Эталон ответа по клиническому случаю
«Железодефицитная анемия».
№
|
Критерии оценки шагов
|
Эталон ответа
|
|
Выяснил жалобы больного.
Сбор анамнеза заболевания.
|
Жалобы: на снижение аппетита, головокружение, слабость, частые сердцебиения.
Собрал анамнез morbi - вышеперечисленные жалобы наблюдаются в течение последнего месяца, к врачу не обращалась, мама медсестра, лечила дома витаминами et vitae (девочка часто болеет простудными заболеваниями, 6 месяцев назад амбулаторно был диагностирован гастродуоденит, но планового лечения не получала, материально-бытовые условия не удовлетворительные: в семье 3 детей, отца нет).
|
|
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции
|
Правильно оценил состояние больного: тяжелое; наличие симптомов анемии (бледность кожных покровов, слизистых и ногтевых лож, прозрачные ушные раковины); отметил объективные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аускультативно - систолический шум на верхушке сердца и крупных сосудах.
|
|
Выявил ведущие симптомы, синдромы железодефицитной анемии
|
Выраженная бледность кожи и видимых слизистых, прозрачные ушные раковины, бледные ногтевые ложа, тахикардии, систолического шума на верхушке сердца и крупных сосудах.
Синдромы: анемический.
|
|
Обоснование предварительного диагноза
|
Учитывая жалобы – на слабость, головокружение, снижение аппетита, частые сердцебиения; данные анамнеза: частые ОРВИ, отсутствие полноценного питания, имевшаяся патология ЖКТ; на основании объективного обследования: бледность кожных покровов, слизистых и ногтевых лож, тахикардии, систолического шума на верхушке сердца и крупных сосудах, наличия симптомов анемического синдрома; у ребенка имеет место предварительный диагноз: «Железодефицитная анемия смешанного генеза III степени».
|
|
Назначение плана обследования
|
ОАК, ОАМ
Биохимический анализ крови
|
|
Интерпретация ОАК, ОАМ, БАК
|
В ОАК снижение уровня эритроцитов и гемоглобина- – гипохромная анемия тяжелой степени.
Анализ мочи - без патологии.
БАК – снижения уровня сывороточного железа и ферритина.
|
|
Интерпретация ФГДС
|
Картина поверхностного (эритематозного) гастрита с минимальными воспалительными изменениями
(что соответствует фазе неполной клинической ремиссии)
|
|
Обоснование клинического диагноза
|
Диагноз ставится на основании объективного обследования: наличия симптомов анемического синдрома; лабораторных данных: нормохромной анемии тяжелой степени, гипохромии, анизоцитоза, лабораторных данных: гипохромной анемии тяжелой степени, гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза, снижения уровня сывороточного железа и ферритина;
Наличия патологии ЖКТ – хронического гастродуоденита у ребенка имеет место диагноз: «Железодефицитная анемия смешанного генеза, III степени. Сопутствующий диагноз: Хронический поверхностный гастродуоденит, неполная клиническая ремиссия ».
|
|
Рекомендации по диете
|
В рацион ввести отварное мясо (гемовое железо, абсорбция до 22%), овощи и фрукты (для усиления всасывания - содержат аскорбиновую, лимонную кислоту, фруктозу)
|
|
Обоснование тактики лечения
|
Лечение: заместительная терапия препаратами железа из расчета 100 мг/сутки до 4-6 мес.
Препараты железа: II валентные - актиферрин, сорбифер, тардиферон; III валентные – феррум лек, феркайл, мальтофер.
|
Клиническая задача
Клинический случай: «Нефротический синдром»
Мальчик 11 лет
Жалобы: на отеки, уменьшение мочи, снижение аппетита, слабость.
Анамнез: Заболел через 10 дней после перенесенного гриппа. Вчера появились отеки на ногах, лице, уменьшился диурез. Ранее изменений в анализе мочи не было.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, t-36,70С, вес 24 кг, рост 110 см. кожа чистая, бледная. Отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки и поясничной области. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. АД – 90/50мм рт.ст. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены, ЧСС –82 ударов в мин. Живот увеличен в объеме, доступен пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. За сутки выделил 300мл мочи.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – 50 мл
Цвет мочи – соломенно-желтый
Прозрачность – мутная, пенистая
Относительная плотность – 1028
Реакция – кислая
Белок –60/00
Лейкоциты – 1-2 в п/з
Эритроциты – 1-2 в п/з.
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в п/з.
Лабораторные данные:
Общий анализ крови
Гемоглобин – 130 г/л
Эритроциты - 4,0х1012 /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты – 220х109/л
Лейкоциты – 9,2х109/л
Палочкоядерные нейтрофилы – 2%
Сегментоядерные нейтрофилы – 42%
Эозинофилы – 7
Базофилы - 0
Моноциты – 6
Лимфоциты – 43%
СОЭ – 65 мм/час
|
Биохимический анализ крови
Мочевина – 5 ммоль/л
Креатинин – 40 мкмоль/л
Общий белок – 48 г/л
Альбумины 22г/л
Холестерин – 10,9 ммоль/л,
К – 3,9 ммоль/л
Na-137 ммоль/л
|
|
Суточная экскреция белка в моче:
4,8 г/с
|
СКФ: расчетным способом по формуле Шварца:
40хрост_
Креатинин крови в мкмоль/л
Инструментальные данные:
УЗИ – Почки нормальных размеров, умеренное повышение эхогенности коркового слоя.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Нефротический синдром»
№
|
|
1.
|
Интерпретация ОАМ, суточной протеинурии
|
Протеинурия – значительная, нефротического уровня
|
2.
|
Обоснование и формулировка предварительного диагноза
|
Учитывая отеки, массивную протеинурию – 60/00, отсутствие артериальной гипертензии, гематурии, лейкоцитурии диагностируется нефротический синдром.
|
3.
|
Назначение лабораторного обследования
|
ОАК; ОАМ; Суточная экскреция белка в моче. БХАК: мочевина, креатинин, общий белок, альбумины, холестерин, калий, натрий. Расчет СКФ и оценка функции почек, УЗИ почек.
|
4.
|
Интепретация анализов крови
|
ОАК: высокое СОЭ. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. Калий, натрий – в норме.
|
5
|
Интерпретация суточной протеинурии
|
Протеинурия нефротического уровня 4,8г/сут, т.е. более 3,5 г/сут
|
6
|
Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек.
|
СКФ 40х110 = 110 мл/мин.
40
Фильтрационная функция почек нормальная.
|
7.
|
Интерпретация УЗИ почек
|
Воспалительные изменения в корковом слое обеих почек
|
8.
|
Обоснование и формулировка заключительного диагноза
|
Дебют почечного заболевания после гриппа. Наличие отеков, массивной протеинурии 4,8 г/сут (более 3,5 г/сут), гипопротеинемии, гипоальбуминемии 20 г/л (менее 25г/л), гиперхолестеринемии, высокое СОЭ – 45 мм/час, отсутствие гипертензии и гематурии, нормальное СКФ позволяют диагностировать Нефротический синдром, дебют, функция почек сохранна.
|
9.
|
Определение тактики лечения
|
Диета стол №7
Питьевой режим: Объем диуреза + 200мл
Преднизолон 2 мг/кг по схеме
Фуросемид
|
10.
|
Наиболее вероятный ответ на преднизолон, морфологический диагноз
|
Стероидчувствительный НС. Болезнь минимальных изменений
|
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика внебольничной нижнедолевой пневмонии. ДН 2-й степени»
Девочка, 6 лет.
Жалобы: на чувство нехватки воздуха, одышку, навязчивый сухой кашель, повышение температуры тела до 39,2°С, боли в животе, общую слабость, недомогание.
В анамнезе: Девочка из группы часто болеющих детей. В течение данного года трижды перенес лобарную пневмонию. После выписки из стационара рекомендации врачей выполнялись не в полном объеме. Началось с повышения температуры тела до 38,0°С, с нарастанием до 39,2°С. Кашель сухой. Родители курят. Материально-бытовые условия не удовлетворительные.
Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.
Объективно: возраст 6 лет, рост 115 см, масса тела 21 кг. ЧДД – 38 в мин. ЧСС – 128 ударов в минуту.
Больная вялая, слабая, одышка смешанного характера. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, межреберных мышц, эпигастральной области. В лёгких перкуторно отмечается притупление в нижних отделах справа. При аускультации на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, на верхушке функционального характера систолический шум. Печень не пальпируется, живот доступен пальпации во всех отделах.
Общий анализ крови
Гемоглобин – 90 г/л
Эритроциты - 3,1 х 1012 /л
Цветовой показатель 0,78
Тромбоциты - 2809/л
Лейкоциты – 22,0 х 109/л
палочкоядерные нейтрофилы – 10 х 109/л
сегментоядерные нейтрофилы – 70 х 109/л
Эозинофилы – 3 х 109/л
Базофилы - 2 х 109/л
Моноциты – 5 х 109/л
Лимфоциты – 10 х 109/л
СОЭ – 25 мм/час
Анизоцитоз ++, пойкилоциитоз +, гирохромия +
Анализ мокроты
Цвет – желто – зеленый
Примеси – нет
Консистенция – густая
Эпителий – 8 – 10 в/ зр
Лейкоциты – 25 – 30 в/зр местами скопления
Спирали Куршмана – отр
Электрокардиограмма -
Заключение: Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки п. Гиса, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.
Рентген органов грудной клетки
Заключение: Корни легких расширены, справа в нижней доле инфильтративная тень, корни неструктурны, легочный рисунок усилен.
Эталон ответа по клинической задаче
«Внебольничная нижнедолевая пневмония. ДН 2-й степени»
|
Критерии оценки шагов
|
Эталон ответа
|
1
|
Выяснил жалобы, собрал анамнез заболевания
|
Жалобы: на чувство нехватки воздуха, одышку, навязчивый сухой кашель, повышение температуры тела до 39,2°С, боли в животе, общую слабость, недомогание.
Собрал анамнез morbi: девочка из группы часто болеющих детей. В течение данного года трижды перенесла лобарную пневмонию. После выписки из стационара рекомендации врачей выполнялись не в полном объеме. Началось с повышения температуры тела до 38,0°С, с нарастанием до 39,2°С. Кашель сухой. Родители курят. Материально-бытовые условия не удовлетворительные.
Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.
|
2
|
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи
|
Больной вялый, слабый, одышка смешанного характера. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, межреберных мышц, эпигастральной области.
В лёгких перкуторно отмечается притупление в нижних отделах справа.
При аускультации на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы Тоны сердца приглушены, тахикардия, на верхушке функционального характера систолический шум
|
3
|
Выявил ведущие симптомы, синдромы
|
У пациента имеют место симптомы дыхательной недостаточности, интоксикации, правильно оценил тяжесть состояния
|
4
|
Обоснование предварительного диагноза
|
Пневмония внебольничная, нижнедолевая острое течение
|
5
|
Назначение плана обследования
|
ОАК, ОАМ
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
|
6
|
Интерпретация ОАК, анализа посева мокроты
|
ОАК: изменения воспалительного характера: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ.
Признаки железодефицитной анемии 1 степени;
Результаты посева мокроты: эпителий – 8 – 10 в/ зр
Лейкоциты – 25 – 30 в/зр местами скопления, что свидетельствует о воспалительном процессе бактериальной этиологии
|
7
|
Интерпретация R-граммы ОГК
|
Корни легких расширены, справа в нижней доле инфильтративная тень, корни неструктурны, легочный рисунок усилен
|
8
|
Интерпретация ЭКГ
|
Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки п. Гиса, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков
|
9
|
Обоснование окончательного диагноза
|
Пневмония правосторонняя, нижнедолевая, внебольничная, острое течение, ДН 11 степени
|
10
|
Обоснование тактики лечения
|
Обильное теплое питье и питание
Купирование лихорадки (> 38,5°С) – парацетамол 10 – 15 мг/кг до 4 раз в день;
Антибактериальная терапия – Цефотаксим 100 мг/кг в/в каждые 6 часов;
Цефуроксим 100 мг/кг в/в каждые 8 часов;
Сульперазон 40 – 80 мг/кг/сут в 2 – 4 введения
Амикацин 15 мг/кг/сут в 1 – 2 введения
|
|
Итого
|
|
Сценарий медицинской симуляции
Девочка 1,5 лет
Жалобы: на отсутствие мочи со вчерашнего дня, повышение температуры до 38,50С.
Анамнез: 3 дня назад после простуды появились насморк, заложенность носа и повышение t до 37,50С. На 2 день была 2-х кратно рвота и до 10 раз жидкий стул – водянистый в большом количестве, без слизи и крови. По скорой госпитализирован в детское инфекционное отделение. Диагностированы ОКИ ротавирусной этиологии, гастроэнтерит, эксикоз 1 ст. Со вчерашнего дня перестала мочиться.
Объективно: Общее состояние тяжелое за счет интоксикации и эксикоза. Вес 10 кг, рост 70 см, t-37,20C. Кожа чистая, бледная, сухая. Слизистые сухие, выраженная жажда. Кожная складка расправляется медленно. Тургор мягких тканей снижен. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены. АД - 80/50 мм рт.ст. живот мягкий, урчание по ходу кишечника. Мочи нет в течении 11 часов. Стул за сутки 8 раз, водянистый, без слизи.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – мало мочи
Цвет мочи – соломенно желтый
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность – мало мочи
Реакция – кислая
Белок – 0,0330/00 г/л
Лейкоциты – 5-7 в п/з
Эритроциты – 2-3 в п/зр
Лабораторные данные:
Общий анализ крови
Гемоглобин – 128 г/л
Эритроциты - 5,5х1012 /л
Цветовой показатель 0,95
Тромбоциты – 280х109/л
Лейкоциты – 12,5х109/л
Палочкоядерные нейтрофилы – 1%
Сегментоядерные нейтрофилы – 28%
Эозинофилы – 3
Базофилы - 0
Моноциты – 6
Лимфоциты – 62%
СОЭ – 15 мм/час
|
Биохимический анализ крови
Мочевина – 15 ммоль/л
Креатинин – 70 мкмоль/л
Белок – 70 г/л
Альбумины 38г/л
Общий холестерин – 4,1 ммоль/л,
К – 5,8 ммоль/л
Натрий – 145 ммоль/л
|
СКФ: расчетным способом по формуле Шварца:
40 х рост
креатинин крови в мкмоль/л
Инструментальные данные:
УЗИ – правая почка 5,2х3,1 см, однородная. Левая почка 5,3х3,2 см. Заключение: Патологических изменений нет.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Острое почечное повреждение»
№
|
|
1.
|
Назначение плана обследования
|
ОАК; ОАМ; БХАК: мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, холестерин, калий, натрий; Расчет СКФ и оценка функции почек. УЗИ почек;
|
2.
|
Интерпретация ОАМ
|
Без патологии
|
3.
|
Интерпретация анализов крови
|
Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ Повышение мочевины, креатинина и незначительная гиперкалиемия
|
4.
|
Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек.
|
СКФ 40х70 = 40 мл/мин. (норма 90-130 мл/мин)
70
Фильтрационная функция почек снижена
|
5
|
% снижение СКФ и определение стадии ОПП (по RIFLE).
|
СКФ снижено на >50%, что соответствует 2 стадии ОПП (I по RIFLE)
|
6
|
Интерпретация УЗИ почек
|
Размеры почек нормальные
|
7.
|
Обоснование и формулировка заключительного диагноза
|
У ребенка 1,5 лет с ОКИ (гастроэнтерит вирусной этиологии):
выраженный эксикоз с гиповолемией и снижением АД
Анурия 11 часов
СКФ 40 мл/мин, т.е. снижение на >50%
Незначительная гиперкалиемия 5,8 ммоль/л
Нормальные ОАМ и УЗИ почек
Диагноз: ОКИ, преренальное ОПП, II стадия (I по RIFLE)
|
8.
|
Определение тактики лечения
|
Частое дробное кормление
Лечение ОКИ
Оральная регидратация
|
9.
|
Диуретики
|
Не показаны
|
10.
|
Прогноз
Тактика дальнейшего ведения пациента
|
Прогноз в целом благоприятный при правильном лечении
ОАК, ОАМ, креатинин, калий, натрий сыворотки в динамике
Контроль АД
|
Клиническая задача
Клинический случай: «Острый пиелонефрит»
Девочка 5 мес.
Жалобы: на повышение температуры до 390С, отсутствие аппетита, беспокойство при мочеиспускании, срыгивание.
Анамнез: больна 3 дня, явной причины начала заболевания мама не отмечает. Появились повышение t до 38,20, срыгивание. На 2-й день t до 38-390, появилось беспокойство при мочеиспускании. Ночь спала плохо. Утром скорой помощи доставлена в детское отделение ЦРБ.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести за счет выраженной интоксикации, вялая, капризная. Вес 6,500кг, рост 65 см, t-38,90. Кожа чистая, бледная, отеков нет. В легких пуэрильное дыхание, ЧДД – 36 в мин. Тоны сердца звучные, ЧСС –140 ударов в мин. АД - 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпация задруднена из-за беспокойства. Печень и селезенка не увеличены. Стул за прошедшие сутки 2 раза, разжиженный, без слизи. Мочится часто, при мочеиспускании беспокоится.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – 65 мл
Цвет мочи – соломенно-желтый
Прозрачность – мутная
Относительная плотность – 1028
Реакция – кислая
Белок – 0,0660/00
Лейкоциты – в большом кол-ве
Эритроциты – 2-3 в п/зр.
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в п/з.
Лабораторные данные:
Общий анализ крови
Гемоглобин – 138 г/л
Эритроциты – 4,5х1012 /л
Цветовой показатель 0,95
Тромбоциты – 280х109/л
Лейкоциты – 22,5х109/л
Палочкоядерные нейтрофилы – 7%
Сегментоядерные нейтрофилы – 68%
Эозинофилы – 3%
Базофилы – 0
Моноциты – 5
Лимфоциты – 17%
СОЭ – 65 мм/час
|
Биохимический анализ крови
Мочевина – 6,0 ммоль/л
Креатинин – 40 мкмоль/л
|
Бак.посев мочи:
E.coli - 105 мкр тел в 1 мл мочи
|
|
Инструментальные данные:
УЗИ – правая почка 5,5х3,0см, однородная, ЧЛС 0,8 см. Левая почка 5,8х3,5см, ЧЛС – 0,9см. Заключение: размеры почек нормальные. ЧЛС не расширены.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Острый пиелонефрит»
№
|
|
1.
|
Интерпретация ОАМ
|
Пиурия.
Протеинурия – незначительная
|
2.
|
Обоснование и формулировка предварительного диагноза
|
Острое начало заболевания с фебрильной температурой (39о), выраженная интоксикация, дизурия, значительная лейкоцитурия позволяют диагностировать острый пиелонефрит.
|
3.
|
Назначение плана лабораторного и инструментального
обследования
|
ОАК; ОАМ; БХАК: мочевина, креатинин. Расчет СКФ и оценка функции почек; Посев мочи на флору; УЗИ почек, копрограмма
|
4.
|
Интепретация ОАК
|
Гиперлейкоцитоз (свыше 20 тыс), нейтрофилез со сдвигом влево, значительно ускоренное СОЭ – признаки тяжелого воспаления; б\х – в норме
|
5
|
Интерпретация бак. посева мочи
|
Диагностически значимая бактериурия с высевом кишечной палочки
|
6
|
Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек.
|
СКФ 40х65 = 65 мл/мин, функция почек не нарушена
40
|
7.
|
Интерпретация УЗИ почек
|
Размеры почек нормальные, уростаза нет
|
8.
|
Обоснование и формулировка заключительного диагноза
|
Острое начало с фебрильной температуры (390), выраженная интоксикация, дизурия, значительная лейкоцитурия (пиурия), гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, диагностически значимая бактериурия с высевом Е.coli, отсутствие обструкции, СКФ – нормальная. Диагноз: острый пиелонефрит, неосложненный, функция почек нормальная.
|
9.
|
Стартовая терапия
|
Цефтриаксон – 10-14 дней
|
10.
|
Прогноз
|
Благоприятный – выздоровление
|
Клиническая задача
Клинический случай: «Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст.и тактика ведения»
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Пациент: девочка, 13 лет.
Жалобы: на одышку при физической нагрузке, смешанного характера; постоянную слабость, утомляемость, повышение температуры до 37-38С в течении последних 5-дней, после перенесенной ангины, также на отечность и болезненность коленных суставов.
Анамнез заболевания: 2-года назад девочка перенесла ревматическую лихорадку с полиартритом. В течение этого времени 4-раза у нее была диагностирована фолликулярная ангина, после чего появились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: обращает на себя бледность, дыхание до 26 в минуту при нагрузке, в легких везикулярное дыхание, область сердца визуально не изменена, при пальпации верхушечный толчок усилен, расположен в 5-м межреберье на 0,5см кнаружи от средней-ключичной линии. Граница относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя-3-е межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от средний ключичной линии. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке, лучше выслушивается в положение лежа и на левом боку усиливается. Тоны приглушены, особенно - 1тон на верхушке, 2 тон на легочной артерии акцентирован. ЧСС 96 в 1 мин., АД -115/75мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Общий анализ крови:
НЬ - 120 г/л
Эр – 4,2х1012/л
Ц.п. - 0,9
Ретикулоциты– 0,5%
Тромбоциты - 340х109/л
Лейкоциты – 10х109/л
п/я - 3%
с/я - 69%
эозинофилы - 2%
лимфоциты -13%
моноциты - 13%
СОЭ - 38 мм/час.
|
Уровень антистептолизина-О (АСЛ-О) - 320 МЕ/л.
|
ЭхоКГ:
Заключение: Недостаточность митрального клапана
|
Рентгенография органов грудной клетки:
Заключение: Расширение границы относительной сердечной тупости влево, увеличение КТИ-50%.
|
ЭКГ: 
Заключение: Гипертрофия левых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. Гипертрофия левого желудочка
Эталон ответа по клиническому случаю
«Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст. и тактика ведения»
№
|
Критерии оценки шагов
|
Эталон ответа
|
|
Выяснил жалобы, анамнез заболевания
|
Жалобы: на одышку при физической нагрузке, смешанного характера; постоянную слабость, утомляемость, повышение температуры до 37-38С в течении последних 5-дней, после перенесенной ангины.
|
|
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи
|
Оценил тяжесть – средней тяжести, выявил симптомы интоксикации (вялость, бледность, слабость), признаки артрита (отечность и болезненность коленных суставов), нарушения кровообращения по левожелудочковому типу (одышка, тахикардия), кардиальные (верхушечный толчок усилен, смещен влево, расширение границ относительной сердечной тупости, аускультативные изменения над областью сердца, тахикардия).
|
|
Детализировал данные аускультации недостаточности митрального клапана
|
Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке, лучше выслушивается в положение лежа и на левом боку усиливается.
|
|
Выявил ведущие симптомы, синдромы ОРЛ
|
Связь с перенесенной накануне стрептококковой инфекцией (ангиной), лихорадка, артрит, кардит, поражение митрального клапана, признаки нарушения кровообращения.
|
|
Обоснования предварительного диагноза
|
Ревматическая лихорадка, артрит, возвратный ревмокардит с формированием недостаточности митрального клапана, НК-1ст.
|
|
Назначения плана обследования
|
ОАК, АСЛ-О, данные рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ.
|
|
Интерпретация ОАК, уровня антистрептококковых антител
|
В ОАК – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Повышение уровня АСЛ-О
|
|
Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки
|
Рентгенография ОКГ: Расширение границы относительной сердечной тупости влево, увеличение КТИ-50%.
ЭКГ: Гипертрофия левых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. Гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ: Недостаточность митрального клапана
|
|
Обоснования окончательного диагноза
|
Ревматическая лихорадка, возвратная, активность 2-степени, с недостаточностью митрального клапана, НК-1ст.
|
|
Назначения плана лечения
|
Стол №10, режим - щадящий, пенициллин, индометоцин, преднизолон, рибоксин, вит С, ККБ, вит Е.
|
Клиническая задача
Клинический случай: «Диагностика синдрома раздраженного кишечника и тактика ведения больного».
Клиническая ситуация №3
Жалобы на быструю утомляемость, головные боли, потливость, сердцебиение, боли в животе, вздутие живота, нарушение дефекации, нарушение стула. Запоры чередуются с жидким стулом.
Из анамнеза известно, ребенок рос и развивался соответственно возрасту.
В течение 1,5 лет, на фоне психо-эмоционального стресса (развод родителей) стали беспокоит лабильность настроения, периодически страхи, быстрая утомляемость, головные боли, потливость, сердцебиение, боли в животе, вздутие живота, нарушение акта дефекации, нарушение стула с чередованием запоров с жидким стулом. По назначению участкового педиатра неоднократно получала симптоматическое лечение, но заметной динамики не наблюдалась. Консультирована психотерапевтом – профильной патологии не выявлено. Находится на «Д» учете у невропатолога, кардиолога по поводу диагноза «Вегетодистония пубертатного периода». Последние 3 месяца стали отмечаться упорные боли в животе, часто приступообразные, резкие позывы на дефекацию, неоднократно – недержание стула.
Объективно: Состояние средней тяжести. Лабильность настроения. Физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, умеренной бледности. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18 в 1 минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, короткий систолический шум на верхушке, ЧСС 60 ударов в минуту, АД 85/50 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стула в течение последних 3 дней не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови
Компоненты
|
Результат
|
Гемоглобин
|
115 г/л
|
|
|
|
|
Компоненты
|
Результат
|
Гемоглобин
|
11 г/л
|
тромбоциты
|
240×109/л
|
лейкоциты
|
6,2×109/л
|
с/я
|
60%
|
п/я
|
1%
|
моноциты
|
6%
|
эозинофилы
|
0%
|
лимфоциты
|
33%
|
СОЭ
|
5 мм/ч
|
Общий анализ мочи
Компоненты
|
Результат
|
Количество
|
90,0 мл
|
цвет
|
светло-желтый
|
удельный вес
|
1012
|
белок
|
Нет
|
сахар
|
отриц.
|
лейкоциты
|
0-1 в п/зр.
|
эпителиальные клетки
|
0-1 в п/зр.
|
Биохимический анализ крови
Компоненты
|
Результат
|
общий белок
|
68,2 г/л
|
билирубин общий
|
15,1 мкмоль/л
|
креатинин
|
11 мкмоль/л
|
мочевина
|
5,1 ммоль/л
|
глюкоза
|
4,5 ммоль/л
|
АЛТ
|
29 ед/л
|
АСТ
|
25 ед/л
|
Na
|
136 ммоль/л
|
Cl
|
99 ммоль/л
|
K
|
4,7 ммоль/л
|
Ca
|
2,5 ммоль/л
|
P
|
2,0 ммоль/л
|
липаза
|
128 ед/л
|
Копрограмма: комковатый консистенции, реакция нейтральная, цвет темно-коричневый, запах каловый, слизь +, нейтральный жир отсутствует, жирные кислоты отсутствуют, лейкоциты отсутствуют.
Кал на я/глист – отрицательный.
Анализ кала на скрытую кровь – кровь в кале отсутствует.
Анализ кала на дисбактериоз: бифидобактерии – норма, лактобактерии – норма.
Бактериальный анализ кала: патогенная флора не выявлена.
|
Скачать 4.91 Mb.