№
|
Критерии оценки шагов
|
1
|
Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
|
Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
|
2
|
Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?
|
Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза.
|
3
|
Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.)
|
Физическое развитие соответствует возрасту. Выявлена умеренная бледность кожных покровов. Видимые слизистые без особенностей. Периферические лимфоузлы не увеличены, б/б. Короткий систолический шум на верхушке сердца, не проводится (функциональный) - признаки ваготонии.
|
4
|
ЖКТ
|
Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении.
|
Проведена поверхностная пальпация живота.
|
Перкуссия живота, определение границ печени, селезенки.
|
Аускультация живота.
|
5
|
Глубокая пальпация живота
|
Правильность проведения глубокой пальпации тонкого и толстого кишечника
|
6
|
Обоснование и формулировка предварительного диагноза
|
На основании жалоб больной на боли в животе, вздутие живота, нарушение дефекации, нарушение стула, а также головную боль, быструю утомляемость, сердцебиение, потливость; данных анамнеза и клинической симптоматики (в течение 1,5 лет на фоне психо-эмоционального стресса стали отмечаться лабильность настроения, периодически страхи, диспепсические явления с чередованием запоров с жидким стулом, резкие позывы на дефекацию, неоднократно – недержание стула), явлении вегетативной дисфункции вероятен диагноз: Синдром раздраженного кишечника.
|
7
|
Назначение плана лабораторно-инструментального
обследования
|
Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, липаза, электролиты). Копрограмма. Кал на я/глист. Анализ кала на скрытую кровь. Анализ кала на дисбактериоз. Бактериальный анализ кала. Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишечника. Ирригография. ЭФГДС. УЗИ органов брюшной полости. Эхокардиография. Электрокардиография.
|
8
|
Дифференциальный диагноз, план
|
Дифференцировать с:
1. Целиакией
2. Аллергической энтеропатией
3. Дисахаридазной недостаточностью
|
9
|
Интерпретация данных лабораторного обследования
|
ОАК, БАК, ОАМ – в пределах нормы.
|
10
|
Интерпретация данных анализа кала
|
Копрограмма: комковатый консистенции, реакция нейтральная, цвет темно-коричневый, запах каловый, слизь +, нейтральный жир отсутствует, жирные кислоты отсутствуют, лейкоциты отсутствуют (без значимых изменении).
Анализ кала на скрытую кровь – кровь в кале отсутствует.
Анализ кала на дисбактериоз в норме, что исключает дисбактериоз.
Бактериальный анализ кала – патогенная флора не выявлена.
Кал на я/г – отрицательный – исключает глистную инвазию.
|
11
|
Колоноскопия
|
Результаты колоноскопии исключают органическую патологию и подтверждают СРК: слизистая оболочка толстой кишки слегка гиперемирована и инъецирована.
|
12
|
Биопсия
|
Результаты биопсии позволяют исключить органическую патологию.
|
13
|
Ирригография
|
Результаты ирригография исключают органическую патологию и подтверждают СРК: участки спазмированной кишки в дистальных отделах.
|
14
|
Обоснование и формулировка окончательного диагноза
|
Длительная (в течение 1,5 лет на фоне психо-эмоционального стресса) диспепсия с чередованием запоров с жидким стулом, резкие позывы на дефекацию, неоднократно – недержание стула, явлении вегетативной дисфункции и психопатологических расстройств, характерная картина при колоноскопии (слизистая оболочка толстой кишки слегка гиперемирована и инъецирована) и ирригографии (участки спазмированной кишки в дистальных отделах) с исключением органической патологии.
Диагноз: Синдром раздраженного кишечника, смешанная форма.
|
15
|
Рекомендации по диете
|
Диета предусматривает:
‒ питание 5-6 раз в день, маленькими порциями;
‒ уменьшение количества углеводов (каши, сладкое);
‒ исключение молока, грубой клетчатки, маринад, копченостей, газированных напитков, жевательной резины;
‒ при запорах рекомендуется употребление чернослива, кураги;
‒ при поносах – рис, печенные яблоки, сухарики, бульон.
|
16
|
Принципы терапии
|
Лечение СРК включает препараты:
‒ уменьшающие спазм и боли;
‒ уменьшающие газообразование в кишечнике;
‒ нормализующие моторноэвакуаторную функцию кишечника.
|
17
|
Назначение препаратов:
‒ уменьшающих спазм и боли
‒ уменьшающих газообразование в кишечнике
‒ нормализующих моторноэвакуаторную функцию кишечника
|
‒ стимуляторы энкефалиновых рецепторов: тримебутин по 2 ч.л. 2 - 3 раза;
‒ блокаторы кальциевых каналов: Дицетел, Спазмомен по 1 таблетке 2 - 3 раза;
‒ спазмолитики: Но-шпа, Папаверин по 1 таблетке 2 - 3 раза;
‒ холинолитики: Платифиллин, Бускопан по 1 табл. 2-3 раза.
‒ симетикон (Эспумизан) по 1 драже в 2-3 раза в день.
‒ при запоре – семена Plantago оvata (Мукофальк, Псиллиум), осмотические слабительные (Форлакс, лактулоза), прокинетики (Цизаприд) в возрастной дозировке;
‒ при диарее – адсорбенты (активированный уголь, Смекта, алтай сорбент), вяжущие (танин, кора дуба), антидиарейные (лоперамид, Имодиум) в возрастной дозировке.
|
18
|
Тактика лечения внекишечных расстройств
|
Тактика лечения внекишечных расстройств включает:
‒ массаж; ЛФК, водные процедуры;
‒ электрофорез с кальцием, мезатоном, кофеином;
‒ тонизирующей препараты – жень-шень, элеутерококк;
‒ седативные фитопрепараты – новопассит, персен;
‒ при стрессовых ситуациях – нейротропные препараты (феназепам, сибазон).
|
19
|
Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения
|
План диспансерного наблюдение (в течение 3-х лет):
‒ осмотр педиатра 2 раза в год;
‒ осмотр ЛОР, гастроэнтеролога, стоматолога, психотерапевта 1 раз в год;
‒ ОАК, ОАМ 2 раза в год;
‒ копрограмма, кала на я/г, дисбактериоз по показаниям;
‒ колноскопия, ирригография, ФГДС, УЗИ по показаниям.
|
20.
|
Эффективность коммуникации с пациентом
|
Коммуникация эффективна. Мама ребенка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.
|
Скачать 4.91 Mb.