КР грипп. Мкб 10 Год утверждения частота пересмотра пересмотр каждые 3 года
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
3.1.2. Лечение осложненных среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых форм гриппа в стационарных условиях Рекомендована комплексная оценка клинических проявлений гриппа при госпитализации пациента в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара [50−52, 62, 85, 86, Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии:При поступлении пациента в стационар o рекомендовано оценить характер поражения органов дыхания o рекомендовано определить степень компенсации сопутствующих болезней o рекомендовано измерить основные физиологические константы (ЧДД, ЧСС, АДа, диурез o рекомендовано провести рентгенографию (или широкоформатная флюорография) легких o рекомендовано проведение ЭКГ 40 o рекомендовано взятие материала для специфической диагностики (ПЦР, серологические реакции. Рекомендована госпитализация или перевод пациента в ОРИТ при наличии показаний, Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа представлены в Приложении Г Рекомендовано незамедлительно после поступления в стационар пациентам с симптомами гриппа начать лечение осельтамивиром** или занамивиром, как высокоэффективными селективными ингибиторами нейраминидазы вирусов гриппа типа Аи В для прекращения репликации вируса [52, 61, 62, 90-124]. Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осель- тамивиру, при отсутствии препарата, беременными пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней.У пациентов с тяжелым или прогрессирующим заболеванием, а также с тяжелой иммуносупрессией, не отвечающих на стандартный режим лечения, целесообразно использование более высоких доз осельтамивира (150 мг два раза в сутки) и более длительного лечения (как минимум, 10 дней. С осторожностью назначать увеличенные дозы осельта- мивира** пациентам с почечной недостаточностью. В случаях, когда осельтамивира нет в наличии или его невозможно использовать или если вирус устойчив к осельтамивиру, пациенты с тяжелым или прогрессирующим заболеванием должны получать лечение зана- мивиром. Пациенты, подверженные повышенному риску развития тяжелого заболевания или заболевания, протекающего с осложнениями, ноу которых имеет место заболевание в связи с инфекцией вирусом гриппа, протекающее без осложнений, должны получать лечение осельтамивиром или занамивиром. Комбинация противовирусных препаратов (осельтамивира** и занамивира) с другими препаратами опосредованного (непрямого) механизма действия не имеет достаточной доказательной базы и не внесена в ИМП. 1 Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 23 декабря 2009 года № О направлении временного руководства CDC в отношении гриппа Ау пациентов с тяжелой иммуносупрессией". 41 Рекомендовано незамедлительно после поступления в стационар начать лечение ба- локсавиром марбоксилом** пациентам с симптомами гриппа, как высокоэффективным селективными ингибитором РНК-полимеразы вирусов гриппа типа Аи В для прекращения репликации вируса [125-129]. Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии балоксавир** может быть назначен взрослыми детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, таки подверженных риску развития осложнений гриппа. Препарат применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи. При массе тела пациента от 40 кг до 80 кг - 40 мг , ≥80 кг - 80 мг. Увеличение дозы препарата, как и комбинация его с другими препаратами прямого (ингибиторы ней- раминиздазы, фузии) и непрямого противовирусного действия не имеет достаточной доказательной базы и не внесена в ИМП. Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации [52, 62]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии объем и способ зависит от степени тяжести пациента. Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов пациентам с гипертермией выше 38 С с жаропонижающей целью o Ибупрофен** [52, 62, 201]. Уровень убедительности рекомендаций C уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней максимальная суточная доза — 1200 мг. o Парацетамол [52, 62, 201]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий перорально по 1-2 табл. (500–1000 мг) до 4 разв сутки максимальная суточная — 4000 мг) Не рекомендовано пациентам с гипертермией назначениеацетилсалициловой кислоты и препаратов ее содержащих с целью предотвращения возможного развития геморрагического синдрома [52, 62, 92, 201]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 3). 42 Рекомендовано назначение отхаркивающих средств пациентам с влажным кашлем для разжижжения и улучшения отхождения мокроты, 62]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии Препаратами выбора являются o Ацетилцистеин** – внутрь по 200 мг 2 – 3 раза в сутки после еды o Гвайфенезин – внутрь 200 – 400 мг (10 – 20 мл) 3 – 4 раза в сутки после еды o Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1 – 2 таблетки) 3 – 4 раза в сутки o Амброксол** – внутрь по 30 мг 3 раза в сутки. Рекомендовано назначение противокашлевых средствпациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни пациента для подавления кашлевого рефлекса [52, 62]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии Препаратами выбора являются o Декстрометорфан (входит в состав многокомпонентных препаратов o Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп Рекомендовано применение противокашлевого препарата Ренгалин 1 ** пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем,значительно ухудшающим качество жизни пациента [197-199]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии Препарат обладает противокашлевым, противовоспалительным, противоотёчным, антиаллергическим, спазмолитическим действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании со средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия. При необходимости возможно сочетание с муколитиками. 1 Согласно приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. н Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по МНН, а в его отсутствие – по группиро- вочному наименованию. В отсутствие МНН и группировочного наименования лекарственного препарата он назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию. В настоящее время решается вопрос о выборе группировочного названия действующего вещества для данного соединения. 43 Схема по 1-2 таблетке (или 5-10 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки вне прима пищи. В зависимости от тяжести состояния впервые три дня частота приёма может быть увеличена до 4-6 разв сутки. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и определяется лечащим врачом Не рекомендован при наследственной непереносимости фруктозы. У беременных ив период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались. Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средству пациентов с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [52, 62]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – С. Рекомендуется местное применение сосудосуживающих средств пациентам с затруднением носового дыхания в комплексном лечении острого ринита для профилактики и лечения синусита, евтахиита, отита [52, 62, 203, Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии Рекомендуемые сосудосуживающие средства в комплексном лечении острого ринита, для профилактики и лечения синусита, евтахиита, отита o Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1 – 3 капли 0,05 – 0,1% раствора 3 – 4 раза в сутки o Ксилометазолин** – интраназально (в каждый носовой ход, по 2 – 3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза вдень Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход, по 1 – 2 капли 0,025 –0,05% раствора 2 – 3 раза в сутки или по 2 – 3 впрыскивания 0,05% спрея. Дополнительно рекомендовано применение стрессовых (малых/средних) доз глюкокортикостероидов у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой острого респираторного дистресс-синдрома с противовоспалительной целью (ОРДС) [52, 62, 87, 88, 95, 97, 101]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий:необходимо избегать применения кортикостероидов, если только они не показаны по другим причинам. Продолжительный прием высоких доз системных кортикостероидов у пациентов с текущей репликацией вируса гриппа может привести к серьезным отрицательным последствиям, включая оппортунистическую инфекцию и длительную репликацию вируса. При гриппе, вызванном высокопатогенным штаммом 44 A(H1N1)pdm09, назначение от умеренной до высокой дозы системных кортикостероидов в качестве дополнительного средства лечения не рекомендуется (польза не доказана, воздействие может быть потенциально вредным. Рекомендовано проведение кислородотерапии пациентам с наличием гипоксемии для обеспечения обеспечении адекватной оксигенации [50, 51, 52, 62, 87, 88, 95, 97, 101, 224, 225]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии:Показаниями к кислородотерапии является РО <60 мм рт стили (при О = 0.21, те. придыхании воздухом). Считается оптимальным поддержание SaO 2 в пределах 88–95% или PO 2 – в пределах 55–80 мм рт ст. В некоторых клинических ситуациях, например, вовремя беременности, целевой уровень SaO 2 может быть повышен до 92–95%. При проведении кислородотерапии, кроме определения показателей SaO 2 и РО, желательно также исследовать показатели РСО 2 и рН. Необходимо помнить, что после изменения режимов кислородотерапии стабильные значения газов крови устанавливаются только через 10–20 минут, поэтому более ранние определения газового состава крови не имеют значения. Рекомендовано проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при наличии острой дыхательной недостаточности (ОДН) для обеспечения адекватного газообмена [50, 51, 52, 62, 87, 88, 95, 97, 101, 224, 225]. Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии:Задачи респираторной поддержки больных с ОДН, вызванной гриппом o Коррекция нарушений газообмена (достижение PO 2 в пределах 55 – 80 мм рт ст, SaO 2 – 88 – 95%); o Минимизация риска развития баро- и волюмотравмы; o Оптимизация рекрутирования альвеол o Раннее отлучение больного от респиратора o Проведение комплекса специальных мероприятий, направленных на ограничение риска распространения вируса от больного к персоналу и другим больным. 1 Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации от 26.11.2009 № 01/17863-9-32 О направлении документа ВОЗ Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)2009» 45 Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа представлены в Приложении Г6. При крайне тяжелых случаях ОРДС рекомендовано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для обеспечения адекватного газообмена [50, 51, 52, 62, 87, 88, 95, 97, 101, 224, Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии:Быстрота прогрессирования ОРДС у больных с гриппом диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, пер- фузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО. Потенциальные показания к ЭКМО: o Рефрактерная гипоксемия PO2/FiO2 < 50 мм рт. ст, персистирующая* несмотря на FiO2 > 80% + PEEP (≤ 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO); o Давление плато ≥ 35 см H2O (несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥7,15). * Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации. Противопоказания к ЭКМО: o Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет o Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA >15 баллов o Немедикаментозная кома (вследствие инсульта o Решение об ограничении терапии o Техническая невозможность венозного или артериального доступа o Индекс массы тела >40 кг/м 2 . • Рекомендовано назначение сурфактанта пациентам с ОРДС с заместительной целью [71, 72, 107, 108, 225]. Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано назначение индуктора интерферона для профилактики бактериальных осложнений [195-202, 218-220]. 46 Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий препаратом выбора является оксодигидроакридинилацетат натрия применяется в/м, по 250 мг (4 – 6 мг/кг), курс лечения 5–7 инъекций с интервалом 48 часов при необходимости в разовой дозе до 500 мг с интервалом 18 – 36 часов (курсовая доза зависит от характера заболевания Рекомендовано проведение антибактериальной терапии у пациентов при подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии в соответствии с принятыми рекомендациями поведению больных с внебольничной пневмонией [221-225]. Уровень убедительности рекомендаций C уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии В эпидемический сезон гриппа резко возрастает риск развития бактериальных инфекций, вызванных S. aureus, стрептококками и внутриклеточными возбудителями (хламидиями, которые могут протекать в тяжелой форме и носить быстро прогрессирующий характер. В случае использования антибиотиков, при подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических исследований 3.2. Хирургическое лечение Не проводится. 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов. Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с гриппом [1, 2, 3, Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия всем пациентам с гриппом [1, 2, 3, Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). 47 Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам с гриппом [1, 2, 3, 28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационными резервным возможностям пациента с гриппом [1, 2, 3, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприя- тий. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 5.1 Специфическая профилактика [226-241]. Рекомендовано проведение вакцинации 1 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий для специфической профилактики гриппа используются живые, иинактивированные, в том числе расщепленные и субъединичные гриппозные вакцины оте- 1 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3117-13 Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (утверждены Постановлением Врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 ноября г. N зарегистрированы. в Минюсте 4 апреля 2014 года, регистрационный N 31831). 48 чественного и зарубежного производства, зарегистрированные на территории Российской Федерации и приготовленные из эпидемически актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ВОЗ. Вакцинации против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица, относящиеся к категории высокого риска заболевания гриппом и неблагоприятных осложнений при заболевании, к которым относятся - лица старше 60 лет, прежде всего проживающие в учреждениях социального обеспечения - лица, страдающие заболеваниями эндокринной системы (диабет, нарушениями обмена веществ (ожирение, болезнями системы кровообращения (ГБ, ИБС), хроническими заболеваниями дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническими заболеваниями печении почек - беременные женщины (только инактивированными вакцинами - лица, часто болеющие острыми респираторными вирусными заболеваниями - медицинские работники - работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений - воинские контингенты. Профилактические прививки проводятся лицам, не имеющим противопоказаний наличие аллергических реакций на куриный белок и другие компоненты вакцины, наличие лихорадки или других признаков острых респираторных инфекций) сих согласия, а также с согласия законных представителей граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Инактивированная вакцина против гриппа может вводиться одновременно с другими инактивированными вакцинами, применяемыми в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Вакцины против гриппа могут быть слабо иммуногенными у пациентов с тяжелой иммуносупрессией 1 , поэтому можно рассмотреть необходимость химиопрофилактики против вируса гриппа для этой группы пациентов. Лицам с иммуносупрессией в возрасте 6 месяцев и старше рекомендуется ввести как инактивированную вакцину против сезонного гриппа, таки инактивированную моновалентную вакцину против гриппа 1 Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 23 декабря 2009 года № О направлении временного руководства CDC в отношении гриппа Ау пациентов с тяжелой иммуносупрессией". 49 А. Кроме того, лицам в возрасте 6 месяцев и старше, контактирующим с членами семьи, имеющими тяжелую иммуносупрессию, рекомендуется ежегодная вакцинация инактивированной вакциной против сезонного гриппа. Сезонную иммунопрофилактику гриппа рекомендуется закончить не позднее чем за 2 – 3 недели до начала эпидемического сезона. |