КР грипп. Мкб 10 Год утверждения частота пересмотра пересмотр каждые 3 года
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
Утверждены __ __________2021_ г. Клинические рекомендации Гриппу взрослых Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем J11 Год утверждения 2021 МКБ 10: Год утверждения (частота пересмотра (пересмотр каждые 3 года ID: URL: Разработчик клинической рекомендации Некоммерческое партнерство Национальное научное общество инфекционистов (ННОИ) Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ) Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________2021_ г 2 Оглавление Оглавление ..................................................................................................................................... Ключевые слова ............................................................................................................................. Список сокращений ....................................................................................................................... Термины и определения ................................................................................................................ 7 Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний. .......................................................................................................................... 10 Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. . 19 Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения .......................................................................................... 30 Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов. ............. 46 Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики ............................................ 47 Организация оказания медицинской помощи ................................................................. 53 Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) .............................................................................................. Список литературы ...................................................................................................................... Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотр клинических рекомендаций ..................................................................................................................... Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ............................ Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата ............................ Приложение Б. Алгоритм действий врача. Приложение В. Информация для пациента ............................................................................ Приложение Г ............................................................................................................................ Приложение Г ............................................................................................................................ 93 3 Приложение Г ........................................................................................................................... Приложение Г ........................................................................................................................... Приложение Г ........................................................................................................................... Приложение Г ............................................................................................................................ Приложение Г .......................................................................................................................... 102 4 Ключевые слова Грипп Диагностика Лечение Профилактика 5 Список сокращений АД – артериальное давление АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время В/м – внутримышечное введение ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГБ – гипертоническая болезнь ГПЗ – гриппоподобное заболевание ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания Д.м.н. – доктор медицинских наук ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДЦП – детский церебральный паралич ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИМП – инструкция по медицинскому применению ИТШ – инфекционно-токсический шок ИТЭП – инфекционно-токсическая энцефалопатия ИФА – иммуноферментный анализ КДа – килодальтон К.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственное средство Мг – миллиграмм МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье го пересмотра МНН – международное непатентованное наименование МКП – миокардиопатия МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации Мин. – минута Мл – миллилитр Мм рт. ст. – миллиметров ртутного столба ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРИ – острая респираторная инфекция ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии 6 ОРЗ – острые респираторные заболевания ОССН – острая сердечная и сосудистая недостаточность ОСТЛ – острый стенозирующий ларинготрахеит ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией ПИФ – прямая иммунофлюоресценция ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в реальном времени РИФ – реакция иммунофлюоресценции РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНК – рибонуклеиновая кислота РПИФ – реакция прямой иммунофлуоресценции РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом РСК - реакция связывания комплементов РТГА – реакция торможения гемагглютинации РФ – Российская Федерация СМЖ – спинномозговая жидкость СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТВО – тепловлагообменник ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром Уд./мин. – ударов в минуту ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация H – гемагглютинин N – нейраминидаза СТ содержание кислорода Р парциальное давление кислорода РСO 2 – парциальное давление углекислого газа рН – водородный показатель SaO 2 – насыщение кислородом WHO -World Health Organization 7 Термины и определения Антигенный дрейф – точечные мутации в гене, связанные с эволюцией и иммуно- селективным прессингом, позволяющие новому антигенному варианту вируса ускользать от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости. Антигенный шифт – полная смена гемагглютинина и / или нейраминидазы в результате реассортации генов. Вероятный случай гриппа – случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки гриппа и эпидемиологическая связь с другим подтвержденным случаем данной болезни. Гриппоподобное заболевание – случай болезни, для которой характерно острое начало лихорадки выше 38°C, кашель или боли в горле (фарингит) при отсутствии иного диагноза. Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Дополнительная смертность – число случаев смерти, превышающее ожидаемое число умерших в определенное время года в местности, охваченной эпидемией. Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно- компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. 8 Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Неосложненный грипп – грипп со следующими симптомами лихорадка, кашель, боль в горле, насморк, генерализованные симптомы (головная боль, недомогание, миалгия, артралгия), а иногда и желудочно-кишечные симптомы, но без каких-либо осложнений гриппа, например, пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома. Острая респираторная инфекция – заболевание, для которого характерно острое начало болезни с повышением или без повышения температуры тела, а также наличие по крайней мере одного из следующих четырех респираторных симптомов кашель боль в горле (фарингит одышка насморка также клиническое заключение о том, что заболевание обусловлено инфекцией. Осложненный грипп – грипп, требующий госпитализации и/или с симптомами и признаками инфекции нижних отделов дыхательного тракта (гипоксемия, одышка, легочный инфильтрат, вовлечения центральной нервной системы и/или значительного обострения основного заболевания. Подтвержденный случай гриппа – случай болезни после лабораторного подтверждения диагноза (любыми стандартизованными в Российской Федерации методами, рекомендованными для диагностики гриппа, доступными для лаборатории, в том числе методом полимеразной цепной реакции, серологическим или вирусологическим методами. Лабора- торно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая. Противовирусные препараты – средства этиотропного действия, оказывающие прямое ингибирующее действие на вирусную репродукцию, те. действие препаратов направлено на определенную вирус-специфическую мишень в цикле размножения вируса. Тяжелая острая респираторная инфекция – случай заболевания, возникшего в течение предшествующих 7 дней, потребовавшего госпитализации и характеризующегося лихорадкой ≥38ºC, кашлем, одышкой или затрудненным дыханием (диспноэ или нехватка воздуха, несвязанные с заложенностью носа или с другими видами обструкции верхних дыхательных путей. Может означать новое заболевание, развившееся на фоне основного патологического состояния или болезни с более длительным анамнезом. Не является эквивалентом классической пневмонии и не всегда проявляется в виде пневмонии. 9 Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. 10 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 1.1. Определение заболевания Грипп (Grippus, Influenza) — острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта [1−5, 62]. 1.2. Этиология и патогенез заболевания Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы, которые входят в семейство ортомиксовирусов (О. Семейство включает несколько родов, в том числе поражающие человека [1 – 3, 62]: 1. Род Influenzavirus A – вирусы гриппа типа A, 2. Род Influenzavirus B – вирусы гриппа типа B, 3. Род Influenza С – представлен вирусом гриппа типа С. Вирус гриппа имеет внутренние и поверхностные белки [1, 3 – 7, 62]. Внутренние (коровые, сердцевидные) белки являются типоспецифическими, на основании их свойств вирусы гриппа подразделяют на типы А, В, Си. Основные поверхностные белки представлены o Гемагглютинином (НА) – ответственным за прикрепление и проникновение вируса в клетку, а также за "раздевание" вируса, то есть освобождение рибонуклеиновой кислоты. НА состоит из двух субъединиц НА и НА. Изменения в сайте расщепления НА приводят к изменению инфекционной активности вируса. Ге- магглютинин является основным иммуногеном и вызывает индукцию вирус- нейтрализующих, антигемагглютинирующих антител. o Нейраминидазой (А белком, ответственным за инвазию вируса в слизистые оболочки дыхательных путей и отделение почкующихся вирионов от клеточной стенки. Определенные изменения (мутации) в структуре белка приводят к формированию резистентности к селективным ингибиторам нейраминидазы. В настоящее время на основе свойств гемагглютинина выделяют 18 подтипов вируса гриппа А (обозначаемые как Н, Н, …, Н. Белок нейраминидазы имеет и 11 вариантов (N1, N2, …, N11) [7 – 12, 62]. Вирусы гриппа А широко распространены в природе среди разных видов птиц и млекопитающих. Характерной особенностью вирусов гриппа, особенно типа A, является изменчивость поверхностных гликопротеинов НА и А. 11 Для вируса гриппа типа A возможны два вида изменчивости дрейф – точечные мутации в вирусном геноме с соответствующими изменениями в гемагглютинине или нейра- минидазе и шифт- реассортация РНК сегментов, что происходит, благодаря сегментирован- ному строению РНК при одновременном заражении клетки разными субтипами вирусов гриппа [4,12, 23, 62]. Все известные пандемии гриппа были вызваны шифтовыми вариантами вируса гриппа А, имеющими антигенные формулы A/H1N1, A/H2N2 и A/H3N2. Заболевания, вызываемые вирусами гриппа типов B и C, встречаются только в популяции людей. Антигенная структура вирусов гриппа типа B изменяется только путем дрейфа [24 – 28]. Вирусы гриппа B не вызывают пандемии, но являются возбудителями крупных вспышек и эпидемий. Вирус гриппа типа C, имеет только один поверхностный антиген (гликопротеин ге- магглютинин-эстераза) [29, 30], характеризуется значительно большей стабильностью антигенных свойств по сравнению с вирусами гриппа типов A и В. Ему присуща также более низкая репродуктивная активность в клеточных системах. Грипп C не приводит к эпидемическим вспышкам, заболевания носят спорадический характерно среди маленьких детей вирус гриппа C вызывает локальные вспышки. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста. Для вирусов гриппа характерно, что первая встреча с вирусом остается в иммунной памяти человека на протяжении всей жизни. Иммунологическая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с вирусами гриппа. Даже минимальные изменения в структуре нейраминидазы и/или гемагглютинина, приводят к возникновению заболевания, т.к. анамнестические антитела против новых вирусов неактивны. Этой способностью к изменчивости определяется возникновение гриппозных эпидемий и пандемий. Способность вируса гриппа к антигенной изменчивости определяет высокую восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности этой инфекции повсеместное распространение, короткие интервалы между эпидемиями (1–2 года для гриппа типа A и 2–4 – для гриппа типа В) и вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп населения. Вирус гриппа избирательно поражает эпителиальные клетки респираторного тракта преимущественно трахеи. Ведущее значение в патогенезе гриппа имеют эпителиотропные и токсические свойства вирусов гриппа, а также аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя. Выделяют пять фаз патологического процесса [1, 3, 6, 8, 31−34, 62]. 12 я фаза – репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы. Возбудитель проникает в мерцательный эпителий, где начинается его размножение. Многочисленные провоспалительные факторы, вырабатывающиеся в ответ на внедрение возбудителя, нарушают метаболизм и целостность мембран эпителиальных клеток, нередко вызывая их гибель. Разрушение естественного защитного барьера приводит к распространению вирусов по соприкосновению, а затем — проникновению в кровь и генерализации инфекции. Одновременно вместе воспаления вырабатываются медиаторы иммунной системы и активируются факторы неспецифической защиты организма (в первую очередь интерфероны). Защите организма от вирусов способствуют неспецифические термолабиль- ные В-ингибиторы и секреторные антитела класса IgA. Метаплазия цилиндрического эпителия снижает его защитную функцию. я фаза – вирусемия; токсические или токсико-аллергические реакции макроорганизма. Вирусы, а также продукты распада клеток, проникшие в кровь, оказывают избирательное действие на эндотелий сосудов (преимущественно капилляров и прекапилляров), центральную нервную систему (ЦНС) – поражаются рецепторный аппарат мозговых оболочек и сосудистые сплетения головного мозга, вегетативную нервную систему (особенно гипоталамус. Повреждение стенок сосудов сердца, легких, почек и других органов обусловлено как непосредственным действием вирусов, таки влиянием иммунных комплексов антиген-антитело. В патогенезе тяжелых форм гриппа важную роль играют микроциркуляторные расстройства, приводящие к развитию тканевой гипоксии и гипоксемии. В результате развиваются отек или отек-набухание головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), а также менингеальный, энцефалитический и геморрагический синдромы. я фаза – развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы. При типичной форме вирусы гриппа преимущественно поражают эпителиальные клетки трахеи. При тяжелой форме заболевания в патологический процесс вовлекаются все отделы респираторного тракта и даже альвеолы. я фаза – возникновение бактериальных осложнений. У больных гриппом, особенно детей раннего возраста, нередко развиваются вторичные бактериальные осложнения пневмония, отиты, синуситы, тонзиллиты и др. Вирус гриппа, поражая слизистую оболочку респираторного тракта o подавляет двигательную активность мерцательного эпителия и нарушает клиренс мукоцилиарного аппарата o угнетает функцию макрофагов и Т-лимфоцитов; 13 o снижает хемотаксис нейтрофилов и ингибирует фагоцитарную активность по уничтожению бактерий o нейраминидаза вируса гриппа, модифицируя гликопротеины поверхности клеток, может способствовать созданию новых мест для адгезии бактерий я фаза – обратное развитие патологического процесса. Вследствие выработки специфических антител и активизации факторов неспецифической защиты происходит элиминация возбудителя из макроорганизма. В основе поражения различных органов и систем при тяжелом гриппеведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, в результате развиваются нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров и, как результат, циркуляторные расстройства [35−41, 62]. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к возникновению геморрагического синдрома носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии и геморрагическим токсическим отеком легких. Отек интерстиция легкого приводит к нарушению перфузии кислорода через аэро-гематический барьер в кровь с одной стороны, и углекислого газа в альвеолы – с другой, что приводит к гипоксемии, гиперкапнии, соответственно. Гемическая гипоксия неизбежно приводит к тканевой гипоксии и нарушению функции органов и тканей вплоть до их недостаточности энцефалопатия вплоть до инфекционно-токсической энцефалопатии (ИТЭП), гепатопатия вплоть до острой печеночной недостаточности, нефропатия вплоть до почечной недостаточности, миопатия, в том числе миокардиопатия (МКП) вплоть до сердечной недостаточности. Особенно чувствительны к гипоксии органы кроветворения, что проявляется в угнетении лейкопоэза (лейкопения, лимфоцитопения), компенсаторному выбросу в кровь незрелых форм (нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом формулы влево, анемии, тромбоцитопении [31−34, 41, 42]. Грипп обусловливает снижение иммунологической реактивности. Это приводит к возникновению вторичных бактериальных осложнений, обострению хронических соматических заболеваний, реактивации инфекционных процессов. В настоящее время общепризнано, что наиболее часто пневмония при гриппе носит смешанный вирусно- бактериальный характер. В тоже время наиболее грозным осложнением гриппа является специфический вирусный гриппозный пневмонит, который часто сопровождается интерстициальным геморрагическим отеком легкого. Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением вторичной бактериальной флоры – чаще 14 пневмококками, золотистым стафилококком, грамотрицательной флорой либо сочетанной инфекцией [3, 31, 43−47]. Соответствие клинических синдромов патогенетическим механизмами морфологическому субстрату [48] представлено в Приложении Г. Высокая патогенность вируса гриппа А может быть обусловлена и наличием мутаций, в частности в гене гемагглютинина H D222G, что приводит к увеличению сродства H вируса гриппа к альфа-(2-3)-сиалогалактазидам нижних отделов дыхательных путей и легких, расширению рецепторной специфичности, развитию поражения легких [43, 44, 49]. |