КР грипп. Мкб 10 Год утверждения частота пересмотра пересмотр каждые 3 года
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
Горелов А. В – член – корреспондент РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора 3. Малявин А. Г – д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стома- тологический университет им. АИ. Евдокимова» Минздрава России, руководитель Центра респираторной медицины 4. Эсауленко Е.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России 5. Новак К.Е. к.м.н. доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России 6. Бабак С. Л – доцент, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. АИ. Евдокимова» Минздрава России Минздрава России 7. Зайцев А.А. – д.м.н. профессор ФГКУ Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» главный пульмонолог МОРФ. Зырянов С.К.– дм. н, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов 9. Климова Е. А – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. АИ. Евдокимова Минздрава России 10. Кравченко И. Э –д.м.н.. профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России 11. Лиознов ДА д.м.н., директор ФГБУ НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева Мин- здрава России 12. Малеев В. В – академик РАН, д.м.н., профессор, Советник директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, 81 13. Никифоров В.В. –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО Российского национального исследовательского медицинского университета им. НИ. Пирогова» Минздрава России 14. Попов А.Ф. – д.м.н., профессор, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО Тихоокеанский государственный медицинский университет МЗ РФ 15. Пшеничная НЮ д.м.н.,профессор, заместитель директора по клинико-аналити- ческой работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора 16. Усенко Д. В – дм. н, руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора 17. Яковлев А. А – д.м.н., профессор, завкафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии Санкт-Петербургский государственный университет Все члены рабочей группы являются членами Некоммерческого партнерства Национальное научное общество инфекционистов (ННОИ) или Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) Конфликт интересов отсутствует. 82 Приложение А. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория клинических рекомендаций 1. Врач-инфекционист; 2. Врач-терапевт; 3. Врач-гастроэнтеролог; 4. Врач общей практики 5. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований поданной проблеме. Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств Таблица П – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом Отдельные исследования с контролем референсным методом 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно ив одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референс- ный метод, являющийся золотым стандартом диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (те. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление) 83 Таблица П – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Таблица П. Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств УДД Критерии определения УУР Итоговый УУР Наиболее достоверные доказательства систематические обзоры исследований с контролем референсным методом Одновременное выполнение двух условий 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными А Выполнение хотя бы одного из условий 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными В Выполнение хотя бы одного из условий 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными С Отдельные исследования с контролем референс- ным методом Одновременное выполнение двух условий 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными А Выполнение хотя бы одного из условий 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными В Выполнение хотя бы одного из условий 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными С 84 Исследования без последовательного контроля референс- ным методом или исследования с ре- ференсным методом не являющимся независимым от исследуемого метода Выполнение хотя бы одного из условий 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными В Выполнение хотя бы одного из условий 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными С 4=Несравнительные исследования, описание клинического случая С Наименее достоверные доказательства имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов С Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств Таблица П - Уровни достоверности доказательности для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и системные обзоры исследований любого дизайна за исключением рандомизи- рованных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе ко- гортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (до- клинические исследования) или мнения экспертов Таблица П5–Шкала определения уровни убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств УУР Расшифровка А Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выходы по интересующим исходам не являются согласованными) 85 С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года. 86 Приложение А. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов 1. Федеральный закон от 17 сентября г. №157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний. 2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября г. №326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. 3. Федеральный закон от 21 ноября г. №323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. 4. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа г. №494 О порядке применения лекарственных средству больных пожизненным показаниям. 5. Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря г. н Об утверждении номенклатуры медицинских услуг. 6. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января г. № н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях. 7. Приказ Минздрава России от 20 декабря г. н Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников 8. Приказ Минздрава России от 07 октября г. н О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование. 9. ПриказМинздрава России от 17 декабря г. № н О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы. 10. Приказ Минздрава России от 15 июня г. н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи. 11. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3117–13 Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (утверждены Постановлением Врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 ноября г. N 63) 87 Приложение Б. Алгоритм действий врача 88 Приложение В. Информация для пациента Грипп – острое вирусное заболевание, пик заболеваемости которым приходится на осеннее-зимний период. Источник гриппозной инфекции является больной человек со стертыми или явными формами болезни. Путь передачи – воздушно-капельный. Максимально заразным человек является впервые дни заболевания, когда вирус с каплями слизи вовремя чихания и кашля начинает выделяться во внешнюю среду. Грипп начинается остро с резкого подъема температуры до 38 Си выше, с сухим кашлем или першением в горле, и сопровождается симптомами общей интоксикации ознобом, болями в мышцах, головной болью (лобная область, область надбровных дуг, болью в глазных яблоках насморк обычно начинается спустя 3 дня после снижения температуры тела. Кашель сопровождаться болью за грудиной. Грипп может протекать тяжело и представлять угрозу жизни человека. Тяжелое течение гриппа сопровождается поражением нижних дыхательных путей с развитием пневмонии и (или) признаками дыхательной недостаточности появляется одышка или затрудненное дыхание в покое, цианоз носогубного треугольника. При тяжелых формах гриппа могут развиваться отек легких, сосудистый коллапс, отек мозга, геморрагический синдром, присоединяться вторичные бактериальные осложнения. Помните, что симптомы гриппа не так ужи безобидны, как кажется на первый взгляд. Поэтому при этом заболевании важно не заниматься самолечением, а обратиться к врачу и выполнять все его назначения. Тогда с большой вероятностью заболевание пройдет без осложнений. Как не заболеть гриппом • мыть руки как можно чаще, рекомендуется использование дезинфицирующих салфеток или кожного антисептика • избегать контакта лица, особенно носа, рта и глаз, с грязными и даже чистыми руками, другими объектами • при кашле, чихании прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, которые после использования нужно выбрасывать • сократить время пребывания в местах массового скопления людей ив общественном транспорте • избегать контактов с лицами, имеющими признаки заболевания • носить медицинскую маску. Маску необходимо менять каждые 4 часа • осуществлять влажную уборку в помещениях несколько разв день, обеспечить проветривание и увлажнение воздуха 89 • вести здоровый образ жизни (полноценный сон, сбалансированное питание, физическая активность. В целях повышения устойчивости организма к респираторным вирусам, в первую очередь, к вирусам гриппа, как мера неспецифической профилактики, могут использоваться различные препараты и средства, повышающие иммунитет. Профилактические лекарственные препараты можно принимать только по рекомендации врача В случаях появления признаков инфекционного заболевания необходимо немедленно обратиться к врачу за квалифицированной медицинской помощью. 90 Приложение Г Соответствие клинических синдромов патогенетическим механизмами морфологическому субстрату № Синдром Клинические проявления Патогенетическое обоснование Морфологический субстрат 11 Интоксикация постоянно при эпидемическом гриппе, в меж- эпидемический период может быть выражена минимально или отсутствовать) Выраженная слабость, снижение аппетита, головная боль, боли в глазных яблоках, миалгия, артралгия «Цитокиновый шторм - гиперпро- дукция провоспали- тельных цитокинов на фоне недостаточности противовоспалительных. Наиболее типична их гиперпродукция пораженными вирусом альвеолярными макрофагами. Рассматривается и как неспецифиче- ская системная воспалительная реакция. Неравномерное полнокровие, обратимые альтера- тивные изменения изменения клеток в различных органах. Характерные ви- русиндуцирован- ные изменения в респираторных отделах легких. 22 Лихорадка постоянно при эпидемическом гриппе, в меж- эпидемический период может быть выражена минимально или отсутствовать) Повышение температуры тела до 38,5 – С Типовой патологический процесс, возникающий при действии пирогенов, вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования. Отсутствует 33 Трахеит очень характерен для тяжелого течения в любой период. В межэпидеми- ческий период возможен назо- фарингит. Ощущение першения, “саднения”, жжения за грудиной походу трахеи, мучительный сухой кашель. Гематогенное или контактное распространение вируса на эпителий респираторных путей. Вирус гриппа тропен к мерцательному эпителий респираторного тракта. Вирус гриппа, размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их альтернативные изменения. Некроз эпителия может приводить к виру- семии и способствует присоединению вторичной бактериальной микробиоты, прежде всего ста- филокков. 91 44 Геморрагический только в эпидемический период, частота существенно варьирует) Носовые кровотечения, геморрагические высыпания. При тяжелом и нарастающем токсикозе уже в течение 1—2 суток заболевания может развиться бронхит с геморрагическим компонентом Обусловлен тропно- стью вируса гриппа к сосудистой стенке, приводящее к нарушению тонуса, эластичности, проницаемости сосудистой стенки, ломкости капилляров. Нарушение микроцирку- ляции. Распространенные полнокровие и кровоизлияния чаще диапедез- ные, петехиальные) в легких и других органах. 55 Диспепсический только в некоторые эпидемические периоды) Диарея - отличительная особенность гриппа, вызванного вирусом гриппа A/H1N1 pdm09. Больные отмечают дискомфорт в животе, диарея развивается на и сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей, с частотой 2–11 раз/сут. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1-2 сутки. Снижение аппетита до ано- рексии, тошнота иногда рвота, боли в животе чаще в эпигастральной области. Тропизм некоторых штаммов вируса гриппа к эпителию тонкой кишки При гистологическом изучении отмечаются цито- пролиферативные изменения энтеро- цитов, в которых вирус может определяться различными методами. Отмечается их увеличение в объеме и бледное окрашивание. В лимфатическом аппарате кишечника вначале определяется умеренная гиперплазия дендритных клеток. В дальнейшем энтероциты, иногда на значительном протяжении, некротизиру- ются. 66 Менингеальный обычно в эпидемический период, частота в разные годы ва- рьирует) Головная боль, рвота, легкая ригидность затылочных мышц, иногда затуманенное сознание Существование нейротропных штаммов, способных индуцировать появление в ликворе антител и интерферона Наличие в ЦНС: - гемо- и ликворо- динамических изменений прямого цитопа- тического действия вируса на 92 головной мозг прежде всего в мягких мозговых оболочках и хори- одальных сплетениях Иммунодефицит может развиваться как в эпидемический, таки межэпиде- мический периоды) Легкость развития «постгрип- позных» осложнений, прежде всего пневмоний. Способность многих штаммов вируса гриппа к цитопати- ческому эффекту в центральных и периферических органах иммуногенеза Выявление вируса его РНК или антигенов) в органах иммуногенеза, наряду с характерными цитопатиче- скими изменениями Респираторный дистресс-син- дром: или тяжелое альвеолярное повреждение характерно для некоторых эпидемических пе- риодов). Острая дыхательная недостаточность развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут. Сначала человек испытывает одышку, обычно сопровождаемую быстрым поверхностным дыханием. К ожа покрывается пятнами или синеет. Затем наступает летальный исход. Сочетание воспалительных, некробио- тических , десквама- тивных, дистрофических изменений, циркуляторных расстройств и регенераторных процессов в легких Альвеолы, заполненные отечной серозно-геморра- гической жидкостью, содержащей фибрин, моно- нуклеары и нейтрофильные гранулоциты, сформированием гиалиновых мембран, гипоксемию, приводящих к летальному исходу Приложение Г Критерии оценки тяжести течения гриппа Таблица 1. Критерии оценки тяжести течения гриппа Признак Характеристика признака Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Очень тяжелая степень Лихорадка, проявления интоксикации Лихорадка до 38,5 С Лихорадка от 38,6 до 39,5 С Лихорадка более 39,6 С. Сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, анорексия, отсутствие аппетита. Лихорадка свыше 40,0 С. Бурно развивающиеся симптомы интоксикации. Пульс и систолическое артериальное давление (САД) Пульс – менее 90 уд/мин. САД - 110 мм рт. ст. и выше Пульс 90 – 120 уд/мин. САД менее мм рт. ст. Пульс более 120 уд/мин, нередко аритмичен. САД менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Пульс более 120 уд/мин, нередко аритмичен. САД менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. ЧДД 16 – 23 Более 24 Более 28 Более 28 Выраженность катаральных явлений Умеренная головная боль и катаральные явления (умеренный кашель, насморк) Сухой мучительный кашель с болями за грудиной Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной Катаральные явления не выражены Тошнота Отсутствует Возможна Часто Возможна Рвота Отсутствует Отсутствует Возможна Часто Осложнения Нет Имеются Имеются Неотложные состояния. Геморрагический токсический отек легких и смертельный исход от дыхательной и сер- дечно-сосудистой недостаточности Менингеальный синдром Отсутствует Отсутствует Возможен Часто Нарушение сознания Отсутствует Отсутствует Оглушение, сопор Сопор, кома Судороги Отсутствуют Отсутствуют Возможны Возможны Бред, делирий Отсутствуют Отсутствуют Возможны Часто Длительность заболевания До 6 дней 6-8 дней 9 дней и более Молниеносное течение Таблица 2. Классификация гриппа по тяжести в соответствии с рекомендациями ВОЗ [62] Форма тяжести Клинические признаки |