Военно-полевая терапия - ПРАКТИКУМ. Министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский университет военномедицинский факультет кафедра военнополевой терапии военнополевая терапия
 Скачать 1.76 Mb.
|
|
Глава 3. Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных при огнестрельной, минно- 58 взрывной травме и синдроме длительного сдавления Задачи занятия: 1. Повторить вопросы из смежных дисциплин, необходимые для усвоения темы: – виды ранений; – классификация санитарных потерь; – виды гипоксий; – классификация шока, особенности патогенеза травматиче- ского шока; – принципы обследования больных с соматической патологи- ей; – неотложная помощь при острой сердечно-сосудистой и ды- хательной недостаточности; – фармакокинетика, фармакодинамика основных медицин- ских препаратов, применяемых при острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. 2. Изучить классификации висцеральных изменений, патоге- нез, клинику, диагностику и принципы лечения заболеваний внут- ренних органов у раненых и контуженных. 3. После изучения темы занятия и отработки практических на- выков студенты должны знать: – современные взгляды на классификацию, патогенез травма- тической болезни; – клинику и диагностику основных изменений внутренних органов у раненых и контуженных; – основные принципы лечения травматической болезни; уметь: – правильно формулировать клинический диагноз висцераль- ной патологии у раненых и контуженных; – применять основные современные средства терапии трав- матической болезни. Вопросы для самоподготовки: – классификация и характеристика общих синдромов и орга- нопатологических изменений при травме; – характеристика общих синдромов и органопатологических изменений в легких, сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения при травме; 59 – особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения висцеральной патологии при огнестрельной травме; – изменения внутренних органов при взрывных поражениях; – синдром длительного сдавления (СДС), классификация, па- тогенез, клиника, лечение. 3.1. Классификации общих висцеральных симптомов и органопатологических изменений при травме Существуют различные классификации висцеральной патоло- гии при травме. В 1987 г. И.И.Дерябин, С.А.Селезнев выдвинули концепцию травматической болезни. Травматическая болезнь — совокупность эффектов поврежде- ния и компенсаторных реакций организма, определяющих его жиз- недеятельность от момента травмы до выздоровления или гибели. В развитии и формировании клинических проявлений травма- тической болезни важное значение имеет ряд факторов (схема 22). Схема 22 Патогенез травматической болезни Массив некробио- тически изменен- ных тканей Патологическая боль Смешанная гипоксия Травматическая болезнь Отрицательный стресс Нарушения пери- ферического кро- вообращения (мик- роциркуляции) Раневая инфекция Кровопотеря В течении травматической болезни выделяют 4 периода (табл. 33): 1. острый (шоковый); 2. период неустойчивой адаптации и ранних осложнений; 3. период устойчивой адаптации; 4. период выздоровления. Таблица 33 Характеристика периодов травматической болезни 60 Период (фаза) процесса Продолжи- тельность Основные патофизиологические изменения Клинические проявления Острый (шоко- вый) До конца 1-х суток Нарушение анатомиче- ской целости органов и сис- тем, кровопотеря, переохлаж- дение, перегревание. Клиника травматического шока. Основные причины смерти - шок, острая крово- потеря, тяжелые повреждения жизненно важных органов. Период неустой- чивой адаптации и ранних осложне- ний 2—7-е сутки Нарушения регуляторных механизмов, дезинтегра- ция тканей в области травмы, изменения им- мунологического статуса и в системах антиинфек- ционной защиты, бакте- риальная агрессия, ин- токсикация. Относительная адаптация организма; нарушения гомеостаза, токси- ко-резорбтивная лихорадка, сепсис; моно- или полиорганная недостаточность. Период устойчи- вой адап- тации 3—4 нед Стабилизация процессов в соответствии с адап- тивными возможностями организма, репаративно - регенеративные процессы в области травмы; гипо- динамия. Сохраняются отмеченные выше проявления, формиру- ются особенности репаратив- но - регенеративных процес- сов и заживления ран. При ус- пешной профилактике инфек- ционных осложнений веду- щими становятся трофические расстройства. Период выздоров- ления 1 год и более Восстановление анато- мической целости и функциональной способ- ности поврежденных тканей, адаптация орга- низма к последствиям травмы Различная степень компенса- ции нарушений структуры и функции органов и систем, обусловленных травмой дис- трофия, астенизация, сниже- ние резистентности к небла- гоприятным факторам окру- жающей среды. В 1972 г. Клячкин Л.М., Кириллов М.М. предложили приме- няемую до настоящего времени классификацию патологических изменений внутренних органов у раненых. Классификация основана на разделении патологических про- цессов у раненых: 1. по принципу патологической связи с травмой; 2. по вовлечению отдельных органов или систем и возникно- вению общих синдромов болезни (схема 23). Схема 23 Классификация патологических изменений внутренних органов у раненых 61 (по Л.М.Клячкину и М.М.Кириллову, 1972 г.) Изменения внутренних ор- ганов при травме (травматическая болезнь) Заболевания, не имеющие патогенетической связи с травмой Изменения, патогенетически связанные с травмой Предшествующие Интеркуррентные Общие синдромы Фоновые болезни Экологически обусловленные виды патологии Органопатологические из- менения Первичные Вторичные Среди расстройств, патогенетически связанных с травмой, выделяют патологические изменения, происходящие в отдельных органах или системах. При этом первичные изменения возникают как следствие непосредственного повреждения того или иного ор- гана (табл. 34). Таблица 34 Первичные органопатологические изменения при травме (по Е.В. Гембицкому, Л.М. Клячкину и М.М. Кириллову, 1994, с изм.) Органы и системы Патологические изменения Легкие Пульмонит, ушиб легкого, ателектаз легкого, гемопневмо- торакс, гемоплеврит, острая эмфизема легких (баротрав- ма), бронхит, бронхиолит, пневмония, острая дыхательная недостаточность Сердце Ушиб сердца, разрыв с гемоперикардом и тампонадой, пе- рикардит, травматические пороки, острая сердечная и ле- гочно-сердечная недостаточность Почки Ушиб, кровоизлияния Желудочно- кишечный тракт Кровоизлияния, разрывы паренхиматозных и полых орга- нов Кровь Постгеморрагическая анемия К группе вторичных органопатологических изменений при травме относят заболевания, патогенетически не связанные с трав- мой (табл. 35). Таблица 35 62 Вторичные органопатологические изменения при травме (по Е.В. Гембицкому, Л.М. Клячкину и М.М. Кириллову, 1994, с изм.) Органы и системы Патологические изменения Легкие Респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмбо- лия сосудов легких, тромбоэмболия легочной артерии, ателек- таз легкого, бронхит, вторичные пневмонии, абсцесс и гангре- на легких, плеврит, эмпиема плевры, дыхательная и легочно- сердечная недостаточность Сердечно- сосудистая система Эндокардит, миокардит, перикардит, миокардиодистрофия, инфаркт миокарда, вегетососудистая дистония, транзиторная гипертензия, недостаточность кровообращения, геморрагиче- ский васкулит Почки Шоковая почка, инфекционно-токсическая нефропатия, ин- фаркт почки, пиелит и пиелонефрит, острый диффузный гло- мерулонефрит, апостематозный нефрит, мочекаменная бо- лезнь, острая почечная недостаточность Органы пи- щеварения Токсический гепатит, холецистит, эрозивный гастрит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, парез кишечника, «острый живот» Кровь Анемия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания К группе заболеваний, патогенетически не связанных с трав- мой, также относят предшествующие и интеркуррентные заболева- ния (табл. 36). Таблица 36 Заболевания патогенетически не связанные с травмой Предшествующие заболевания • Фоновые болезни (хронические болезни, с обострением или без обострения на фоне ранения) • Экологически обусловленные виды патологии ( дефи- цит массы тела, алиментарная дистрофия, дегидратация, обессоливание, переохлаждение, перегревание и т.д.) Интеркуррентные заболевания Острые инфекционные болезни, отягощающие течение травматической болезни, аллергические реакции, лекар- ственная болезнь. Алгоритм диагностического поиска висцеральных осложне- ний учитывает периоды травматической болезни и развитие пато- логических изменений внутренних органов у раненых (схема 24). Схема 24 Алгоритм клинического обследования раненых – Исходное психосоматическое состояние – Экологическая обстановка – Механизм и тяжесть травмы Выявление органно-патологических изменений физикальным методом Сроки и объем оказания Опрос Физикальное обследование 63 Кроме установления терапевтического диагноза у раненых те- рапевт выполняет ряд других задач (схема 25). Схема 25 Задачи терапевта на этапах медицинской эвакуации Контроль за проведением лечебного питания Раннее выявление висцеральной патологии Участие в проведении реабилитационного лечения и ВВЭ Участие в лечении выявленных осложнений Определение противо- показаний к оперативному лечению Оценка транспорта- бельности и подго- товка к эвакуации Участие в противошо- ковой терапии, профи- лактике осложнений Участие в проведе- нии лабораторно- инструментальных исследований 64 3.2. Характеристика общих синдромов и органопатоло- гических изменений в легких, сердечно-сосудистой систе- мы, почек, органов пищеварения при травме Изменения, патогенетически связанные с травмой, возникают как в отдельных органах, так и в организме в целом. Общие син- дромы включают в себя как инициальные комплексные реакции (различные формы шока), так и возникающие в более поздние сро- ки (гнойно-резорбтивная лихорадка, токсемия, раневая инфекция, сепсис, истощение) (табл. 37). 3.3. Особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения висцеральной патологии при огнестрельной трав- ме Общие синдромы и органопатологические изменения при ог- нестрельной травме наиболее изучены на основании опыта Вели- кой Отечественной войны. Вместе с тем, анализ результатов меди- цинского обеспечения локальных военных конфликтов последних десятилетий не только подтвердил правомочность сделанных ранее обобщений, но и углубил представление о существе проблемы. Одна из наиболее актуальных проблем висцеральной патоло- гии при огнестрельной травме — проблема патологии легких, в ее патогенезе имеют значение следующие факторы (схема 26). Схема 11 Факторы, определяющие развитие патологии легких Н.С. Молчанов в 1943 г. выделил 5 форм заболеваний легких при травме: 1) пульмонит; 2) плеврит; ФАКТО РЫ Снижение иммунобиологической резистентности организма Нарушение центральных механизмов регуляции ды- хания и кровообращения Нарушение механики дыхания Гипоксия Нарушение микроциркуляции в легких Ателектазы, кровоизлияния в легочную ткань Нарушение дренажной функции бронхов, аспирация 65 Таблица 37 Общие синдромы и органопатологические изменения при огнестрельной ране (по Ф.И. Комарову, и Л.М. Клячкину, 1983 с изм.) Синдромы Основные звенья патогенеза Общеклинические проявления Органопатологические изменения первичные вторичные Шок Угнетение жизненно важных функций как непосредственная реак- ция на травму. Основ- ные механизмы: реф- лекторный, кровопоте- ря, затем гиповолемия, гиповентиляция, ацидоз, гипоксия, реакция стресса Возбуждение (эректильная фаза), затем торможение центральной нервной сис- темы (торпидная фаза). Сознание сохранено, гипо- термия. Падение АД при легком шоке – до 90 мм рт.ст., средней тяжести – до 80 мм рт.ст., при тяже- лом – ниже 80 мм рт.ст. (по Беркутову) Травматическая пневмония, кровоиз- лияния в ткань лег- ких, пневмогемото- ракс. Огнестрельные ранения других орга- нов. Острая постге- моррагическая ане- мия Острая сосудистая не- достаточность, ОПН, отек легких («влажное легкое»), гиперкорти- цизм, гипергликемия Гнойно- резорбтивная лихорадка Интоксикация инфици- рованными продуктами тканевого распада, по- ступающими из раны при ее нагноении Лихорадка, астенизация, снижение аппетита, тя- жесть интоксикации про- порциональна выраженно- сти гнойного процесса в ране. Санация очага купи- рует гнойно-резорбтивную лихорадку. Возможна транзиторная бактериемия Дальнейшее развитие травматической пневмонии с нагное- нием и развитием эмпиемы плевры. Гнойно- воспалительные из- менения в других ор- ганах Вторичные пневмонии (аспирационные, ате- лектатические, гипоста- тические). Миокардио- дистрофия, вторичная гипотония, гастрит, токсические гепатопа- тия, нефропатия, вто- ричная анемия и др. Раневой сепсис Генерализованная ин- фекция, обусловленная распространением гное- Нарастание тяжести со- стояния, гектическая лихо- радка с ознобом и потом, — То же, что при гнойно- резорбтивной лихорад- ке, но в более выражен- 66 Синдромы Основные звенья патогенеза Общеклинические проявления Органопатологические изменения первичные вторичные родной микрофлоры в сенсибилизированном организме помрачение сознания, бред. Бактериемия. Сана- ция очага уже не купирует процесс. Две разновидно- сти сепсиса: септицемия – общее проявление генера- лизации инфекции, септи- копиемия – возникновение гнойных метастазов. Про- гноз тяжелый. ной форме. Септико- токсические пневмонии, апостематозные нефри- ты, септический эндо- кардит, перикардиты. Лейкоцитоз, миелоток- сическая анемия Раневое истощение Тяжелая дистрофия вследствие выражен- ного белкового дефици- та (распад белков, поте- ря через рану, недоста- точное поступление) на фоне продолжающейся гнойно-резорбтивной лихорадки при недоста- точной активности или эффективности хирур- гического лечения, сни- жение функции коры надпочечников и общей сопротивляемости Глубокая кахексия, воз- можны отеки, лихорадка, отсутствие аппетита, угне- тение ЦНС. При невоз- можности купировать гнойно-резорбтивную ли- хорадку летальный исход практически неизбежен — То же, что при гнойно- резорбтивной лихо- радке, но с вялым, тор- пидным течением. Ат- рофические и склероти- ческие изменения внут- ренних органов. Глубо- кая анемия, гипопро- теинемия. Возможны сывороточные гепати- ты. Нефротический син- дром на основе нефрита 67 3) пневмония; 4) кровоизлияния в легкие; 5) нагноительные заболевания легких. Наиболее частыми из них являются первичные изменения при проникающих ранениях груди, в настоящее время к ним отно- сят:пульмонит (схема 26), травматический ателектаз (схема 27), кровоизлияния в легкие, гемо- и пневмоторакс, первичная (травма- тическая) пневмония (схема 28), травматический плеврит. Схема 26 Патогенез, клиника пульмонита Схема 27 Патогенез, клиника травматического ателектаза Огнестрельное ранение легкого, воспаление по ходу раневого канала ПУЛЬМОНИТ Кровохарканье Боль в груди Одышка Притупление перкуторного звука Ослабление дыхания Умеренный лейкоцитоз Умеренное повышение СОЭ R-графия: • неоднородная очаговая ин- фильтрация • признаки ате- лектаза Обтурация, разрыв бронха Травматический ателектаз Одышка Цианоз Отставание поврежденной по- ловины грудной клетки при ды- хании Ослабление голосового дрожа- ния и дыхания R-графия: • Смещение средостения в повреж- денную сторону • Высокое стояние купола диа- фрагмы • Затемнение и уменьшение в объ- еме спавшегося легкого • Увеличение прозрачности, рас- ширение интактных легочных полей 68 Схема 28 Патогенез, клиника первичной пневмонии Клинические проявления гемоторакса зависят от степени кровопотери, смещения средостения и сдавливания легкого ско- пившейся кровью, степени разрушения легочной ткани и уменьше- ния легочной вентиляции. Рентгенологически определяется гомо- генное затемнение, коллапс легкого, смещение средостения в здо- ровую строну. Травматический плеврит—этап трансформации гемоторак- са. Обычно возникает в первые трое суток после травмы. Выпот находится на стороне травмы, но может иметь двустороннее или противоположное расположение. Типичны жалобы на одышку и боли в груди при дыхании. Вторичная посттравматическая легочная патология — это главным образом пневмонии. По опыту Великой Отечественной войны при ранении черепа они наблюдались в 17,5% , при ранениях груди — в 18%, при ране- ниях живота — в 35,8% . Н.С. Молчановым была предложена их классификация, отра- жающая особенности патогенеза у раненых: I. Травматические: а) первичные; б) вторичные (симпатические). II. Вторичные: а) аспирационная; Пульмонит + травматический ателектаз Первичная пневмония в поврежденном легком Острое начало Боль в грудной клетке Кашель с мокротой Одышка Кровохарканье Укорочение перкуторного звука Ослабление дыхания Сухие и влажные хрипы R-графия: • мелкоочаговые инфильтраты Содружественные нервно- рефлекторные расстройства Пневмония (симпа- тическая) в интактном легком (14-15%) 3-6 суток 69 б) гипостатическая; в) ателектатическая; г) токсико-септическая. III. Интеркуррентные: а) крупозная; б) гриппозная. Первичная травматическая пневмония непосредственно связа- на с травмой и является следствием трансформации пульмонита. Группа вторичных пневмоний многообразна (табл. 38). Таблица 38 |