шпора. Многофакторное наследование (multifactorial inheritance)
 Скачать 133.81 Kb.
|
ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ (CHRONIC HYPOTENSION)Хотя многие пациенты проходили лечение от хронического "низкого кровяного давления", большинство из них с систолическим давлением в диапазоне от 90 до 110 мм рт.ст. находятся в норме и на самом деле могут иметь большую продолжительность жизни, чем те, у кого "нормальное" давление. Пациенты с истинной хронической гипотензией могут жаловаться на вялость, слабость, легкую утомляемость, головокружение или слабость, особенно если артериальное давление еще больше снижается при принятии вертикального положения. Эти симптомы, по-видимому, связаны со снижением перфузии головного мозга, сердца, скелетных мышц и других органов. Хроническая гипотензия иногда возникает в результате сильного снижения сердечного выброса. Основные эндокринные причины хронической гипотензии связаны с недостаточной секрецией глюко - и минералокортикоидов и, как следствие, уменьшением объема внутрисосудистой и интерстициальной жидкости. Гипотензия обычно более выражена у пациентов с первичной недостаточностью коры надпочечников, чем у пациентов с гипопитуитаризмом, поскольку секреция гормона коры надпочечников, удерживающего парус, альдостерона, частично сохраняется при недостаточности гипофиза. Недостаточное питание, кахексия, хронический постельный режим и различные неврологические расстройства могут привести к хронической гипотензии, особенно в положении стоя. Вмешательство в нервные пути в любом месте между сосудистым центром и эфферентными симпатическими нервными окончаниями на кровеносных сосудах или сердце может предотвратить сужение сосудов и увеличение сердечного выброса которые возникают как нормальная реакция на снижение артериального давления. Рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, сирингомиелия, сифилитический или диабетический дорсалис, периферические невропатии, сечение спинного мозга, диабетическая невропатия, обширная пояснично- крестцовая симпатэктомия и введение лекарств, препятствующих передаче нервов в симпатической нервной системе, - все это связано с ортостатической гипотензией ГИПЕРТОНИЯ HYPERTENSIONДИАГНОЗ -Пациенты с повышением артериального давления обычно протекают бессимптомно, и аномалия артериального давления часто привлекает внимание лишь случайно во время военных, страхования жизни или других периодических медицинских осмотров. ЭТИОЛОГИЯ Конкретная причина повышенного артериального давления не может быть определена для большинства пациентов с гипертонией. Процент пациентов с так называемой идиопатической, эссенциальной или первичной гипертонией высок и колеблется от 80 до 95 процентов в зависимости как от популяции пациентов, так и от того, насколько обширна "рутинная" оценка. Более конкретные этиологические взаимосвязи были установлены для меньшей группы пациентов с системной артериальной гипертензией. Первичные заболевания почек, связанные с развитием серьезной гипертонии (в отличие от повреждения почек, вторичного по отношению к гипертонии), были признаны в течение многих лет, хотя во многих случаях точный механизм повышения артериального давления неизвестен. В некоторых случаях это связано с активация оси ренин-ангиотензин-альдостерон; в других случаях, возможно, это связано со сниженной способностью выделять натрий и уже описанной последовательностью. Наиболее четко определенные этиологические взаимосвязи в развитии артериальной гипертензии обнаруживаются среди эндокринных нарушений. Гормоны коры надпочечников также были вовлечены в гипертензивные синдромы, связанные с опухолями или гиперплазией передней доли гипофиза (синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм. А также с различными врожденными или наследственные ферментативные дефекты (гипертензивные адреногенитальные синдромы). Секреция избыточных количеств катехоламинов, норадреналина и адреналина, связанных с феохромоцитомами, т. е. опухолями хромаффиновых клеток, возникающими из мозгового вещества надпочечников или симпатических ганглиев, также обычно связана с гипертонией. До 50 процентов пациентов с акромегалией могут страдать гипертонией, но механизм повышения их кровяного давления менее ясен. ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРТОНИИ Пациенты с нелеченной гипертонией умирают преждевременно, чаще всего из-за сердечные заболевания, при которых также часто возникают инсульты и почечная недостаточность. ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ГИПЕРТОНИЕЙ Первая задача врача состоит в том, чтобы определить , есть ли у пациента с данным уровнем артериального давления гипертония. Затем необходимо определить степень предварительной оценки лечения, следует ли лечить, как лечить и как часто проводить переоценку. В целом, предпочтительно несколько раз измерять артериальное давление перед началом терапии с помощью ртутного сфигмоманометра вместе с пациентом сидящий. Первоначальный анамнез, физикальное обследование и лабораторное обследование должны быть направлены на выявление поддающихся коррекции вторичных форм артериальной гипертензии. Оценка следующим направлениям в медицинской истории-это особенно важно: семейные или личные истории артериальная гипертензия; препараты или пищевые факторы, которые могут усугубить гипертонию, например, высокое потребление соли, оральные контрацептивы, и гормоны; сердечно-сосудистые факторы риска, включая сахарный диабет, курение, нарушения липидного или ударов; сердечной или почечной недостаточности; а также симптомы, позволяющие предположить вторичных форм артериальной гипертензии, например, мышечные спазмы и слабость, связанные с первичной альдостеронизма или эпизодические головные боли, сердцебиение и потливость, связанные с феохромоцитомой. Физическое обследование должно включать постоянное артериальное давление, рост, вес, осмотр глазного дна по фотографии, оценка размеров щитовидной железы, слухи в шее или в животе, периферические импульсы, в том числе определение синхронности между верхним и нижних конечностей, исследование сердца на размер, ставку, шумы, скачет, аускультация легких, экспертиза живот на массы, и, в частности, размер почек, а также неврологический осмотр для оценки наличия нарушений, связанных с инсультом. Основная лабораторная оценка должна состоять из гематокрита, анализа мочи, азота мочевины или креатинина в крови, калия в сыворотке крови, ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Часто определение уровня глюкозы в крови, мочевой кислоты и холестерина, а также анализ крови также полезны, особенно потому, что они могут быть частью набора автоматизированных анализов крови, которые в целом стоят примерно столько же, сколько и отдельные тесты, перечисленные выше. Другие исследования для выявления вторичных форм гипертонии могут быть показаны на основе первоначальной терапии или физического обследования. Если диастолическое давление стабильно превышает 90 мм рт.ст., терапия почти всегда показана, если нет противопоказаний. Терапия должна быть направлена на снижение артериального давления до или вблизи нормального уровня, поскольку исследования подтвердили снижение заболеваемости и смертности. Чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств при достижении этой цели, был предложен "поэтапный подход". Принцип заключается в начале терапии небольшой дозой одного препарата, обычно тиазидного диуретика увеличивая дозу этого препарата, а затем добавляя бета-адреноблокатор и. при необходимости принимайте другие препараты по одному за раз. Терапевтический режим должен быть пересмотрен в соответствии с артериальным давлением, измеряемым с периодическими интервалами. Частота повторной оценки должна быть такой же, как еженедельная, во время снижения артериального давления у пациентов с начальным диастолическим давлением более 115 мм рт.ст., и примерно каждые 4 месяца у пациентов без симптомов, находящихся на стабильных программах лечения. Конкретные препараты обсуждаются в другом месте. Однако здесь важно подчеркнуть, что контроль артериального давления является делом всей жизни, успех которого часто зависит от способности врача мотивировать пациента придерживаться терапевтической программы и распознавать фармакологические взаимодействия и побочные реакции антигипертензивных средств АНОРЕКСИЯ, ТОШНОТА И РВОТА Анорексия, или потеря желания есть, является заметным симптомом при широком спектре кишечных и внекишечных расстройств . Его необходимо четко отличать от сытости и от специфической пищевой непереносимости. Анорексия встречается при многих расстройствах и в результате сама по себе имеет небольшую не специфическую диагностическую ценность. Механизмы, посредством которых голод и аппетит изменяются при различных болезненных состояниях, плохо изучены. В норме прием пищи регулируется двумя гипоталамическими центрами - боковым "центр питания" и вентромедиальный "центр насыщения"." Последнее подавляет центр питания после еды, приводя к ощущению сытости. Появляется все больше свидетельств того, что пептид холецистокинин (CCK), связанный с мозгом и кишечником, оказывает эффект насыщения и участвует в регуляции пищевого поведения. Анорексия обычно наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени. Например, это может предшествовать появлению желтухи при гепатите, или это может быть заметным симптомом при желудочном карцинома. В условиях кишечного заболевания анорексию следует четко отличать от ситофобии или страха перед едой из- за последующего или связанного с этим дискомфорта. В таких обстоятельствах аппетит может сохраняться, но, тем не менее, прием пищи сокращается. Ситофобия может наблюдаться, например, при регионарном энтерите (особенно при частичной непроходимости) или у пациентов с язвой желудка после частичной или полной резекции желудка. Анорексия также может быть характерной чертой тяжелой внекишечные заболевания. Например, анорексия может быть глубокой при тяжелой застойной сердечной недостаточности и часто связана с интоксикацией сердечными гликозидами. Это может быть основным симптомом у пациентов с уремией, легочной недостаточностью и различными эндокринопатиями (например, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона и пангипопитуитаризм). Анорексия также часто сопровождает психогенные расстройства, такие как тревога или депрессия. |