шпора. Многофакторное наследование (multifactorial inheritance)
 Скачать 133.81 Kb.
|
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА НЕЙРОННЫЙ КОНТРОЛЬ ТЕМПЕРАТУРЫ ( FACTORS AFFECTING NEURAL CONTROL OF TEMPERATURE)Система регулирования температуры является системой управления с отрицательной обратной связью и обладает тремя элементами, необходимыми для такой системы: (1) рецепторы, которые воспринимают существующие центральные температуры; (2) эффекторные механизмы, состоящие из вазомоторных, судомоторных и метаболических эффекторов, и (3) интегративные структуры, которые определяют, является ли существующая температура слишком высокой или слишком низкой, и которые активируют соответствующую двигательную реакцию. Это система с отрицательной обратной связью, потому что рост центральной температура запускает механизмы потери тепла, в то время как падение центральной температуры активирует механизмы выработки и сохранения тепла. Активация этих эффекторных реакций регулируется центральным интегративным механизмом, который можно сравнить с термостатом и который реагирует на различные стимулы, такие как сенсорные импульсы, возникающие при покраснении или потоотделении, поведенческие импульсы, физические упражнения, эндокринные влияния и, вероятно, температура крови, циркулирующей через гипоталамические центры. В некотором смысле все эти стимулы сбрасывают термостат. Классическим примером эндокринного влияния на температуру является эффект менструации. Средняя температура тела женщин выше во второй половине менструального цикла, чем между началом менструации и временем овуляции. Ощущения сильного жара с последующим потоотделением, которые характеризуют вазомоторную нестабильность, испытываемую некоторыми женщинами в период менопаузы, несомненно, являются результатом эндокринного дисбаланса. Активация надпочечников продолговатый мозг в ответ на холод является еще одним примером взаимосвязи между эндокринной системой и терморегуляторным аппаратом РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ВЫСОКИМИ ТЕМПЕРАТУРАМИ (DISORDERS ASSOCIATED WITH HIGH TEMPERATURES)Тепловые синдромы- Четыре клинических синдрома связаны с высокой температурой окружающей среды: тепловые судороги, тепловое истощение, тепловая травма при физической нагрузке и тепловой удар. Хотя каждая из этих сущностей может быть отделена друг от друга по клиническим признакам, между ними существует значительное перекрытие , и их можно рассматривать как серию синдромов по одному спектру. Частота тепловых синдромов неизвестна, но в течение обычного лета сообщается о 200 случаях теплового удара. Во время жары в июле 1980 года 1265 сообщалось о смерти от теплового удара—784 человека только из Канзас-Сити и Сент-Луиса. Тепловые синдромы возникают в основном при повышенных температурах (>90°F) и при высокой влажности (>60%); и пожилые люди, страдающие психическими заболеваниями или алкоголизмом или получающие антипсихотические препараты, мочегонные и антихолинергические средства, или те, кто проживает в плохо проветриваемых местах без кондиционера, наиболее восприимчивы. Тепловые синдромы особенно распространены в первые дни жары, прежде чем может произойти эффективная акклиматизация. ИЗМЕНЕНИЯ В ФУНКЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЫХАНИЯКАШЕЛЬ И КРОВОХАРКАНЬЕALTERATIONS IN CIRCULATORY AND RESPIRATORY FUNCTIONCOUGH AND HEMOPTYSISCOUGHКашель, один из наиболее частых сердечно-респираторных симптомов, представляет собой взрывной выдох, который обеспечивает средство для очистки трахеобронхиального дерева от выделений и инородных тел. МЕХАНИЗМ Кашля может быть инициирован как добровольно, так и рефлекторно. Как защитный рефлекс, он имеет как афферентные, так и эфферентные пути. Афферентная конечность включает рецепторы кашля в пределах сенсорного распределения тройничного нерва, глоссофарингеальный, верхний гортанный и блуждающие нервы. Эфферентная конечность включает возвратный гортанный нерв (который вызывает закрытие глотки) и спинномозговые нервы (которые вызывают сокращение грудной и брюшной мускулатуры). Последовательность кашля включает соответствующий стимул, который инициирует глубокий вдох. За этим следует закрытие голосовой щели, расслабление диафрагмы и сокращение мышц на фоне закрытой голосовой щели, чтобы добиться максимально положительного внутригрудного и внутриполостного давления давление. Эти положительные внутригрудные давления приводят к сужению трахеи, вызванному складыванием ее более податливой задней мембраны. Как только голосовая щель открывается, сочетание большого перепада давления между дыхательными путями и атмосферой в сочетании с этим сужением трахеи приводит к скорости потока через трахею, близкой к скорости звука. Силы сдвига, которые развиваются, помогают в устранении слизи и посторонних материалов. Трахеостомия приводит к короткому замыканию глотки и, следовательно, снижает эффективность механизма кашля ЭТИОЛОГИЯ Кашель вызывается воспалительной, механической, химической и термической стимуляцией рецепторов кашля. Воспалительные раздражители вызываются отеком и гиперемией слизистых оболочек дыхательных путей, а также раздражением от экссудативных процессов. Такие раздражители могут возникать либо в дыхательных путях (как при ларингите, трахеите, бронхите и бронхиолите), либо в дыхательных путях. или в альвеолах (как при пневмоните и абсцессе легкого). Механические раздражители возникают при вдыхании твердых частиц, таких как частицы пыли, а также за счет сжатия воздушных каналов и давления или натяжения на эти конструкции. Поражения, связанные со сдавлением дыхательных путей, могут быть как заочного, так и интрамурального типа. К первым относятся аневризмы аорты, гранулемы. Новообразования легких и опухоли средостения: внутримышечные поражения включают бронхогенную карциному, аденому бронхов, инородные тела, гранулематозное эндобронхиальное поражение и сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей (бронхиальная астма). Давление или напряжение в дыхательных путях обычно вызывается поражениями, связанными со снижением легочной комплаентности. Примеры конкретных причин включают острый и хронический интерстициальный фиброз, отек легких и ателектаз. Химические раздражители могут возникать в результате вдыхания раздражающих газов, включая сигаретный дым и химические пары. Наконец, тепловые раздражители могут быть вызваны вдыханием либо очень горячего, либо холодного воздуха. Кашель обычно ассоциируется с эпизодическими хрипами, вторичными по отношению к бронхоконстрикции у симптоматических пациентов с бронхиальной астмой. Недавние сообщения привлекли внимание к пациентам с хроническим, постоянным кашлем как единственным проявлением бронхиальной астмы. Такие пациенты характеризуются (1) отсутствием эпизодических хрипов в анамнезе и (2) отсутствием признаков обструкции дыхательных путей при выдохе с помощью спирометрии, но (3) гиперреактивностью дыхательных путей (характерной для астмы) при применении холинергического средства, метахолина. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА При рассмотрении приведенного выше списка причин ч отвечает на следующие общие вопросы вопросы значительно сузят диагностические возможности: кашель острый или хронический? Является ли это продуктивным для мокроты или непродуктивным? Хронический продуктивный кашель может быть вызван такими заболеваниями, как хронический бронхит, туберкулез легких и новообразования легких. Являются ли результаты физического обследования грудной клетки нормальными или ненормальными? Является ли рентгенограмма грудной клетки нормальной или ненормальной? Особенности анамнеза, физикальный осмотр, рентгенограмма грудной клетки, скрининговые исследования функции легких (статические объемы легких и динамические скорости потока) и исследование мокроты могут указывать на конкретную причину. В анамнезе могут быть указаны конкретные диагнозы. Острые эпизоды кашля могут быть связаны с такими вирусными инфекциями, как острый трахеобронхит или пневмонит, или с бактериальной бронхопневмонией. Кашель, связанный с острым лихорадочным эпизодом и связанный с охриплостью, обычно вызывается вирусным ларинготрахеобронхитом. Характер кашля может указывать на анатомическое место поражения: у пациента с "лающим" типом кашля может быть поражение надгортанника, в то время как кашель, связанный с поражением трахеи или основных дыхательных путей, часто бывает громким и "медным"." Кашель, связанный с генерализованными хрипами, может быть вызван острым бронхоспазмом. Время появления кашля может указывать на конкретную причину: кашель, который возникает избирательно ночью предполагает застойную сердечную недостаточность; один, связанный с едой, предполагает трахеопищеводный свищ, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикул пищевода; кашель, вызванный изменением положения, предполагает абсцесс легкого или локализованную область бронхоэктаза. Описание мокроты или выделений, выделяемых в сочетании с кашлем, также может быть полезным: гнилая мокрота указывает на абсцесс легкого; кровавая мокрота, кровотечение (см. "Кровохарканье". быть низким), пенистая и розовая мокрота, отек легких; слизистые и массивная мокрота, альвеолярно-клеточный рак; гнойное и/или большое количество мокроты, абсцесс легкого и бронхоэктаз. При физикальном осмотре характер результатов аускультации может указывать на место заболевания: » при заболевании гортани может присутствовать резкий звук вдоха и свистящее дыхание", бронхи при вдохе и выдохе благоприятствуют поражению трахеи и основных дыхательных путей , грубые субкрепитирующие хрипы при вдохе могут указывать на интерстициальный фиброз и/или отек, тонкие крепитирующие хрипы могут указывать на укажите на такой процесс, как пневмонит или отек легких, который заполняет альвеолы жидкостью. Рентгенограмма грудной клетки может выявить причину кашля; на ней может быть показано внутрилегочное массовое поражение, которое может быть как центральным, так и периферическим (гл. 284) процесс заполнения альвеол, который может быть легочным или непневмоническим, область образования сот и кисты , которая может указывать на область локализованного бронхоэктаза, или двусторонняя аденопатия хилара, которая может указывать на саркоидоз или лимфому. . Скрининговые исследования функции легких также могут указывать на конкретные диагнозы. Значительное затруднение воздушного потока при выдохе (как определено в результате маневра с форсированным выдохом) в сочетании с кашлем в анамнезе и значительным выделением мокроты позволяет предположить, что независимо от других поражений у пациента имеется значительный бронхит. Уменьшение объема легких (как определено по статическим объемам легких) указывает на то, что присутствует рестриктивный тип заболевания легких. Уменьшение объемов легких вызывается грудным, плевральным, альвеолярным или интерстициальным заболеванием. Наконец, тщательное исследование мокроты может быть более информативным, чем описание пациентом характера мокроты. Обследование показывает, является ли мокрота тонкой или вязкой, гнойной или нет, дурно пахнущей или нет, окрашенной кровью или нет, скудной или обильной. Окраска по граму и культура образца при глубоком кашле могут выявить специфическую бактериальную, грибковую или микоплазменную причину, в то время как цитологическое исследование мокроты может привести к положительному диагнозу новообразования легких. Следует выделить две особенности кашля: (1) Кашель часто настолько распространен у курильщика сигарет, что его следует игнорировать или сводить к минимуму. Любое изменение характера или характера хронического сигаретного кашля должно инициировать немедленную диагностическую оценку с уделением особого внимания выявлению бронхогенной карциномы. (2) Пациенты женского пола склонны глотать мокроту, а не отхаркиваться, как это делают пациенты мужского пола. Эта тенденция может привести к неправильному выводу о том, что кашель у пациентки является раздражающим и непродуктивным |