КР грипп. Мкб 10 Год утверждения частота пересмотра пересмотр каждые 3 года
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
1.3. Эпидемиология заболевания Источником инфекции является больной человек востром периоде заболевания первые 5 – 7 дней болезни, в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже – ре- конвалесцент, выделяющий вирус, в среднем, в течение двух недель от начала заболевания. Своевременное назначение противовирусных препаратов способствует существенному снижению длительности периода, в который пациент является источником инфекции [1, 50 – 52, 62]. Механизмы и пути передачи вируса гриппа 1. Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи. Возбудитель вируса гриппа распространяется при разговоре, кашле, чиха- нии. Максимальное его количество содержится в крупнокапельной фазе аэрозоля, выделяемого больным. Радиус рассеивания вируса составляет 2 – 3 м, следовательно, инфицирование происходит в непосредственной близости от больного. Нахождение крупных капель в воздухе из-за высокой скорости седиментации исчисляется временем до 3 секунд. Большое количество возбудителей погибает, но часть возбудителя сохраняется и оседает, соединяясь с пылевыми частицами в окружающем пространстве, и может вторично попадать в воздушное пространство помещения и инфицировать окружающих. 2. Контактно-бытовой механизм имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Реализуется через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду. Длительность выживания возбудителей во внешней среде с сохранением вирулентных и патогенных свойств зависит от условий внешней среды для вирусов гриппа она варьирует от нескольких часов до 7 – 12 дней, что обусловливает необходимость проведения профилактических санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение формирования очагов инфекции [1, 50 – 52, 62]. 15 Восприимчивость к вирусу гриппа всеобщая. В течение жизни человек многократно встречается с вирусами гриппа, что не исключает восприимчивость к появляющимся новым штаммам. По интенсивности проявлений эпидемического процесса принято выделять следующие варианты спорадическая заболеваемость, вспышки, эпидемии и пандемии. Вирусы гриппа циркулируют среди населения не только в период эпидемий, но ив межэпидемический период, вызывая спорадические заболевания, реже вспышки. Эпидемии характеризуются широким распространением заболеваний среди населения и имеют выраженную сезонность. Продолжительность эпидемий гриппа в крупных городах в среднем составляет 8 недель. При этом переболевает 4 – 8 % населения. Пандемии вызываются, как правило, новыми шифтовыми вариантами вируса гриппа, к которым восприимчива подавляющая часть населения. Пандемический вирус имеет глобальное распространение и поражает 10 и более процентов населения и вызывает заболевания в очень тяжелой форме. Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, во всем мире ежегодные эпидемии гриппа приводят примерно к 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм заболевания и к 250 – 500 тыс. случаев смерти. Большинство случаев смерти, связанных с гриппом, в развитых странах приходится на людей 65 лети старше. Вместе стем, осложнения после гриппа возникают не только улиц, входящих в группу риска, но и у молодых здоровых людей. Так, в эпидемический сезон 2015 – 2016 гг. в структуре умерших от гриппа в РФ (поданным опорных баз ФЦГ и ЦЭЭГ, осуществляющих мониторинг в 59 городах) 71,3% составили заболевшие в возрасте 32-64 лет. В Российской Федерации (РФ) с 1969 по 2016 гг. отмечается тенденция снижения заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в мегаполисах и сокращения разницы в заболеваемости в мегаполисах и городах с меньшей численностью населения. В период с 1996 по 2016 гг. враз увеличилось число вакцинированных против гриппа, что привело к снижению заболеваемости враз. В эпидемию 2016 года число летальных исходов, поданным из опорных баз ФЦГ и ЦЭЭГ, было меньше, чем в пандемию 2009 года (309 против 622, соответственно, но больше, чем в предшествующие сезонные эпидемии, что связывают с появлением в августе 2015 года с последующим быстрым распространением по всему миру новой генетической группы 6B1 вируса гриппа A(H1N1)pdm09, имеющего особые мутации (S162N, N204S, E125D) в HA, что обусловило высокий эпидемический потенциал [54]. Как показал анализ последних 7 эпидемий, летальные исходы наблюдались чаще при гриппе A(H1N1)pdm09 [46, 51, 55 – 57, 62]. 16 Эпидемии гриппа оказывают неблагоприятное влияние на смертность населения. Осложненные формы гриппа являются одной из основных причин смерти в мире. Тяжесть эпидемий гриппа всегда коррелирует с увеличением смертности населения от соматических болезней. Оценку влияния эпидемий гриппа на смертность населения принято проводить по показателю дополнительной смертности. Показатель дополнительной смертности населения изменяется ежегодно в зависимости от особенностей прошедшей эпидемии [57, 58]. Этот показатель рекомендуется ВОЗ использовать в качестве оценочного показателя прошедшего эпидсезона гриппа в каждой стране [59, 60]. Среди всех классов заболеваний основное место в структуре дополнительной смертности от гриппа занимает класс болезней органов кровообращения (ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), гнойный миокардит, перикардит, септический эндокардита затем класс болезней органов дыхания (внебольничная пневмония, хронический бронхит, эмфизема, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), бронхиальная астма. Среди других классов болезней можно отметить влияние эпидемий гриппа на повышение смертности от злокачественных новообразований (преимущественно в группе лиц старше 50 лет, энцефалитов и менингоэнцефалитов, сахарного диабета, болезни Паркинсона и иммунодефицитных заболеваний. Наиболее высокий показатель "дополнительной" смертности встречается у пациентов с сочетанной патологией сердечно-со- судистыми заболеваниями и с заболеваниями легких (870 на 100 тыс. населения, сахарным диабетом и заболеваниями сердца (481 на 100 тыс. населения, противна тыс. населения среди здоровых взрослых без соматической патологии [58, 61]. 1.4. Особенности кодирования заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа – Грипп, вирус не идентифицирован A 1.5 Классификация заболевания [1−5, 12, 13, 62] По течению 1. Типичное (манифестное); 2. Атипичное (бессимптомное, стертое. По тяжести Приложение Г 17 1. Легкая степень тяжести 2. Средняя степень тяжести 3. Тяжелая степень тяжести 4. Очень тяжелая степень тяжести (гипертоксическая). По характеру течения 1. Неосложненное; 2. Осложненное 2.1 Специфические осложнения (вирус-ассоциированные) 2.2 Неспецифические осложнения 2.2.1 Бактериальные осложнения 2.2.2. Обострение/декомпенсация хронических заболеваний. 1.6. Клиническая картина заболевания [1−5, 12, 13, Инкубационный период составляет от 10–12 часов до 7 суток. Клиника сезонного гриппа в типичных случаях характеризуется внезапным острым началом, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артрал- гия и миалгия, анорексия), лихорадкой. Температура может повышаться в диапазоне от суб- фебрильной до гипертермического уровняв течение нескольких часов, достигая максимума к концу первых суток заболевания. Уровень лихорадки отражает выраженность интоксикации, но полностью отождествлять эти понятия нельзя. Длительность лихорадочного периода суток, редко до 6–7 суток, а затем температура литически снижается. Головная боль — основной признак интоксикации и один из первых симптомов заболевания. Она обычно локализована в лобной части, особенно в области надбровных дуг, иногда носит ретроорбитальный характер. У пожилых людей головная боль часто диффузная. Выраженность ее варьирует, нов большинстве случаев умеренная. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой возникает у больных с тяжелым течением заболевания, нередко сопровождаясь менингеальным синдромом. У взрослых, в отличие от детей, судорожный синдром развивается редко. При осмотре отмечается гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит возможен цианоз губ. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных, появления петехий на коже и слизистых оболочках. При типичном течении сезонного гриппа катаральный синдром присоединяется на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов/сутки, проявляется, 18 прежде всего, трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой кашель) и ринитом как правило, без ринореи). Катаральный синдром уступает по выраженности синдрому интоксикации. Длительность проявления катарального синдрома - 7–10 суток, дольше всего сохраняется кашель. Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемированная, отечная. Набухание носовых раковин затрудняет дыхание. Ринорея впервые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения износа. С первого дня болезни появляются першение и сухость за грудиной. Слизистая задней стенки глотки гиперемированная и сухая. Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается систолический шумна верхушке. У трети больных имеется относительная брадикардия, у 60% пациентов пульс соответствует температуре тела. Иногда выявляют тахикардию. Стойкая тахикардия в разгар болезни прогностически неблагоприятна, особенно улиц старших возрастных групп с хроническими заболеваниями сердца, сосудов и органов дыхания. У больных гриппом выявляют снижение АДУ пациентов с гипертонической болезнью в периоде реконвалесценции возможно развитие гипертонического криза. После эпидемии гриппа возрастает смертность от острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта сердца среди пациентов группы риска (атеросклероз, гипертоническая болезнь. Язык густо обложен белым налетом, не утолщен. Аппетит снижен. Диспепсический синдром на фоне лихорадки и интоксикации обычно обусловлен наличием другой кишечной инфекции вирусной (ротавирусы, норавирусы) или бактериальной этиологии. Сыпи при гриппе не бывает, печень и селезенка не увеличены. Нарушения мочеотделения при неосложненной форме гриппа не возникают. При неосложненном гриппе характерны лейкопения с нейтропенией, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ у большинства больных нормальная. При рентгенологическом исследовании легких востром периоде заболевания выявляют усиление сосудистого рисунка. Осложнения. Пневмония — одно из частых осложнений гриппа. Развившиеся на фоне вирусной инфекции пневмонии относят к первичным вирусно-бактериальным (чаще всего стрептококковой и стафилококковой этиологии. Они чаще развиваютсяу пациентов группы высокого риска с хроническими заболеваниями легких исердца, лиц пожилого возраста.Постгриппозные пневмонии развиваются в конце й — начале й неделибо- лезни. Антибактериальное лечение дает хорошие результаты. Пневмонии могутиметь как интерстициальный, таки очаговый характер. Постгриппозные пневмонии опасны для лиц старших возрастных групп.Молниеносная форма болезни с тяжелым течением может закончиться смертьюна и сутки (развивается острый геморрагический отек легких на фоне резкойинтоксикации). С первых часов возникает высокая лихорадка, быстро нарас- 19 таютодышка и цианоз. Появляется кровянистая, иногда пенистая мокрота. На рентгенограммах выявляют очаги затемнения округлой или неправильной формы.Приглушение перкуторного звука отсутствует или выражено незначительно.В последующие дни на фоне высокой температуры и резкой одышки нарастает ДН,развиваются гипоксическая кома и коллапс. Тяжелое осложнение гриппа — ОНГМ. Для него характерны сильная головнаяболь, рвота, судороги, оглушенность, потеря сознания, повышение АД, одышка,тахикардия, ме- нингеальный синдром, застойные явления на глазном дне. Частые осложнения гриппа — синуситы и отиты; реже — пиелонефрит и пиелоци- стит. Возможны и другие осложнения диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит и асте- новегетативный синдром. На тяжесть течения и исход болезни оказывают влияние сопутствующая хроническая патология и нейроэндокринные нарушения. В период крупных эпидемий летальность не превышает 1–2%. Причиной смерти при тяжелой форме гриппа могут быть отек мозга, геморрагический отек легких, острая сосудистая недостаточность. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. Диагностика гриппа у взрослых производится путем сбора эпидемиологического и клинического анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии. В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом окончательный диагноз грипп может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, таки на основании клинических и эпидемиологических данных. 1 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3117-13 Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (утверждены Постановлением Врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 ноября г. N 63) (зарегистрированы. в Минюсте 4 апреля 2014 года, регистрационный N 31831). 20 2.1. Жалобы и анамнез Рекомендуется обратить внимание на наличие сроки появления повышенной температуры тела, интоксикации (слабость, снижение аппетита, жалобна ломоту в мышцах и суставах, боль при движении глазных яблок, катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель, царапающие боли за грудиной, боль в грудной клетке для определения тяжести и длительности заболевания [3, 50−52, 62−65]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в очаге ОРВИ в период, соответствующий инкубационному периоду гриппа, на наличие контакта с пациентом гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или с пациентом умершим) с лабораторно подтвержденным диагнозом грипп в течение срока менее чем 7 дней до появления первых клинических признаков болезни оценить степень контакта с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции [3, 50−52, 62−65]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано обратить внимание на наличие эпидемического подъема заболеваемости гриппом для клинической диагностики заболевания [3, 50−52, Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется обратить внимание на наличие вакцинопрофилактики гриппа у пациента для выявления риска тяжелого и осложненного течения заболевания [3, 50−52, 62−65]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется обратить внимание на прием противовирусных препаратов до обращения за медицинской помощью для решения вопроса о необходимости коррекции терапии [3, 50−52, 62−65]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). 1 Методические рекомендации N 01/7161–9–34 Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа Ау людей (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 24.05.2009) (Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 25 мая 2009 г. N 01/7170-9-32) 21 Рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний или иных состояний (беременность) для выявления факторов риска развития тяжелого и осложненного течения заболевания [3, 50−52, 62−65]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). 2.2. Физикальное обследование Рекомендовано начать с общего осмотра с оценкой состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек цвет (гиперемия, бледность, цианоз, влажность, отечность, инъекция сосудов склер; обращают внимание на наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов, положение и поведение пациента для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания [3, 50−52, Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано оценить жизненно-важные показатели – частоту дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), выполнить термометрию для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [3, 35, 40, 42, 46, 50−52, Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проведение перкуссии и аускультации легких, сердца, определение наличия голосового дрожания применяют для выявления патологических изменений в легочной ткани, плевральных полостях, сердце [3, 50−52, 62−65]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии перкуссию применяют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия, а также для определения границ легких и сердца (топографическая перкуссия при аускультации легких оценивают типы дыхания, побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры 22 2.3. Лабораторная диагностика 2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика Рекомендовано выполнение клинического анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний всем пациентам с подозрением на грипп [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: при неосложненном течении гриппа характерны нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз. При бактериальных осложнениях (пневмония, синусит и т.д.) в крови нарастает лейкоцитоз, палоч- коядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При интерстициальном вирусном поражении легких характерны лейкопения, нейтрофилез с па- лочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения. Рекомендовано выполнение общего анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний [50−52, 62, 63, 66, 67, 68, Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации. |