КР грипп. Мкб 10 Год утверждения частота пересмотра пересмотр каждые 3 года
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
Неосложненный грипп Легкая Среднетя- желая Тяжелая Лихорадка, кашель, боль в горле, насморк, головная боль, мышечные боли, недомогание, отсутствие одышки. У больного могут присутствовать некоторые или все из перечисленных симптомов. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта диарея или рвота, отсутствие признаков дегидратации организма. Наличие у некоторых больных атипичных симптомов или атипичной клинической картины гриппа (например, отсутствие лихорадки. Осложненный грипп Тяжелая / Крайне тяжелая Одышка, гипоксия и / или рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей (пневмония, признаки поражения ЦНС (энцефалопатия, энцефалит, тяжелая дегидратация организма, наличие вторичных осложнений почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, септический шок. Наличие иных осложнений рабдомиолиз, миокардиты Обострение хронических заболеваний бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического гепатита, почечной недостаточности, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (например, застойной сердечной недостаточности) Любые другие заболевания, требующие госпитализации (например, бактериальная пневмония) Любые другие заболевания и симптомы, указывающие на прогрес- сирование заболевания 95 Приложение Г Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп [75] Мазки со слизистой оболочки носоглотки и задней стенки ротоглотки берут после полоскания полости рта кипяченой водой комнатной температуры. Если полость носа заполнена слизью, перед процедурой рекомендуется провести высмаркивание. В течение 6- ти часов перед процедурой нельзя использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту. У взрослых мазки со слизистой носоглотки берут сухим стерильным назофарингеальным велюр-тампоном на пластиковом аппликаторе или сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном (предпочтительно для сбора биологического материала для ПЦР с целью последующей изоляции культуры вируса. Зонд вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2 – 3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (не менее 5 см. Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, прижимая язык пациента шпателем. Мокроту (при глубоком откашливании) и эндотрахеальный аспират собирают в стерильные одноразовые герметично закрывающиеся контейнеры натощак после чистки зубов и полоскания полости рта водой. Пациента просят сделать несколько глубоких вдохов с задержкой дыхания на несколько секунд, затем с силой выдохнуть, что способствует появлению продуктивного кашля и очищению верхних дыхательных путей от мокроты. Для получения эндотрахеального аспирата затем присоединяют мукус-экс- трактор через трубку-переходник к отсосу катетер вводится в глотку через полость рта, в результате чего провоцируется кашлевой рефлекс и проводится извлечение трахеаль- ного содержимого через стерильный катетер (6 – 7 размера) с помощью отсоса. Для получения индуцированной мокроты рекомендуется использовать упражнения дыхательной гимнастики и вибрационный массаж грудной клетки. Наибольшего эффекта достигают с помощью ингаляций с использованием гипертонического раствора хлорида натрия. Аутопсийный материал забирают стерильным инструментом из зоны поврежденной ткани объемом 1-3 см инструментами (индивидуально для каждого органа. 96 Каждый образец помещают в отдельную транспортную емкость со стабилизирующей средой и/или в пробирку с транспортной средой. Материал для исследования должен быть нативным (без фиксации формалином. 97 Приложение Г Алгоритм клинической сортировки пациентов с ГПЗ Неосложненное ГПЗ Без факторов риска Группы риска Любое ухудшение состояния или отсутствие улучшений в течение 72 часов Лечение и уход домашних условиях. Информирование пациента и контактных лицо способах профилактики гриппа. Назначить дату посещения участкового врача для получения рекомендаций по дальнейшему лечению. Лечение противовирусными препаратами. Госпитализация. Лечение и уход домашних условиях. Информирование пациента и контактных лицо способах профилактики гриппа. Назначить дату посещения участкового врача в поликлинике для получения рекомендаций по дальнейшему лечению. Лечение противовирусными препаратами. Тщательное динамическое наблюдение. Назначить дату активного повторного посещения участкового врача в поликлинике для получения рекомендаций по дальнейшему лечению (при положительной динамике) или повторный вызов врача на дом при ухудшении состояния 98 Приложение Г Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (достаточно одного из критериев начальные проявления и клиническая картина быстропргрессирующей острой дыхательной недостаточности нарастающая и выраженная одышка цианоз ЧД более 30 в минуту SpO 2 менее артериальное давление АДсист. менее 90 мм.рт.ст.; шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (более 3 сек, лактат более 2 ммоль/л); дисфункция центральной нервной системы (оценка по щкале комы Глазго менее 15 баллов острая почечная недостаточность (мочеотделение менее 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения печёночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы коагулопатия (число тромбоцитов менее 100 тыс/мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение х дней) Транспортировка пациента осуществляется силами профильного отделения после консультации ив сопровождении врача – анестезиолога - реаниматолога. 99 Приложение Г Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа Респиратор Респиратор для проведения респираторной поддержки больным сОРДС, вызванном гриппом А, должен удовлетворять следующим условиям • Современный респиратор для интенсивной терапии • Автоматическая компенсация объема вследствие компрессии газа в контуре (или измерение в трубке • Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и поток/время; • Мониторинг давления плато • Измерение внутреннего РЕЕР или общего РЕЕР ЕЕ+ Е. Для транспорта больных внутри стационара рекомендуется использование транспортных респираторов последнего поколения, позволяющих проводить точную настройку РЕЕР, дыхательного объема (V T ) и фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2 ) и оснащенных системами мониторинга, близкими к таковым у реанимационных респираторов. Режимы вентиляции Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое преимущество при ОРДС, рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему, вспомогательно-контролируемый режим (VAC). Данный режим наиболее распространенный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль, 50-60 л/мин и использование инспираторной паузы 0,2-0,3 сек (для возможности проведения мониторинга давления плато. Дыхательный объем Рекомендовано использование дыхательного объема (V T ) 6 мл/кг должной массы тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле • Должная масса тела = X + 0,91 (рост в см 152,4). Женщины X = 45,5. Мужчины X = 50. В таблице ниже представлен рекомендуемый V T в зависимости от пола пациента и его роста Рост (см) 1 50 1 55 1 60 1 65 1 70 1 75 1 80 1 85 1 90 1 95 2 00 Женщины V T (мл) 2 60 2 90 3 15 3 40 3 70 3 95 4 25 4 50 4 80 5 05 5 35 Мужчины V T (мл) 2 90 3 15 3 40 3 70 3 95 4 25 4 50 4 80 5 05 5 35 5 60 Частота дыхания Рекомендовано использование частоты дыхания мин, которая регулируется для достижения PCO 2 , при котором pH находится в диапазоне от 7,30 до 7,45. Изначально, выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода больного на протективную вентиляцию (с V T 6 мл/кг) 100 РЕЕР Рекомендован выбор такого уровня РЕЕР, чтобы добиться давления плато в диапазоне см Ни при этом, общее РЕЕР (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см Нине было бы ниже 5 см Н, те. РЕЕР должно быть в диапазоне 5–20 см Н. Изначально РЕЕР выставляется на 8–10 см Н, затем повышается на 2 см Н каждые мин для достижения нужного давления плато (28-30 см Н. При использовании V T 6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения гемодинамики. При возникновении артериальной гипотензии вовремя повышения уровня РЕЕР, рекомендована временная отсрочка повышения РЕЕР до восполнения объема циркулирующей жидкости. FiO 2 Рекомендовано использование FiO 2 30–100%, которая регулируется для достижения показателей оксигенации • 88 % ≤ SpO 2 ≤ 95 % • 55 мм рт ст. ≤ PaO 2 ≤ 80 мм рт ст. Седация - миорелак- сация При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24–48 часов рекомендована глубокая седация и начальная миорелаксация больного. Затем необходима адаптация седации для достижения частоты дыхания ≤ мин, хорошей синхронизации больного с респиратором. Маневры рекрутирования Маневры рекрутирования не могут быть рекомендованы для всех больных ОРДС. Маневры рекрутирования рекомендованы при развитии тяжелой десатурации вовремя случайного отсоединения контура от респиратора или аспирации секрета. Так как проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушениями и баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не медсестрой, под тщательным клиническим контролем параметров больного. Методика проведения маневрам в течение 40 сек или транзиторное повышение Е (для достижения давления плато = 40 м H 2 O). Трахеальная аспирация Для предотвращения дерекрутирования и десатурации рекомендовано проведение аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора. Для защиты медицинского персонала рекомендовано использование закрытой системы аспирации. Увлажнение вдыхаемой смеси Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации – тепловла- гообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО на увлажнитель-подогреватель (для уменьшения инструментального мертвого пространства. Фильтрация выдыхаемой смеси Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора позволяет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно необходим, если используется увлажнитель-подогреватель. Установка фильтра в экспираторный контур позволяет избежать контаминации окружающей среды, независимо от способа увлажнения. В случае использования увлажнителя-подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. происходит его заполнение влагой. Прональная позиция • Сеансы от 6 до 18 часов • Оценка эффективности PO 2 через 1 и 4 часа 101 • Фиксация интубационной трубки и катетеров вовремя смены позиции • Профилактика пролежней +++; • Изменение положения головы и рук каждый час. Ингаляционный NO • Начальная доза 5 ppm; • Подача газа в инспираторный контур • Использование привычных систем доставки для отделения • Оптимально – синхронизация с инсуффляцией (OptiNO ® ); • Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5 ppm). Отлучение от респиратора Рекомендовано ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у больных, которые соответствуют следующим критериям • Отсутствие потребности в вазопрессорах; • Отсутствие седации; • Выполнение простых команд. Рекомендовано проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме PS 7 м H 2 O, Е = 0, FiO 2 от 21 до 40%. Максимальная продолжительность сеанса – 2 часа, при плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо его немедленное прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции больному показана экс- тубация. 102 Приложение Г Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ Признаки Нозологическая форма ОРВИ Птичий грипп Сезонный грипп ТОРС Парагрипп РС- инфекция Аденовирусная инфекция Ринови- русная инфекция Возбудитель Вирус гриппа А (H 5 N 1 ) Вирусы гриппа 3 серотипа А, В, С) Короно- вирус SARS Вирусы парагриппа сероти- пов (1-5) Респира- торно- синтици- альный вирус 1 серотип Аденовирусы серотипов (1-49) Ринови- русы: 114 се- роти- пов (1- 114) Инкубационный период 1-7 сут, в среднем сут. От нескольких часов до 1,5 суток суток, иногда до 10 суток 2-7 сут, чаще 3- 4 сут 3-6 сут 4-14 сут 23 сут Начало Острое Острое Острое Постепенное Постепенное Постепенное Острое Течение Острое Острое Острое Подост- рое Подо- строе, иногда затяжное Затяжное, волнообразное Острое Ведущий клинический синдром Интоксикация Интоксикация Дыхательная недостаточность Катаральный Катаральный, дыхательная недостаточность Катаральный Катаральный Выраженность интоксикации Сильная Сильная Сильно выраженная Слабая или умеренная Умеренная или слабая Умеренная Слабая Длительность интоксикации сут 2-5 сут 5-10 сут 1-3 сут 2-7 сут 8-10 сут 1-2 сут Температура тела Си выше Чаще Си выше, но может быть суб- фебриль- ная Си выше Сможет длительно сохраняться Субфеб- рильная, иногда нормальная Фебриль- ная или субфеб- рильная Нормальная или субфеб- рильная Катаральные проявления Отсутствуют Умеренно выражены, Умеренно выражены, Выражены с первого Выражены постепенно Сильно выражены с первого Выражены с первого 103 присоединяются позднее экссуда- ция слабая дня течения заболевания. Осиплость голоса нарастают дня течения заболевания дня течения заболевания. Ринит Отсутствует Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или Возможен вначале заболевания Затруднение носового дыхания, заложенность носа Заложенность носа, необиль- ное серозное отделяемое Обильное слизисто- серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует Кашель Выраженный Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут. влажный, до 7-10 сут. течения заболевания Сухой, умеренно выраженный Сухой, лающий может сохранятся длительное время иногда до 12-21 сут) Сухой присту- пообразн ый (до 3 нед, сопровождающийся болями за грудиной Влажный Сухой, першение в глотке Изменения слизистых оболочек Отсутствуют Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно ги- переми- рована; инъекция сосудов. Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки Слабая Гиперемия слизистых оболочек Умеренная гипе- ре- мияотеч- ность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки Слабая гиперемия слизистых оболочек Фи- зикаль- ные признаки поражения легких Сох сут течения заболевания Отсутствуют, при наличии бронхита сухие С х сут течения заболевания часто выявляют признаки Отсутствуют Рассеянные сухие и редко влажные среднепу- зырчатые Отсутствуют. При наличии бронхита сухие, Отсутствуют рассеянные хрипы интерстициальной пневмонии хрипы, признаки пневмонии рассеянные хрипы. Ведущий синдром респираторных поражений Нижний респираторный синдром Трахеит Бронхит, острый респираторный дистресс синдром Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко Бронхит, бронхио- лит, возможен бронхос- пазм Ринофа- рингокон ъюнкти- вит или тонзиллит Ринит Увеличение лимфатических узлов Отсутствует Отсутствует Отсутствует Задне- шейные, реже - подмышечные лимфатические лимфо- узлы увеличены и умеренно болезненные Отсутствует Может быть по- лиаденит Отсутствует Увеличение печении селезенки Возможно Отсутствует Выявляют Отсутствует Симптомы токсического гепатита Выражено Отсутствует Поражение глаз Отсутствует Инъекция сосудов склер Редко Отсутствует Отсутствует Конъюнктивит, керато- конъюнктивит Инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит Поражение других органов Диарея, возможно поражение печени, почек, лейко-, лимфо-, тромбо- цитопе- ния Отсутствует Часто вначале заболевания развивается диарея Отсутствует Отсутствует Может быть экзантема, иногда диарея Отсутствует ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром ** РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом |