Биохимический анализ крови
Компоненты
|
Результат
|
общий белок
|
48,2г/л
|
билирубин общий
|
15,1 мкмоль/л
|
креатинин
|
110 мкмоль/л
|
мочевина
|
2,1 ммоль/л
|
глюкоза
|
4,5 ммоль/л
|
АЛТ
|
79 ед/л
|
АСТ
|
56 ед/л
|
α-амилаза
|
145Ед/л
|
Na
|
136 ммоль/л
|
Cl
|
91 ммоль/л
|
K
|
3,3 ммоль/л
|
Ca
|
1,8 ммоль/л
|
P
|
0,65 ммоль/л
|
Копрограмма: кашицеобразной консистенции, реакция слабощелочная, цвет желто-коричневый, запах зловонный, слизь ++, нейтральный жир +++++, жирные кислоты +++++, лейкоциты единичные.
Кал на я/глист – отрицательный
Серологическое исследование крови: AGA IgA 50 (N 25 ед.), IgG 92 (N 25 ед.).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Эхогенность печени повышена. Поджелудочная железа визуализируется фрагментами из-за обилия газов в кишечнике.
Эзофагогастродуоденоскопия:
Заключение: пищевод и желудок без особенностей. Двенадцатиперстная кишка: слизистая оболочка бледная, складчатость практически отсутствует.
Биопсия слизистой кишечника:
Заключение: на участке слизистой тонкой кишки выражены укорочение уплощение ворсинок, углубление крипт, дистрофические изменения клеток поверхностного эпителия. Очень большое количество межэпителиальных лимфоцитов, значительная лимфоплазмацитарная инфильтрация.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Диагностика целиакии и тактика ведения больного»
№
|
Критерии оценки шагов
|
1
|
Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
|
Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
|
2
|
Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?
|
Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза.
|
3
|
Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.)
|
Выявлены резкое отставание в росте и дефицит массы тела, бледность, сухость и истончение кожных покровов, нарушения роста волос, отсутствие подкожно-жировой клетчатки, наличие кариозных зубов. Периферические лимфоузлы не увеличены, б/б.
|
4
|
ЖКТ
|
Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении.
|
Проведена поверхностная пальпация живота.
|
Перкуссия живота, определение границ печени, селезенки.
|
Аускультация живота.
|
5
|
Глубокая пальпация живота
|
Правильность проведения глубокой пальпации тонкого кишечника
|
6
|
Обоснование и формулировка предварительного диагноза
|
На основании жалоб больного на быструю утомляемость, вялость, боли в животе, вздутие живота, диспепсических явлении и изменения стула (обильный, кашицеобразный, пенистый, с жирным блеском, зловонный, до 4-5 раз в сутки) на фоне отрицательного посева кала, значительного отставания в физическом развитии, изменения кожных покровов и его придатков, отсутствия подкожно-жирового слоя, раннего кариеса вероятен диагноз: Целиакия.
|
7
|
Назначение плана лабораторно-инструментального
обследования Дифференциальный диагноз, план
|
Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, α-амилаза электролиты), серологическое исследование крови – (АГА IgA, IgG), УЗИ органов брюшной полости, копрограмма, кал на я/глист, ЭФГДС с биопсией слизистой оболочки кишечника.
Дифференцировать с:
1. аллергической энтеропатией
2. дисахаридазной недостаточностью
3. кишечной формой муковисцидоза
|
8
|
Интерпретация лабораторных методов. Копрограмма, исключение глистной инвазии.
Эзофагогастродуоденоскопия.
Биопсия
|
ОАК – анемия 1 степени, умеренный нейтрофилез, умеренно повышенное СОЭ – указывают на среднюю тяжесть поражения.
В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия, (очевидно связанна с нарушением всасывания белков), понижение уровня электролитов (как следствие нарушения всасывания на фоне дисфункции кишечника), повышение уровня ферментов (признаки ферментной недостаточности).
В серологическом анализе – повышение концентрации AGA IgA, IgG (уровня антител к глиадину).
ОАМ – в пределах нормы
кашицеобразная консистенция, слабощелочная реакция, желто-коричневый цвет, зловонный запах, слизь ++, нейтральный жир +++++, жирные кислоты +++++ могут свидетельствовать о нарушении всасывания в кишечнике.
Кал на я/г – отрицательный, что исключает глистную инвазию.
Результаты ЭФГДС исключают болезни пищевода и желудка и подтверждают целиакию: бледность, отсутствие складчатости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Укорочение, уплощение ворсинок, углубление крипт, дистрофические изменения клеток поверхностного эпителия, очень большое количество межэпителиальных лимфоцитов, значительная лимфоплазмацитарная инфильтрация характерно для целиакии.
Для аллергической энтеропатии характерны отек слизистой оболочки, лимфоангиэктазия, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, зернистая дистрофия эпителия.
Результаты биопсии позволяют исключить кишечную форму муковисцидоза.
|
9
|
Обоснование и формулировка окончательного диагноза
|
Длительная диспепсия (более 1,5 лет) со специфическим характером стула (обильный, кашицеобразный, пенистый, с жирным блеском, зловонный, до 4-5 раз в сутки) на фоне отрицательного посева кала, значительное отставание в физическом развитии, изменения кожных покровов и его придатков, отсутствия подкожно-жирового слоя, ранний кариес, большое количество нейтральных жиров и жирных кислот (по копрограмме), повышение уровня антител к глиадину (AGA IgA, IgG), характерная картина при ЭФГДС (бледность, отсутствие складчатости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки) и биопсии (дистрофические изменения клеток поверхностного эпителия, очень большое количество межэпителиальных лимфоцитов, значительная лимфоплазмацитарная инфильтрация)
Диагноз: Целиакия, типичная форма, тяжелое течение, активный период. Осложнения: задержка физического развития. Анемия смешанного генеза 1 степени.
|
10
|
Принципы терапии
|
Строжайщая аглютеновая диета, сбалансированное питание, витамины, электролиты, пробиотики, ферменты.
|
Клиническая задача
Клинический случай: «Диагностика ювенильного идиопатического артрита и тактика ведения больного»
Текст клинической задачи:
Больной мальчик К., 10 лет.
Жалобы: на боли и припухлость коленных суставов, ограничение движений, утреннюю скованность в пораженных суставах, общую слабость, повышение температуры – до 37,5 0 С. Утром трудно встать с кровати и самостоятельно одеться, потом скованность постепенно проходит к обеду. Иногда при ходьбе отмечаются кратковременные боли в голеностопных суставах.
Анамнез заболевания: боли и припухлость коленных суставов, ограничение движений, утреннюю скованность в пораженных суставах появились после перенесенной ОРВИ около 3 месяцев назад, последние время наблюдаются общая слабость и повышение температуры – до 37,50С. 1 месяц назад обратился к участковому педиатру. Со слов мамы пациента в общем анализе крови было высокое СОЭ (сколько не помнит). Направлена в ревматологическое отделение.
Анамнез жизни: аллергоанамнез без особенностей, контакт с животными отрицает, отягощенная наследственность – у бабушки болят суставы
Объективно: Общее состояние средней тяжести за счет суставного синдрома. Мальчик нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 28 кг, рост 145 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноватого цвета, чистые. Температура тела 37оС. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких: перкуторно – легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД- 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 78 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у краю реберной дуги. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без особенностей.
Status localis: при пальпации коленных суставов – болезненность , имеется местная гиперемия, припухлость коленных суставов, горячие на ощупь, болезненность при ходьбе, умеренная гипотрофия мышц голеней. Другие суставы без видимых признаков воспаления.
|
Рентгенограмма коленных суставов:
|
Общий анализ крови
Гемоглобин – 110 г/л
Эритроциты - 3,1 х 1012 /л
Цветовой показатель 1,0
Тромбоциты – 280х109/л
Лейкоциты – 8,1 х 109/л
Палочкоядерные нейтрофилы – 5%
Сегментоядерные нейтрофилы – 60%
Эозинофилы – 3%
Базофилы – 2%
Моноциты – 5%
Лимфоциты – 25%
СОЭ – 35 мм/час
|
Общий анализ мочи
Количество – 50 мл
Цвет – желтый
Прозрачность – пр
Относительная плотность – 1020
Реакция – кислая
Белок – отр
сахар - отр
Плоский эпителий – 0 – 1 – 1 в п/зр
Лейкоциты - 0 –1-1 в п/зр
|
Биохимический анализ крови
Общий белок – 68 г/л
АЛТ – 0,32 ммоль/л
АСТ – 0,28 ммоль/л
Общий билирубин – 15,0 мкмоль/л
Кальций- 2,0 ммоль/л
Натрий – 143 ммоль/л
Калий – 4,5 ммоль/л
Фосфор – 1,2 ммоль/л
Глюкоза – 5,0 ммоль/л
СРБ – 35 мммоль/л
|
Ювенильный идиопатический фактор 1:128
ANA – отрицательный
реакции Райта и Хедельсона – отрицат.
|
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 88 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Диагностика ювенильного идиопатического артрита и тактика ведения больного»
№
|
Критерии оценки шагов
|
|
Выяснил жалобы, анамнез заболевания
|
Болезненность, припухлость, утренняя скованность коленных суставов, повышение температуры тела. Активность суставного синдрома более 3-х месяцев, в ОАК повышение уровня СОЭ
|
|
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи
|
Суставной синдром, гипертермический, интоксикационный синдром
|
|
Status localis. Выявлен артрит
|
5 признаков воспаления коленного сустава, периартикулярная гипотрофия мыщц
|
|
Обоснование и формулировка предварительного диагноза
|
На основании жалоб:
наличие утренней скованности до обеда, симметричный артрит коленных суставов более 3 месяцев, повышение температуры тела; данных анамнеза заболевания: боли в коленных суставах появились после перенесенной ОРВИ; данных анамнеза жизни: отягощена наследственность у бабушки болят суставы; локальный статус - местная гиперемия, припухлость коленных суставов, горячие на ощупь, болезненность при ходьбе, умеренная гипотрофия мышц голеней; отсутствие патологии со стороны внутренних органов можно поставить предварительный диагноз: Ювенильный идиопатический артрит, суставной вариант, быстропрогрессирующее течение, ФС 1
|
|
Назначение плана обследования
|
ОАК, ОАМ, б\х анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, калий, кальций, натрий, фосфор, глюкоза), С-реактивный белок, данных иммунологического анализа (ревмофактор, ANA), реакции Райта и Хедельсона, ЭКГ, РГ коленных суставов.
|
|
Интерпретация данных лабораторного обследования
|
ОАК: анемия 1 степени, ускорение СОЭ (35 мм/час)
ОАМ: в пределах нормы
Б/х.анализ крови: повышен СРБ
Реакции Райта и Хедельсона – отрицательные
|
|
Интерпретация данных иммунологического обследования
|
Ювенильный идиопатический фактор 1:128 в диагностическом титре,
ANA – отрицательный
|
|
Интерпретация рентгенограммы коленных суставов, ЭКГ
|
Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные эрозии в эпифизах больщеберцовых костей – изменения соответствуют 2 –стадии
ЭКГ: патологии нет
|
|
Обоснование и формулировка заключительного диагноза
|
На основании жалоб:
наличие утренней скованности до обеда, симметричный артрит коленных суставов более 3 месяцев; локальный статус - местная гиперемия, припухлость коленных суставов, горячие на ощупь, болезненность при ходьбе, умеренная гипотрофия мышц голеней; отсутствие патологии со стороны внутренних органов;
в ОАК: анемия 1 степени, ускорение СОЭ,
в б/х анализе крови: повышен СРБ+++, ювенильный идиопатический фактор - 1:128 в диагностическом титре,
ANA – отрицательный, реакции Райта и Хедельсона – отрицательные, на рентгенограмме коленных суставов: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные эрозии в эпифизах больщеберцовых костей (рентген картина эрозивного артрита с четко выраженной этапностью, которая соответствует 2-стадии) можно поставить заключительный диагноз: Ювенильный идиопатический артрит, суставной вариант, активность 2ст., серонегативный, быстропрогрессирующее течение, R 2 ст., ФС 1
|
|
Назначения плана лечения
|
План лечения: госпитализация ввиду активности заболевания и подбора базисной терапии.
Диета с ограничением жирной пищи
Цитостатик – метотрексат (базисный препарат)
Преднизолон – 0,5-1 мг/кг/сут – ввиду высокой 2 ст.активности
Селективный НПВП
Фолиевая кислота
Лечебная гимнастика, массаж нижних конечностей
Электрофорез с димексид+гидрокортизоном на коленные суставы
|
|
Скачать 4.91 Mb.