КР грипп. Мкб 10 Год утверждения частота пересмотра пересмотр каждые 3 года
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения Сроки начала лечения больных с предполагаемым или вероятным случаями гриппа не зависят от отсутствия или задержки получения результата диагностического тестирования на грипп 1 Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации от 26.11.2009 № 01/17863-9–32 О направлении документа ВОЗ Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)2009» 31 На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [50–52, 62, 63, 85, 86]: возраст пациента характер сопутствующих заболеваний клиническая форма болезни характер течения болезни (динамики нарастания симптомов тяжесть заболевания наличие и характер осложнений. Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в ИМП. Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче. Диагностическое тестирование на грипп нив коем случае не должно задерживать начало лечения противовирусными препаратами и выполнения процедур по борьбе с инфекцией. 3.1. Консервативное лечение Рекомендуется начать лечение препаратами с прямым противовирусным действием не позднее 48 часов (занамивир – впервые часов) после манифестации болезни всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса [87, 88, 90, 91, 92, 95]. Уровень убедительности рекомендаций А уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от сведений о вакцинации против гриппа и степени тяжести болезни. Наилучший лечебный эффект достигается в случаях начала применения противовирусных препаратов впервые часов от начала болезни. При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов может быть начат на любом этапе разгара болезни, когда предполагается или документально подтверждена возможность текущей репликации вируса гриппа. Не рекомендуются для лечения гриппа препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин) [90, 93, Уровень убедительности рекомендаций А уровень достоверности доказательств – 2b). Комментарии вследствие резистентности к адамантанам большинства штаммов вируса гриппа. 32 3.1.1. Лечение легких и средне-тяжелых неосложненных форм гриппа в амбулаторных условиях Рекомендуется использование противовирусных препаратов прямого действия Осельтамивир** [ 1 , 52, 61, 90-115, 117]. Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа Аи В. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. Осельтамивир** назначают внутрь по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней o Занамивир [ 1 , 52, 61, 90, 91, 95, 96, 100, 105, 107–109, 111−124]. Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии является селективным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа Аи В. Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике гриппа. Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы. Занамивир рекомендуется в случаях резистентности вируса A(H1N1) к осельтамивиру, при отсутствии препарата, беременными пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Назначают по 2 ингаляции (по 5 мг каждая) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Резистентности к занамивиру не зарегистрировано. Занамивир в форме порошка для ингаляций не следует применять распылением с помощью аэрозольного ингалятора из-за присутствия лактозы, которая может поставить под угрозу дыхательную 1 Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации от 26.11.2009 № 01/17863-9–32 О направлении документа ВОЗ Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)2009» 33 функцию. Развитие бронхоспазма и/или ухудшение функции дыхания возможно у пациентов без предшествующих заболеваний в анамнезе. o Балоксавир марбоксил**[125-129] Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии балоксавир марбоксил представляет собой пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит балоксавир, обладающий действием в отношении вируса гриппа. Балоксавир воздействует на кэп-зависимую эндонукле- азу (CEN) – специфичный для вируса гриппа фермент в полимеразной кислой субъединице комплекса вирусной РНК-полимеразы. Тем самым балоксавир ингибирует транскрипцию генома вируса гриппа, приводя к подавлению вирусной репликации и прекращению выделения вируса в течение 1 суток после приема у больных без факторов риска. Балоксавир обладает активностью в отношении штаммов, резистентных к ингибитору нейрамини- дазы, включая следующие мутации H274Y для вируса подтипа A/H1N1; E119V и R292K для вируса подтипа A/H3N2; R152K и D198E для вируса типа B; H274Y для вируса подтипа A/H5N1 и R292K для вируса подтипа A/H7N9. Балоксавир может быть назначен взрослыми детям старше 12 лет, как не имеющих дополнительных заболеваний, таки подверженных риску развития осложнений гриппа. Препарат применяется внутрь однократно, вне зависимости от приема пищи. При массе тела пациента от 40 кг до 80 кг - 40 мг, ≥80 кг - 80 мг. o Умифеновир** [52, 131-135, 140-144]. Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии умифеновир** обладает широким спектром противовирусной активности подавляет in vitro вирусы гриппа Аи В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), и вирусы других ОРВИ, взаимодействуя с гемагглютинином вируса и препятствуя слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран (ингибитор фузии. Обладает умеренной иммуномодулирующим действием и интерферон- индуцирующей активностью. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Рекомендован к применению Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Назначают внутрь до приема пищи по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, в первом триместре беременности. o риамиловир [145-159]. 34 Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: риамиловир (предложенное МНН»; до решения осенней ой сессии Консультативной группы экспертов ВОЗ по Международной фармакопее и фармацевтическим препаратам 17-20.10.2017 под наименованием действующего вещества - метилтионитрооксодигидротриазолотриазинид натрия) обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, в том числе вирусов гриппа Аи В, включая высокопатогенные подтипы A(H1N1)pdm09 и A(H5N1), благодаря подавлению синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Активное вещество является синтетическим аналогом оснований пуриновых нуклеозидов гуанина. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа. Лечение необходимо начать не позднее го дня от появления клинических симптомов болезни внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза вдень (суточная доза - 750 мг) в течение 5 дней, при необходимости - до 7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата беременности, в период грудного вскармливания. У пациентов в возрасте долети при почечной/печеночной недостаточности эффективность и безопасность не определены. o Энисамия йодид [136−138]. Уровень убедительности рекомендаций В уровень достоверности доказательств – Комментарий рекомендованная схема назначения препарата по 500 мг 3 раза в сутки перорально, курс 5–7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галак- тозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тя- жёлых органических поражениях печении почек Рекомендовано использование препаратов с широким противовирусным действием Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты [52, 160-168]. Уровень убедительности рекомендаций B уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии Механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты реализуется на уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Вызывает повышение уровня 35 интерферона в крови до физиологической нормы, обладает противовоспалительной активностью. Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 2 сут от начала болезни, внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (90 мг) 1 разв сутки в течение 5-7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции, беременности ив период грудного вскармливания. o Интерферон альфа 2b или интерферон гамма [52, 169-173, 195-202]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии Интерферон альфа 2b и интерферон гамма, вводимые интра- назально, обладают опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа. Используются в схемах комплексной терапии гриппа при первых признаках заболевания. Не входят в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. Интерферон альфа 2b назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5 – 6 разв день разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000 – 18000 ME) в течение 5 дней интерферон гамма назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 разв день (разовая доза – 4000 ME, суточная доза – 20000 ME) до 3 дня от начала болезни или в течение 5 – 7 дней в период реконвалесценции o Кагоцел** 1 [52, Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа (индуктор интерферона. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международ- 1 Согласно приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. н Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по МНН, а в его отсутствие – по группиро- вочному наименованию. В отсутствие МНН и группировочного наименования лекарственного препарата он назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию. В настоящее время решается вопрос о выборе группировочного названия действующего вещества для данного соединения. 36 ными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа Применяется перорально по 24 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки впервые дня, затем по 12 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки в течение 2 дней (курсовая доза 216 мг, 18 таблеток) до 4 дня болезни или в течение 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при гиперчувствительно- сти к компонентам препарата, беременности, в периоде лактации, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции. o Тилорон** Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии обладает опосредованным противовирусным действием на вирусы гриппа (индуктор интерферона. Не входит в перечень ЛС, рекомендуемых международными клиническими рекомендациями по лечению и профилактике гриппа Применяется перорально по 125 мг 1 разв сутки впервые дня, затем по 125 мг в сутки через день (курсовая доза 750 мг) до 3 дня болезни или в течение 5–7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременности ив периоде лактации. o Эргоферон 1 (Антитела к гамма-интерферону афинно очищенные) Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии Препарат обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительными антигистаминным действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании с другими средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия. Первые 2 часа принимают по 1 таблетке каждые 30 минут (всего 5 таблеток, затем в течение первых суток осуществляют еще 3 приема через равные промежутки времени. Со вторых суток и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки до полного выздоровления. Не рекомендован при врожденной галактоземии, синдроме мальабсорбции глюкозы или галактозы, при врожденной лактазной недостаточности. У беременных ив период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались. При отсутствии эффекта от приема препаратов интерферона и индукторов интерферона в течение 24 часов рекомендовано применение препаратов с прямым противовирусным действием (селективных ингибиторов нейраминидазы или ингибиторов 37 слияния (фузии) для прекращения репликации вируса [ 1 , 52, 61, 90, 91, 95–117, 131-135, 139-143]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проведение пероральной дезинтоксикационной терапии всем пациентам с гриппом для купирования синдрома интоксикации [52, Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – Комментарии объем дезинтоксикационной терапии зависит от степени тяжести пациента. Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов пациентам с гипертермией выше 38 С с жаропонижающей целью ибупрофен** [52, 62, 201] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий перорально по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–10 дней максимальная суточная доза — 1200 мг. o парацетамол ** [52, 62, 201] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий перорально по 1–2 табл. (500–1000 мг) до 4 разв сутки (максимальная суточная — 4000 мг) Не рекомендовано пациентам с гипертермией назначениеацетилсалицило- вой кислоты и препаратов ее содержащих с целью предотвращения возможного развития геморрагического синдрома [52, 62, Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано назначение отхаркивающих средств пациентам с влажным кашлем для разжижжения и улучшения отхождения мокроты, Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4). 1 Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации от 26.11.2009 № 01/17863-9–32 О направлении документа ВОЗ Клинические методы ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа (H1N1)2009» 38 Комментарии:Препаратами выбора являются o Ацетилцистеин** – внутрь по 200 мг 2–3 раза в сутки после еды o Гвайфенезин – внутрь 200–400 мг (10–20 мл) 3–4 раза в сутки после еды o Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки o Амброксол** – внутрь по 30 мг 3 раза в сутки. Рекомендовано назначение противокашлевых средствпациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем, значительно ухудшающим качество жизни пациента для подавления кашлевого рефлекса [52, 62]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии:Препаратами выбора являются o Декстрометорфан (входит в состав многокомпонентных препаратов o Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп) Рекомендовано применение противокашлевого препарата Ренгалин 1 ** пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем,значительно ухудшающим качество жизни пациента [205-207]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии Препарат обладает противокашлевым, противовоспалительным, противоотёчным, антиаллергическим, спазмолитическим действием, может быть назначен в виде монотерапии либо в сочетании со средствами противовирусного, антибактериального, патогенетического и симптоматического действия. При необходимости возможно сочетание с муколитиками. Схема по 1-2 таблетке (или 5-10 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки вне прима пищи. В зависимости от тяжести состояния впервые три дня частота приёма может быть увеличена до 4-6 разв сутки. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и определяется лечащим врачом Не рекомендован при наследственной 1 Согласно приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. н Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по МНН, а в его отсутствие – по группиро- вочному наименованию. В отсутствие МНН и группировочного наименования лекарственного препарата он назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию. В настоящее время решается вопрос о выборе группировочного названия действующего вещества для данного соединения. 39 непереносимости фруктозы. У беременных ив период лактации эффективность и безопасность препарата не изучались. Не рекомендовано одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых средств пациентам с кашлем, что может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса [52, 62]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – С. Рекомендуется местное применение сосудосуживающих средств пациентам с затруднением носового дыханияв комплексном лечении острого ринита для профилактики и лечения синусита, евтахиита, отита [52, 62, 203, 204]. Уровень убедительности рекомендаций С уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии Нафазолин – интраназально (в каждый носовой ход) по 1–3 капли 0,05–0,1% раствора 3–4 раза в сутки o Ксилометазолин** – интраназально (в каждый носовой ход, по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза вдень Оксиметазолин – интраназально (в каждый носовой ход, по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея. |