в табл. 16. Распределение пораженных с КРП на лечебно-эвакуационные группы в зависимости от вида и тяжести компонент травмы пред- ставлено в табл. 17. Лечебно-эвакуационные группы и прогноз для жизни и вос- становления боеспособности пораженных с КРП приведены в табл.18. 43 Схема 4 Последовательность появлений основных критических состояний и синдромов, обусловленных комбинированными радиационными поражениями Факторы поражения Шок (травматический, токси- ческий, термотоксиче- ский, радиационный) Гипоксия Токсемия Органная и системная недостаточность: ССС, ОД, ЦНС, ЖКТ, печень, почки, дисбаланс гемостаза Энцефалопатия кома Психоз Отек мозга Судороги Восстановление Инвалидизация Таблица 16 Периодизация клинических проявлений комбинированных радиационных поражений (по И.А. Ерохину и Г.И. Алексееву, 1990) Период Ведущий компонент Продолжительность Первый Первичные реакции на лучевые и нелучевые травмы От нескольких часов до 2-3 суток Второй Преобладание нелучевого ком- понента От 2 суток до 3-4 недель Третий Преобладание лучевого компо- нента От 2 до 6-8 недель Четвертый Остаточные явления ОЛБ и нелу- чевых травм В зависимости от тяжести компонентов КРП и ослож- нений 44 Таблица 17 Распределение пораженных с КРП на лечебно-эвакуационные группы в зависимости от вида и тяжести компонент травмы (по Е.В. Гембицкому и В.Г. Владимирову, 1985) Лечебно- эвакуационная группа Компоненты КРП Тяжесть механических травм и ожогов Доза радиаци- онного пора- жения (с учетом ко- эффициента отягощения)*, Гр 1-я Легкие травмы; поверхностные ограни- ченные (до 10% площади тела) ожоги I- IIIа степени 1-2 2-я Легкие травмы; поверхностные ограни- ченные (до 10% площади тела) ожоги I- IIIа степени 2-3 Травмы средней тяжести; обширные по- верхностные и глубокие ограниченные (до 10% площади тела) ожоги IIIб-IV сте- пени 1-2 3-я Легкие травмы; поверхностные ограни- ченные ожоги 4-5 Травмы средней тяжести; обширные по- верхностные и глубокие ограниченные ожоги 3-4 Тяжелые травмы; глубокие обширные ожоги 1-2 4-я Легкие травмы; поверхностные ожоги 5 Травмы средней тяжести; обширные по- верхностные и глубокие ограниченные ожоги 4 Тяжелые травмы; глубокие обширные ожоги 2 Крайне тяжелые ожоги и травмы 1 * - при более высокой дозе лучевого воздействия пораженные переводятся в следующую по тяжести группу 2.6. Профилактика радиационных поражений Механизмы действия радиопротекторов: — «конкуренция» за «мишени» с продуктами свободно- радикального окисления; — снижение содержания кислорода в клетке; 45 — снижение поражающего действия на стволовой пул гемо- поэза (обратимое снижение интенсивности деления). Таблица 18 Лечебно-эвакуационные группы и прогноз для жизни и восстановления боеспособности пораженных с КРП (по Е.В. Гембицкому и В.Г. Владимирову, 1985) Лечебно- эвакуа- ционная группа Характери- стика общего состояния Прогноз для жизни Прогноз для восстановления боеспособности Сроки ут- раты бое- способно- сти 1-я Удовлетвори- тельное Благоприятный в 100% 100% 1-2 месяца 2-я Средней тяже- сти, тяжелое Благоприятный в 80% До 50% 3-4 месяца 3-я Тяжелое и крайне тяжелое Благоприятный в 50% Единичные слу- чаи 6 месяцев и более 4-я Крайне тяжелое, терминальное Неблагоприят- ный в 100% Неблагоприят- ный в 100% — Радиопротекторы эффективны при профилактическом приме- нении в диапазоне доз 1-10 Гр (табл.19). Применяются не более 3 раз в сутки из-за узкого терапевтического диапазона и не защища- ют от пролонгированного, фракционированного облучения, низких доз радиации. Таблица 19 Радиопротекторы Класс Препарат Длительность действия Радиозащитная широта Тиоалкиламины Цистамин Этиол Цистеамин 4 – 6 часов 2 - 3 Индолил-алкиламины Триптамин Серотонин Мексамин 30 – 60 минут 20 – 30 Имидазолины Индралин Нафтизин 30 – 60 минут 30 - 90 2.7. Медицинская сортировка острых радиационных поражений Внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку острых радиационных поражений необходимо проводить по алго- ритму (схема 5). 46 Схема 5 Алгоритм поиска решения на сортировку Все пораженные острой лучевой болезнью Внутрипунктовая сортировка Нуждаемость в специальной (санитарной) обработке Да Нет Нуждаются в неотложной помощи Помощь может быть отсрочена Нуждаются в медицинской помощи Эвакуационно-транспортная сортировка По эвакуационному предназначению По срочности и виду транспортировки Возврат в строй ВМЦ СБО МЗ Задержка на данном этапе по тяжести Обычным транспор- том (сидя) во вторую очередь Санитарным транспор- том (лежа или сидя) в первую очередь 47 2.8. Общие принципы лечения, неотложная терапия, этапное лечение острой лучевой болезни 2.8.1. Особенности лечения острой лучевой болезни при массовом поражении Основные усилия направлены на лечение перспективных больных, больным же с крайне тяжелыми формами болезни прово- дится симптоматическое лечение, направленное на облегчение со- стояния. Пораженные с ОЛБ I степени после купирования первич- ной реакции возвращаются в строй; они подлежат госпитализации лишь в периоде разгара, т.е. спустя месяц после облучения. Боль- ных с ОЛБ II-IV степени, а также с крайне тяжелыми формами гос- питализируют с момента установления диагноза (табл. 20, схема 6). Таблица 20 Современные принципы и направления терапии острой лучевой болезни Направление терапии Применяемые средства Купирование первичной реак- ции: —ослабление проявлений желу- дочной и кишечной диспепсии и гиподинамии; Диметпрамид, диксафен, динэстрол, ме- токлопрамид, трописетрон, латран, ами- назин, этаперазин, метацин —снижение выраженности кар- диоваскулярных и неврологиче- ских расстройств; Мезатон, норадреналин, коргликон, стро- фантин, преднизолон, никотин- амид —предупреждение обезвоживания и электролитных нарушений 0,9% и 10% растворы хлорида натрия, 5% раствор глюкозы Ранняя патогенетическая тера- пия: —дезинтоксикация; Гемодез, аминодез, глюконеодез, поли- висолин, полиглюкин, реополиглю- кин, реоглюман, солевые растворы, ме- тоды экстракорпоральной гемокоррекции — гемосорбция, плазмаферез, энтеро- сорбция —стимуляция неспецифической резистентности организма и гра- нулоцитопоэза; Вакцина протейная сухая, продигиозан. диэтилстильбестрол, деринат, рибоксин, янтарная кислота, карбонат лития —угнетение активации протеоли- тических процессов и свободнора- дикального окисления; Контрикал, пантрипин, β-каротин, глута- тион, α-токоферол, ликопин, суперок- сиддисмутаза —иммунокоррекция Тималин, тимоген, Т-активин, тимоптин, дибазол, диуцифон, интрон, реаферон 48 Направление терапии Применяемые средства Лечение в скрытом периоде: —дезинтоксикация; Гемодез, аминодез, глюконеодез, поливи- солин, полиглюкин, реополиглюкин, ре- оглюман, энтеросорбция —коррекция метаболических рас- стройств и стимуляция неспеци- фической резистентности орга- низма; α-токоферол, оксиметацил. ликопин, су- пероксиддисмутаза, витамины группы В, липоевая кислота, амитетравит, тетрафо- левит, гепарин, продигиозан, беталей- кин, деринат —седативная терапия; Сибазон, мепробамат, феназепам и др. —предупреждение выраженной миелодепрессии и ускорение вос- становления гранулоцитопоэза; Лейкомакс, нейпоген, тромбопоэтин, эпотин-альфа, трансплантация костного мозга, трансплантация стволовых клеток периферической крови —санация очагов инфекции Антибактериальные препараты, опера- тивное лечение Лечение в периоде разгара: — профилактика и лечение ин- фекционных проявлений; Изоляция больного, организация асепти- ческого режима, деконтаминация желу- дочно-кишечного тракта (ка-намицин, полимиксин, ристамицин, гентамицин, таривид, дифлюкан, нистатин, амфотери- цин В), лечение инфекционных осложне- ний (имипенем, цефотан, цефизокс, кла- форан, амфотерицин В, ацикловир, анти- стафилококковая плазма, антистафило- кокковый гамма-глобулин, лейкоцитная масса), лечение локальных инфекцион- ных процессов (перекись водорода, фу- рацилин, декамин, алписарил, хелепин, грамицидин) — лечение геморрагического син- дрома и анемии; Трансфузии тромбоцитной массы, жиро- вых эмульсий (интралипид, липовеноз), нативной и свежезамороженной плазмы; эпсилонаминокапроновая кислота, ам- бен, ингитрил, серотонина адипинат, ад- раксон, тромбин, фибриноген, инфузии эритромассы, препараты железа — замещение убыли форменных элементов крови и восполнение пластических материалов; Переливание крови и ее компонентов (эритроцитарная масса, лейкоконцентрат, плазма), предварительно облученных в дозе 18-20 Гр) 49 Направление терапии Применяемые средства — коррекция метаболических рас- стройств и стимуляция неспеци- фической резистентности орга- низма; См. лечение в скрытом периоде — симптоматическая терапия Лечение в периоде восстановле- ния: —нормализация обменных про- цессов, улучшение тканевой реге- нерации; Анаболизанты (неробол, ретаболил) —нормализация метаболических и биоэнергетических процессов в нервной клетке; Ноотропы (пирацетам, луцетам, ороце- там), актопротекторы (бемитил, этомер- зол) —стимуляция иммунологической реактивности; Тималин, тимоген, Т-активин, тимоптин, дибазол, диуцифон, интрон, реаферон —стимуляция кроветворения; Витамин В 12 , фолиевая кислота, препара- ты железа, нуклеиновокислый натрий, карбонат лития, пентоксил —общеукрепляющая и симптома- тическая терапия Препараты янтарной кислоты, заманиха, элеутерококк, поливитамины 2.9. Особенности лечения острой лучевой болезни от местного облучения, комбинированных радиационных по- ражений 2.9.1. Принципы лечения местных радиационных пораже- ний — Ограничение некротического процесса и ослабление воспа- лительной реакции (трипсин, химотрипсин, террилитин и др.). — Улучшение кровообращения и микроциркуляции в поражён- ных тканях (трентал, гепарин и др.). — Профилактика и лечение раневой инфекции. — Борьба с болевым синдромом (местно — новокаин, анесте- зин, системно — омнопон, морфин, нейролептаналгезия). — Дезинтоксикационная терапия (табл. 21). — Стимуляция процессов эпителизации (метилурацил, солко- серил, актовегин, винилин, лиоксазоль, левосин). — Профилактика фиброзирования тканей (левомеколь, левосин и др.). — Хирургическое удаление и пластика раневых дефектов. 50 Схема 6 Лечебный поиск при острой лучевой болезни Лечение Патогенетическая терапия по периодам болезни По видам меди- цинской помощи Первичная реак- ция Скрытый пери- од Период разгара Первая медицинская и доврачебная Дезинтоксикация Поливитамины Антибиотики Первая врачебная Седативные средства Седативные средства Гемостатичес- кие средства Квалифицированная Сердечно-сосудистые средства Антибиотики Борьба с ане- мией Специализированная Противорвотные средства Дезинтокси- кация Сердечно- сосудистые средства Лечение ки- шечного и орального синдромов 51 Таблица 21 Препараты для селективной сорбции и выведения радионуклидов Название препарата Что выводит Способ применения Абсорбар Барий, стронций 25 г в полстакане воды совместно со сла- бительным Альгисорб Стронций По 5 г 5 раза в день при приеме пищи Пентацин Плутоний, амери- ций, иттрий, це- рий, цинк, свинец Ингаляции 5% и 10% р-ров по 20-30 мин; 5 мл 5% р-ра в/в; по 1 табл. (0,25) 2 раза в день через 1-2 дня Полисурьмин Барий, стронций 4 г в полстакане воды 3 раза в день во время приема пищи в течение 7 суток Тримефацин Уран, бериллий, плутоний, цирко- ний, ниобий Ингаляция 0,9 г препарата в 20 мл хло- рида кальция, 15-20 мин; 40,0 мл 5% р-ра в/в Унитиол Полоний 5% раствор унитиола (из расчета 1 мл на 10 кг массы тела) через 6-8 ч в/м Ферроцин Цезий, рубидий По 1 г (табл. 0,5) 3 раза в день в течение 2-4 недель Цинкацин Плутоний, амери- ций Ингаляции 10-20 мл 5% р-ра; 5 мл 5% р- ра в/в 2.9.2. Принципы лечения комбинированных радиацион- ных поражений Лечебные мероприятия, проводимые в различные периоды те- чения комбинированных радиационных поражений, представлены в табл. 22. Таблица 22 Принципы терапии комбинированных радиационных поражений Период Лечебные мероприятия Начальный (период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы) Остановка кровотечения, устранение асфиксии, купирование первичной реакции на облучение, противошоковые мероприятия, нормализация функции жизненно важных органов Период преобладания нелучевых компонентов Мероприятия квалифицированной и специализи- рованной хирургической помощи в полном объеме Период преобладания лучевого компонента Комплексное лечение лучевой болезни. Хирурги- ческие вмешательства только по жизненным показаниям Период восстановления Терапия остаточных явлений лучевого поражения. Оперативное лечение последствий травм и ожогов (устранение контрактур, кожная пластика и др.) 52 2.10. Военно-врачебная экспертиза при радиационных поражениях Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) военнослужащих при радиационных поражениях проводится в целях: определения функционального состояния крови, других органов и систем, опре- деление категории годности к военной службе, а также определе- ния причинной связи радиационной травмы или заболевания, а также объёмов и сроков осуществления медико-социальной помо- щи военнослужащим, перенесшим ОЛБ, и их реабилитация. Вопросы ВВЭ военнослужащих, перенесших ОЛБ, решаются в соответствии с требованиями ст. 85 Расписания болезней, введен- ного в действие Постановлением Министерства обороны и Мини- стерства здравоохранения Республики Беларусь № 61/122 от 21 июля 2008 г. Пояснения к статье 85 Расписания болезней: статья предусматривает последствия отравлений лекарствен- ными средствами, а также воздействия ионизирующего излучения, других внешних причин. Медицинское освидетельствование про- водится после окончания госпитального лечения. При медицинском освидетельствовании военнослужащих, пе- ренесших лучевую болезнь, учитываются не только изменения в составе периферической крови, но и другие клинические проявле- Статья Расписа- ния болез- ней Наименования болезней, степень нарушения функции Категория годности к военной службе I графа II графа III графа 85 Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ преимущественно немедицин- ского назначения; последствия воздействия внешних причин (радиации, низких, высоких температур и света, повышен- ного давления воздуха или во- ды и других внешних причин), аллергические заболевания и реакции: а) со значительным наруше- нием функций НГИ НГИ НГМ б) с умеренным нарушением функций НГМ НГМ ГНС, НГМ – ИНД в) с незначительным наруше- нием функций НГМ НГМ ГО ССО, СС – ИНД 53 ния болезни. При незначительных остаточных явлениях после пе- ренесенной военнослужащими лучевой болезни II степени меди- цинское освидетельствование проводится по пункту «б» настоящей статьи. Лица, перенесшие острую лучевую болезнь без каких-либо последствий, освидетельствуются по пункту «в». Военнослужащие, работающие с радиоактивными веществами (РВ), источниками ионизирующих излучений (ИИИ) и получившие облучение, превышающее годовую предельно допустимую дозу в 5 раз, направляются на стационарное обследование. При отсутствии признаков лучевой болезни военнослужащие, проходящие срочную военную службу, службу в резерве, по пункту «в» признаются не- годными к работе с РВ и ИИИ, а годность к работе с РВ и ИИИ во- еннослужащих, проходящих военную службу по контракту, опре- деляется индивидуально. При медицинском освидетельствовании военнослужащих и установлении им диагноза военно-врачебная комиссия устанавли- вает причинную связь полученного этими лицами заболевания – ОЛБ. Установление причинной связи заболевания или острой луче- вой травмы у военнослужащих проводится в соответствии с тре- бованиями «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь», введен- ной в действие постановлением Министерства обороны Республики Беларусь № 64 от 2.11. 2004 г. Заключение о причинной связи травмы или заболевания, воз- никновение которых может быть обусловлено спецификой несения военной службы (воздействие РВ, ИИИ, др. излучений), в форму- лировке «военная травма» выносится ВВК на основании Инструк- ции о порядке определения причинной связи заболеваний военно- служащих с исполнением обязанностей военной службы, с участи- ем соответствующих главных медицинских специалистов. Заключение о причинной связи заболевания в формулировке: «Заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС (при аварийной ситуации на … (указать атомный объект), при испытании ядерного оружия)» ВВК выносит в отношении военнослужащих, граждан, проходивших военную службу (военные сборы) и привлекавшихся к выполнению работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (ликвидации аварий на других атомных объектах, участников ис- 54 пытаний ядерного оружия). При вынесении заключения о причинной связи заболеваний с данной формулировкой необходимо руководствоваться Перечнем заболеваний, возникновение которых может быть связано с послед- ствиями аварии на ЧАЭС, утверждаемым приказом (постановлени- ем) Министерства здравоохранения. 2.11. Особенности воздействий на организм малых доз ионизирующих излучений Облучение клетки активирует функции авторегуляции гомео- стаза. Значение их заключается в мобилизации компенсаторных механизмов, предназначенных для предотвращения повреждения или активации восстановления повреждённых структур и нарушен- ного динамического равновесия облучённой системы. Системы ре- парации, восстановления и нормализации функций, изменённых после облучения клетки в малых величинах и мощностях дозах, «не включаются» или работают с низкой эффективностью. Дозы облу- чения малой величины и мощности могут увеличивать чувстви- тельность к действию разнообразных факторов окружающей среды, что является основой синергетических эффектов. Нарушения структуры генетического материала при облуче- нии наблюдаются в различных клетках человека. Исследование ци- тогенетических нарушений в лимфоцитах широко используют в ка- честве биодозиметра, начиная с воздействия в дозе 0,05 Гр. Им- муннокомпетентные клетки способны сохранять и накапливать ге- нетические нарушения - это может привести к развитию функцио- нальной неполноценности этих клеток и иммунной системы в це- лом. В клинической практике в качестве ранних детерминирован- ных эффектов хронического облучения зарегистрированы измене- ния морфологического состава периферической крови – лейкопе- ния и/или тромбоцитопения, реже лимфоцитопения. У лиц, дли- тельно контактирующих с источниками ионизирующих излучений, начальные изменения морфологического состава крови регистри- ровались при максимальных годовых дозах 25 - 50 сЗв. При годо- вой дозе 35 - 50 сЗв, появлялась тенденция к снижению количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов. Патологические измене- ния в других органах и системах не выявлены. При снижении мощ- ности облучения морфологические показатели крови восстанавли- 55 вались и находились в пределах физиологической нормы. При мак- симальной годовой дозе облучения более 50 сЗв изменения морфо- логического состава крови углублялись, становились более стой- кими, что являлось показанием к рассмотрению вопроса о возмож- ном формировании профессионального заболевания – хронической лучевой болезни. Клиническая задача с разбором истории болезни больной А. Больная А., 19 лет, лаборант, находилась в комнате в течение 30 мин, передвигаясь в 6 м от мощного источника гамма-излучения, о наличии кото- рого не знала. Первыми симптомами, развившимися у больной в конце нахождения возле источника, были: нарастающая общая слабость, тошнота, позднее - не- укротимая рвота. При поступлении в областной стационар в первые часы проведено промывание желудка, несколько ослабившее тошноту, однако на протяжении первых двух суток рвота повторялась еще несколько раз. Отме- чалась легкая гиперемия кожи лица и конечностей, на вторые сутки появи- лась умеренная желтушность склер. В периферической крови в первые сутки имел место нейтрофильный лейкоцитоз (18,0 10 9 /л) с палочкоядерным сдви- гом в формуле нейтрофилов (24,5%) и лимфопенией (2,5%), тромбоциты— 129,0 10 9 /л. На вторые сутки число лейкоцитов уменьшилось до 7,7 10 9 /л, оставалась лимфопения (2,5%). В пунктате костного мозга, взятом в первые часы,- ядросодержащие клетки - 64,0 10 9 /л. 1-й вопрос: определите предварительный диагноз, план дальнейшего обследования и лечения (напишите ответ для самоконтроля). В конце первой недели (с пятого по седьмой день) у больной наблюда- лись выраженные явления афтозного стоматита и фарингита: язык несколько утолщен, слизистая мягкого и твердого неба интенсивно гиперемирована, пастозна, гиперемия всей слизистой зева, на правой передней дужке — по- верхностные эрозии, покрытые тонким фибринозным налетом. В перифери- ческой крови нарастала лейкопения (от 3,8 10 9 /л на третьи сутки до 1,2 10 9 /л к пятнадцатому дню болезни). Сохранялась выраженная лимфопе- ния (0,36—0,24 10 9 /л). При исследовании стернального пунктата на шестой день костный мозг опустошен (ядросодержащих клеток 10,2 10 9 /л), с пол- ным отсутствием признаков регенерации. Большинство сохранившихся кле- точных элементов имело резко выраженные дегенеративные изменения. С 14-го дня началось диффузное выпадение волос на голове, в подмышечных и надлобковой областях вплоть до полного облысения. С 15-16-го дня - нарас- тала общая слабость, вялость, продолжалось снижение веса (на 2 кг за 20 дней). Температура тела стала повышаться в первые дни на короткое время, а затем и более постоянно (до 38-39°С). На 20-й день - пульс учащен соответ- ственно температуре, стойкая артериальная гипотензия, тоны сердца не- сколько приглушены. На 26-й день общее количество ядросодержащих кле- 56 ток оставалось резко сниженным, однако уже появились признаки регенера- ции, о чем свидетельствовало появление гемоцитобластов, миелобластов, промиелоцитов и миелоцитов в мазках костного мозга. С 31-34-го дня само- чувствие начало постепенно улучшаться. Температура тела нормализовалась, и лишь изредка повышалась до субфебрильных цифр. Сохранялась артери- альная гипотензия (100/55 — 90/60 мм рт. ст.), тахикардия. На фоне улучше- ния наблюдалось на 50-й — 60-й день болезни непродолжительное ухудше- ние состояния. В последнюю неделю пребывания в стационаре самочувствие больной улучшилось, и на 68-й день она была выписана в хорошем состоя- нии для амбулаторного наблюдения. 2-й вопрос: определите окончательный диагноз (напишите ответ для самоконтроля). Тестовый контроль усвоения материала главы 2 Тест № 1 Тяжесть начальных повреждений клетки, вызванных ионизирующими излучениями зависит: а. от дозы ИИ б. от вида ИИ в. от линейной плотности ионизации г. от состояния клетки Тест № 2 Не смотря на способность организма восстанавливать нарушенные функции, всегда остаются необратимые изменения, соответствующие: а. 5% накопленной дозы б. 10% накопленной дозы в. 15% накопленной дозы г. 30% накопленной дозы д. 70-75% накопленной дозы Тест № 3 Гипоплазия и опустошение костного мозга при тяжелой степени кост- но-мозговой формы ОЛБ: а. не происходят б. происходит с первой недели в. происходит со второй недели г. происходит с третьей недели Тест № 4 При легкой степени костно-мозговой формы ОЛБ рвота при первичной лучевой реакции: а. многократная б. однократная, или может не возникать в. повторная г. неукротимая Тест № 5 При тяжелой степени костно-мозговой формы ОЛБ число тромбоцитов на 20-ые сутки составляет: 57 а. менее 50 109/л б. более 80 109/л в. 50-80 109/л г. менее 30 109/л Тест № 6 Скрытый период при тяжелой степени костно-мозговой формы ОЛБ длится: а. 4,5-5 недель б. 1-2 недель в. 15-25 дней г. несколько суток или отсутствует Тест № 7 Пораженные костно-мозговой формой ОЛБ I степени в период первич- ной реакции направляются: а. 432 ГВК МЦ б. медр (омедо) в. обратно в подразделение г. на СБК МЗ Тест № 8 Ранняя патогенетическая терапия ОЛБ включает: а. дезинтоксикация б. антибактериальная терапия в. применение ингибиторов протеолиза г. гемостатическая терапия д. иммунокоррекция Тест № 9 На медицинский пункт доставлен пораженный, находившийся в течение 3 часов в районе ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, головную боль, жажду, сухость и горечь во рту, тошноту, повторную частую рвоту. Больной вял, кожа лица и шеи гиперемирована. По данным индивидуального дозиметра получил 4,5 Гр. Пульс лабилен, 90-96 в минуту, АД - 80/40 мм рт. ст. Определите степень лучевой болезни: а. 1-й ст. б. 2-й ст в. 3-й ст г. 4-й ст. д. 3-й ст., период разгара Тест № 10 Целесообразность применения стимуляторов кроветворения при ОЛБ: а. в период первичной реакции б. профилактически в. в период разгара г. в скрытом периоде |