КР грипп. Мкб 10 Год утверждения частота пересмотра пересмотр каждые 3 года
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика Лабораторное обследование в целях идентификации возбудителя гриппа проводится в обязательном порядке при 1 : − госпитализации больного по поводу ОРВИ верхних и нижних дыхательных путей тяжелые и необычные формы заболевания 1 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3117-13 Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (утверждены Постановлением Врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 ноября г. N зарегистрированы. в Минюсте 4 апреля 2014 года, регистрационный N 31831). 23 − заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода гриппа и ОРВИ (в том числе беременных, лиц с хроническими заболеваниями сердца, легких, метаболическим синдромом и других − регистрации очагов ОРВИ с множественными случаями заболеваний в организованных коллективах взрослых с числом пострадавших 5 и более человек в один инкубационный период, заболевании лиц из организаций с круглосуточным пребыванием Рекомендуется произвести забор клинического материала [50−52, 62, 63, 66–82]: − смывы из полости носа и ротоглотки (для анализа методом ПЦР, иммуногромато- графии); − мазки из полости носа и ротоглотки (для анализа методом ПЦР, иммунохромато- графии); − носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, для анализа методом ПЦР, им- мунохроматографии); − аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких (при возможности их забора − аутоптаты легких, трахеи и селезенки (у умерших. Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии:оптимальный срок сбора клинического материала – в течение 3 суток после манифестации болезни или в первый день госпитализации (в более поздние сроки не исключена возможность суперинфекции при контакте с другими пациентами в стационаре, предпочтительно до начала противовирусной терапии. От одного больного забирается не менее трех видов клинического материала, обязательно -мазки из полости носа и ротоглотки, и носоглоточное отделяемое. От одного больного отбирают две пробы одну пробу для проведения первичного исследования материала методами ПЦР, вторую – для проведения вирусологического исследования. Все виды работ проводят с соблюдением противоэпидемического режима, в строгом соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов. Правила забора материала для исследований представлены в Приложении Г 1 Методические рекомендации N 01/7161–9–34 Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа Ау людей (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 24.05.2009) (Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 25 мая 2009 г. N 01/7170-9-32 ) 24 Рекомендовано проведение экспресс-теста (обнаружения антигенов вирусов гриппа в мазках носо/ротоглотки методом иммунохроматографии для ранней диагностики и скрининга гриппа) на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи пациентам по клинико-эпидемиологическим показаниями пациентам из групп рискас целью своевременного назначения этиотропной терапии [81, 83, 84, 210-215]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии для обнаружения антигенов вирусов гриппа Аи В используется также метод ИФА. Тесты на основе иммунофлуоресценции (РИФ, ПИФ, РПИФ и др) применяют для обнаружения в мазках из респираторного тракта антигенов вирусов, находящихся внутри клеток слизистой оболочки. Тесты используются только в эпидемиологических целях для массового скрининга, поскольку их аналитические характеристики могут варьировать в широких пределах, давать ложноотрицательные результаты (недостаточная чувствительность по сравнению с культуральными методами и ПЦР), и давать ложноположительные результаты в межэпидемический период (в силу недостаточной специфичности и субъективности интерпретации анализа) 1,2 Рекомендовано лицам с симптомами ОРВИ проведение экспресс-теста (обнаружения антигенов COVID-19 в мазках носо/ротоглотки методом иммунохроматографии) для дифференциальной диагностики на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи пациентам по клинико-эпидемиологическим показаниями пациентам из групп риска для дифференциальной диагностики [247]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 1 Методические рекомендации N 01/7161-9-34 Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа Ау людей (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 24.05.2009) (Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 25 мая 2009 г. N 01/7170-9-32) 2 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3117-13 Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (утверждены Постановлением Врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 ноября г. N зарегистрированы. в Минюсте 4 апреля 2014 года, регистрационный N 31831). 25 Рекомендовано лицам с симптомами ОРВИ проведение молекулярно–генетического исследования методом (ПЦР) на возбудители гриппа типа Аи В у всех заболевших с целью своевременного назначения этиотропной терапии [50−52, 62, 63, 74–82]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии ПЦР наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум – до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей. Результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца. Рекомендовано лицам с симптомами ОРВИ проведение молекулярно–генетического исследования методом (ПЦР) на возбудителя COVID-19 для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших [247]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовать лицам с симптомами ОРВИ проведение молекулярно–генетического исследования методом (ПЦР) на возбудители прочих ОРВИ (ОРВИ-скрин ) на амбулаторном этапе по клинико-эпидемиологическим показаниям ( тяжелое течение, эпидемический очаг, пожилой возраст, угроза развития ОРДС) , в стационаре - всем заболевшим для проведения дифференциальной диагностики [50−52, 62, 63, 83, Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии ОРВИ-скрин-определение РНК (ДНК) респираторно-синцитиаль- ного вируса, метапневмовируса, вирусов парагриппа 1, 2, 3 и 4 типов, коронавирусов, рино- вирусов, аденовирусов групп B, C и E и бокавируса.ПЦР наиболее эффективный метод, который позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса в среднем до 7 дней, и максимум – до 2 недель от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей. Результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца. Рекомендовано произвести исследование на антитела к вирусу гриппа в стандартных серологических тестах парных сывороток крови пациента (при условии соблюдения сроков сбора сывороток крови первая – вдень постановки диагноза, вторая – через 2 – 3 недели) на стационарном этапе оказания помощи при невозможности проведения молекулярно-ге- нетического исследования для ретроспективной диагностики [50−52, 62, 63, 83, 84]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). 26 Комментарии выявление специфических антител в сыворотках крови выполняют с использованием РТГА, ИФА и РСК. Достоверность результата увеличивается в случае выявления кратного и более нарастания титра специфических антител в парных сыворотках с соблюдением сроков исследования. Обнаружение антител к вирусам гриппа методом ИФА уступает по чувствительности и специфичности РТГА. Рекомендовано проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших [221-225]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии. 2.3.3. Специальная лабораторная диагностика Рекомендовано выполнение биохимического анализа крови мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, лактат, лактатдегид- рогеназа тропонин, ферритин у пациентов с тяжелыми осложненным течением гриппадля выявления наличия органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие осложнений [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования Рекомендовано определение газового состава артериальной крови парциальное давление кислорода (PO 2 ), углекислого газа (PCO 2 ), рН, содержание кислорода (O 2 CT), насыщение кислородом (SaO2), концентрация HCO 3 у пациентов с дыхательной недостаточностью для комплексной оценки степени тяжести болезни, диагностики осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, 71, 85, 86]. Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет. 27 Рекомендовано исследование системы гемостаза активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время по Квику, тромбиновое время и/или фибриноген пациентам с проявлениями геморрагического синдрома для комплексной оценки степени тяжести болезни и назначения терапии [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, 71]. Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий:при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет Рекомендовано исследование электролитного состава крови (натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор, хлориды) у пациентов с тяжелыми осложненным течением гриппа для комплексной оценки степени тяжести болезни, диагностики осложнений, неотложных состояний и обострения хронических заболеваний [50, 52, 62, 63.66, 67, 68, 71]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет. Рекомендовано исследование маркеров воспалительной реакции (фибриногена, про- тромбина, С–реактивного белка, прокальцитонина) пациентам с тяжелыми осложненным течением гриппадляоценки тяжести течения и прогноза заболевания [50–52, 62, 63, 66, 67, 68, 71]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии. 2.4. Инструментальная диагностика Рекомендуется выполнение пульсоксиметрии с измерением SpO 2 всем пациентам с подозрением на ГПЗ на всех этапах оказания медицинской помощи для ранней диагностики респираторных нарушений [50−52, 62, 63, 85, 86, 66, 67, 68, Комментарии пульсоксиметрия является простыми надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (р менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO 2 , PaCO 2 , pH, бикарбонатов, лактата. 28 Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). • Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) в стандартных отведениях пациентам при осложненном течении заболевания при наличии аускультативных изменений в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца [50−52, 62, 63, 85, 86, 66, 67, 68, 71]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда назначаемых лекарственных препаратов. Для токсикоза характерны изменения снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала Т, удлинение интервала Р –Q. Изменения нестойкие и проходят в течение 1 2 недель. Рекомендовано выполнение рентгенографии органов грудной клетки пациентам с явлениями бронхита (для исключения очаговой пневмонии) и наличии физикальных признаков поражения легочной ткани (верификация пневмонии) [50–52, 62, 63, 85–87, 89]. Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий может быть выявлено усиление легочного рисунка, уплотнение бронхов. Рентгенологические признаки пневмонии зависят от типа возбудителя пневмонии. Рекомендовано выполнение рентгенографии придаточных пазух носапациентам с катаральными проявлениями вострый период гриппа или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит, вызванный присоединением бактериальной флоры, 62, 63, 88, 89]. Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано выполнение спирометрии пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой для оценки состояния аппарата дыхания и ранней диагностики рестриктивных/обструктивных нарушений [50−52, 62, 63, 85, 87]. 29 Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано выполнение люмбальной пункции пациентам с наличием менинге- альных симптомов с последующиммикроскопическим исследованием СМЖ, подсчетом клеток в счетной камере(определение цитоза) для дифференциальной диагностики явлений менингизма и наличия менингита, 62, 63]. Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий при менингизме патологических изменений ликвора не обнаруживается. Необходимо помнить, что вирусы гриппа не обладают тропизмом к нервной ткани, менингеальная и даже энцефалитическая симптоматика носит дисциркуляторный и гипоксический генеза все патологические изменения ликвора при гриппе или после него носят вторичный характер, например, при аутоиммунных поражениях нервной ткани (менингит, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, синдром Гийена-Барре. 2.5. Иная диагностика Рекомендовано консультация смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения врача-невролога (при явлениях менингоэнцефалита, врача- пульмонолога (при наличии признаков пневмонии, врача-гематолога (при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме, врача-кардиолога (при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности, врача-акушера-гинеколога (при развитии гриппа на фоне беременности) для определения дальнейшей тактики ведения [50−52, 62, 63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется консультация врача анестезиолога-реаниматолога пациентам с наличием быстропрогрессирующей ОДН (ЧД >25 в 1 мина также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале SOFA) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [50−52, 62, 63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 2.6. Дифференциальная диагностика [1−4, 8–10, 28, 36–39]. Дифференциальную диагностику при гриппе проводят с двумя группами инфекционных заболеваний протекающими с катарально-респираторным синдромом и характеризующимися ранним развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома. 30 В ю группу входят другие ОРВИ, при которых (в отличие от гриппа) кашель, насморк, боль и першение в горле предшествуют повышению температуры и не сопровождаются общими симптомами интоксикации (отсутствуют или возникают на и сутки течения заболевания, выражены умеренно, однако могут длиться дольше, чем при гриппе. Сочетание лихорадки, интоксикации и лимфаденопатии с катаральными явлениями позволяет исключить грипп и предположить наличие кори, иерсиниоза или инфекционного мононуклеоза. Поскольку при гриппе органы пищеварения в патологический процесс не вовлекаются, это позволяет исключить данное заболевание при сочетании лихорадки и катаральных явлений с диспепсическим синдромом. В этом случае возможно наличие вирусных диарей (ротовирусных, норавирусных), а также иерсиниоза или кори у взрослых. Для многих острых форм инфекционных болезней впервые сутки характерна гриппоподобная клиническая картина. При этом следует учитывать отличительные особенности гриппа сильный озноб выявляют редко, пик интоксикации на е сутки течения заболевания, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии не наблюдается сох суток выражен трахеит, длительность лихорадки (при неосложненной форме) не более 5–6 суток, характерна относительная брадикардия или соответствие частоты сердечных сокращений уровню температуры тела. Грипп ошибочно диагностируют при стрептококковых заболеваниях (скарлатине, ангине, роже, внебольничной пневмонии (до появления характерных симптомов, менингококковой инфекции, малярии, пиелите, риккетсиозах, брюшном тифе и сальмонеллезе (до появления диспепсического синдрома, лептоспирозе (в теплое время года, вирусных гепатитах (преджелтушный период, геморрагических лихорадках, трихинеллезе. Дифференциальная диагностика гриппа с другими ОРВИ негриппозной этиологии, с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ)представлена в Приложении Г. |