Клинический случай: «Диагностика врожденного порока сердца. Тетрада Фалло и тактика ведения».
Текст клинической задачи:
Мальчик, 11 мес.
Жалобы: на отставание в физическом развитие с 2-х месяцев (масса тела 7кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении (при плаче и кормлении).
Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалось быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.
При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС-140 уд. в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови
Эритроциты - 5,4х1012/л,
Гемоглобин - 170 г/л
Цв.п. – 0,91
Лейкоциты - 6,1х109/л
палочкоядерные–3%
сегментоядерные–26%
лимфоциты– 64%
эозинофилы–1%
моноциты – 6%
СОЭ - 2 мм/час.
|
Общий анализ мочи
Цвет: соломенно-желтый
Уд. Вес – 1005
Белок – отсутствует
Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр
Пл. эпит. 0-2 а п/зр
|
Электрокардиограмма:
Заключение: Отклонения электрической оси сердца вправо, гипертрофии правого желудочка.
Эхокардиография
Заключение: Двумерная ЭхоКГ:
|
Рентген органов грудной клетки
Заключение: Легочный рисунок обеднен, сердечная тень в виде «деревянного башмачка», уменьшение васкуляризации легких, западение дуги легочной артерии, дилятация правого предсердия.
|
Эталон ответа по клиническому случаю
«Врожденный порок сердца. Тетрада Фалло»
№
|
Критерии оценки шагов
|
Эталон ответа
|
|
Выяснил жалобы больного.
Сбор анамнеза заболевания.
|
Жалобы: цианоз, одышка, связь с физическим или эмоциональным напряжением.
Определил отставание в физическом развитии.
Собрал анамнез morbi (отставание в физическом развитии, время появления и нарастания утомляемости) et vitae (отсутствие ранее перенесенных бронхо-легочных заболеваний)
|
|
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической симуляции
|
Правильно оценил состояние больного: тяжелое; степень гипотрофии – III ст. (фактическая масса тела 7 кг, долженствующая 10кг, дефицит – 3 кг – 30%), признаки нарушения кровообращения (кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»); отметил объективные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: перкуторно - расширение границы относительной сердечной тупости вправо, аускультативно - умеренная тахикардия, вдоль левого края грудины систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева.
|
|
Выявил ведущие симптомы, синдромы ВПС
|
Отставание в физическом развитии, одышка, цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» (синий тип ВПС), аускультативно над областью сердца – вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье (определяет врожденный характер порока).
Синдромы: нарушение кровообращения НКIIа; одышечно-цианотические приступы
|
|
Обоснование предварительного диагноза
|
Учитывая жалобы – отставание в физическом развитии, появление одышки, нарастание периферического цианоза; объективные данные – симптомы нарушения кровообращения (цианоз, «барабанные палочки», «часовые стекла», тахикардию), аускультативные данные – вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева у ребенка имеет место предварительный диагноз: «Врожденный порок сердца, синий тип».
|
|
Назначение плана обследования
|
ОАК, ОАМ
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ, ЭхоКГ
|
|
Интерпретация ОАК, ОАМ
|
В ОАК – увеличение уровня эритроцитов и гемоглобина (полицитемия), что интерпретируется как компенсаторные механизмы в организме на длительную гиперкапнию (характерно для ВПС синего типа)
Анализ мочи - без патологии
|
|
Интерпретация ЭКГ, рентгенограммы органов грудной клетки
|
ЭКГ: Отклонения электрической оси сердца вправо, гипертрофии правого желудочка.
R-граммы ОГК: Легочный рисунок обеднен, сердечная тень в виде «башмачка», уменьшение васкуляризации легких, западение дуги легочной артерии, дилятация правого предсердия.
|
|
Интерпретация ЭхоКГ
|
- непосредственная визуализация дефекта межжелудочковой перегородки
- смещения аорты вправо и ее дилятации в парастернальной проекции длинной оси
- непосредственная визуализация стеноза легочной артерии
- гипертрофия миокарда правого желудочка
|
|
Обоснование окончательного диагноза
|
Отставание в физическом развитии, появление одышки, нарастание периферического цианоза; симптомы нарушения кровообращения (цианоз, «барабанные палочки», «часовые стекла», тахикардию), грубый характер шума над областью сердца с p.max у левого края грудины, ослабление II тон во втором межреберье слева; данных результатов ЭКГ (смещение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка), ЭхоКГ (стеноз легочной артерии, декстрапозиция аорты, ДМЖП, гиперртфия миокарда правого желудочка), R-ОГК (форма сердечная тень в виде «башмачка»), ОАК - полицитемия у ребенка имеет место диагноз: «Врожденный порок сердца, Тетрада Фалло с одышечно-цианотичным приступом».
|
|
Обоснование тактики лечения
|
Ккупирование одышечно-цианотических приступов (Промедол + Кордиамин; увлажненный кислород)
Для профилактики приступов бета-адреноблокаторы – обзидан
Симптоматическое лечение признаков нарушения кровообращения (мочегонные, кардиотрофические препараты)
Оперативное лечение.
|
Клиническая задача
Клинический случай: «Диагностика целиакии и тактика ведения больного».
Суть вопроса
|
Формулировка вопроса для актера
|
Ответ
|
Давность появления основных жалоб
|
Когда впервые появились вышеописанные жалобы?
|
В возрасте 9 месяцев жизни
|
Диарейный синдром
|
Какой характер стула и частота?
|
Стул обильный, кашицеобразный, пенистый, с жирным блеском,
Зловонный, до 4-5 раз в сутки.
|
Болевой синдром
|
Каков характер боли?
Где локализуются боли?
|
Приступообразные боли в животе, возникают через 3-4 часа после приема пищи и локализуются, преимущественно, в области пупка.
|
Особенности диеты
|
Какие продукты питания чаще всего присутствуют в рационе ребенка?
С приемом какого продукта связываете болезнь?
|
Манные каши, мучные изделия, блюда из картофеля, мяса, йогурты, сыры, колбасные изделия и пр.. Признаки болезни появляются после приема мучных изделии, манной каши.
|
Внекишечные симптомы
|
Бывают ли боли в костях, заеды, носовые кровотечения?
|
Бывают боли в нижних конечностях, преимущественно ночью и при физической нагрузке. Заеды в углах рта – постоянно. Носовых кровотечении не было.
|
Наличие хронических заболеваний у родственников
|
Есть ли у родственников ребенка хронические заболевания ЖКТ, аллергические заболевания?
|
Нет.
|
Жалобы на отставание в росте, быстрая утомляемость, вялость, изменение стула, боли в животе, вздутие живота, кариес зубов. Стул до 4-5 раз в сутки, обильный, с жирным блеском, плохо смывается водой.
Из анамнеза известно, что ребенок до 9 месяцев жизни рос и развивался соответственно возрасту. В последующем у мальчика стали периодически отмечаться рвота, разжижение стула, учащение его до 3 и более раз в сутки.
В возрасте 2,5 года поступил в инфекционную больницу в тяжелом состоянии, обусловленным синдромом токсикоза с эксикозом на фоне неукротимой рвоты, поноса. Посевы кала на микроорганизмы были отрицательными. В результате лечения состояние ребенка улучшилось. Однако на 2-ой неделе после выписки из стационара вновь стали отмечаться тошнота, рвота, боли в животе, нарушение стула.
Объективно: рост 85,5 см, вес 9,5 кг. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледной окраски, сухие, истонченные. Волосы сухие, редкие. Подкожно-жировой слой полностью отсутствует. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 29 в 1 минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 98 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Язык влажный, обложенный. Имеются кариозные зубы. Живот мягкий, вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул с утра был 3 раза, кашицеобразный, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови Общий анализ мочи
Компоненты
|
Результат
|
|
Гемоглобин
|
91 г/л
|
|
эритроциты
|
2, 7×1012/л
|
|
ЦПК
|
1,0
|
|
тромбоциты
|
242×109/л
|
|
лейкоциты
|
6,2×109/л
|
|
нейтрофилы, с/я
|
63%
|
|
п/я
|
3%
|
|
моноциты
|
2%
|
|
эозинофилы
|
1%
|
|
лимфоциты
|
31%
|
|
СОЭ
|
32 мм/ч
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компоненты
|
Результат
|
Количество
|
70,0 мл
|
цвет
|
светло-желтый
|
удельный вес
|
1007
|
белок
|
Нет
|
сахар
|
отриц.
|
лейкоциты
|
0-1 в п/зр.
|
эпителиальные клетки
|
0-1 в п/зр.
|
|
Скачать 4.91 Mb.
