медицина катастроф. дубинкин_медицина_катастроф. Монография Тихоокеанский государственный медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации 2 3
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: первая медицин- ская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь. Как вид медицинской помощи – ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ имеет целью предотвратить дальнейшее воздействие на пострадавшего поражающего фактора, предупредить развитие тяжелых осложнений и тем самым сохранить жизнь пораженному. Она является эффективной тогда, когда оказывается немедленно, или как можно раньше с момента поражения. По данным ВОЗ, каждые 20 из 100 погибших в результате несчастного случая в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия. Из числа погибших в зоне смерча в г. Иваново (1984 г.) 16 % должны были бы жить, если бы своевременно и качественно оказали им первую медицинскую помощь при кровотечении, переломах ко- стей и асфиксии. С увеличением срока оказания 1-й медицинской помощи быстро возрастает и частота осложнений у пораженных. Первая медицинская помощь – это комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения преимущественно в порядке само– и взаимопомо- щи, а также участниками спасательных работ, с использованием табельных и подручных средств с целью устранения продолжа- ющегося воздействия поражающего фактора, спасения жизни пострадавшим, снижения и предупреждения развития тяжелых осложнений. Оптимальный срок – до 30 минут после получения травмы. 1-я мед. помощь пораженным оказывается посиндромно, исходя из характера, тяжести и локализации повреждений. Организация экстренной медицинской помощи пораженным тесно связана с фазностью развития процессов в районе бедствия. Так, в период фазы изоляции, длящейся от нескольких минут до нескольких часов, 1-я медицинская помощь может оказываться только самими пострадавшими в порядке само– и взаимопомощи. И здесь большое значение имеет обученность населения, умение использовать для оказания помощи подручные средства. И только прибывающие в очаг спасательные формирования начинают ис- пользовать табельное имущество для оказания 1-й медицинской помощи. Объем первой медицинской помощи: 1. При катастрофах с преобладанием механических (динами- ческих) поражающих факторов: – извлечение пострадавших из-под завалов (перед тем как высвободить конечность от сдавления, на ее основание накла- дывается жгут, который снимают только после того, как будет произведено тугое бинтование конечности от периферии до жгу- та), вывод ослепленных из очага, тушение горящей одежды или попавших на тело горящих смесей; – борьба с асфиксией путем освобождения дыхательных пу- тей от слизи, крови и возможных инородных тел. При западании 56 57 языка, рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок; при западании языка его прокалывают булавкой, которую фиксируют со стороны наружной дужки бинтом к шее или подбородку. Искусственная вентиляция лег- ких методом «рот-в-рот» или «рот-в-нос», а также с помощью S-образной трубки; – придание физиологически выгодного положения постра- давшему; – закрытый массаж сердца; – временная остановка кровотечения всеми доступными средствами: давящая повязка, пальцевое прижатие, жгут и т. д.; – иммобилизация поврежденной области простейшими сред- ствами; – наложение асептической повязки на рану и ожоговую по- верхность; – введение с помощью шприц-тюбика обезболивающего средства или антидота; – дача водно-солевого (1/2 ч. л. соды и соли на 1 л жидкости) или тонизирующих горячих напитков (чай, кофе, алкоголь) – при отсутствии рвоты и данных за травму органов брюшной полости; – предупреждение переохлаждения или перегревания; – щадящий ранний вынос (вывоз) пострадавших из очага и сосредоточение их в обозначенных укрытиях; – подготовка и контроль эвакуации пострадавших в ближай- ший медицинский пункт или в места погрузки пораженных на транспорт. 2. В очагах с преобладанием термической травмы в дополне- ние к перечисленным мероприятиям проводят: – тушение горящей одежды; – укутывание пострадавшего чистой простыней. 3. При катастрофах с выходом в окружающую среду СДЯВ дополнительно: – защита органов дыхания, глаз и кожных покровов от непо- средственного воздействия на них СДЯВ; – частичная санитарная обработка открытых частей тела (проточная вода, 2 % содовый раствор и др.) и при возможности дегазация прилегающей к ним одежды; – дача сорбентов при пероральных отравлениях, молока, обильное питье, промывание желудка «ресторанным» способом; – скорейший вынос пораженного из зоны отравления. 4. При авариях с выбросом радиоактивных веществ: – иодная профилактика и использование по возможности населением радиопротекторов; – частичная дезактивация одежды и обуви; – оказание первой медицинской помощи населению в пе- речисленном объеме при его эвакуации из зон радиоактивного заражения. 5. При массовых инфекционных заболеваниях в очагах бак- териологического (биологического) заражения: – использование подручных и (или) табельных средств инди- видуальной защиты; – активное выявление и изоляция температурящих больных, подозрительных на инфекционное заболевание; – применение средств экстренной профилактики; – проведение частичной или полной сан. обработки. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ – комплекс медицинских мани- пуляций, осуществляемых медицинским персоналом (медсестра, фельдшер) с использованием табельных медицинских средств. Она направлена на спасение жизни пораженных и предупрежде- ние развития осложнений. Оптимальный срок оказания довра- чебной помощи – 1 час после травмы. В дополнение к мероприятиям 1-й медицинской помощи, объем доврачебной помощи включает: • введение воздуховода, ИВЛ с помощью аппарата типа «Амбу» • надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респира- тора) на пораженного при нахождении его на зараженной мест- ности • контроль сердечно-сосудистой деятельности (измерение АД, характера пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания) у пораженного • вливание инфузионных средств • введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препа- ратов • введение и дача внутрь антибиотиков, противовоспали- тельных препаратов • введение и дача седативных, противосудорожных и проти- ворвотных препаратов • дача сорбентов, антидотов и т. п. 58 59 • контроль правильности наложения жгутов, повязок, шин, при необходимости – их исправление и дополнение табельными медицинскими средствами • наложение асептических и окклюзионных повязок. ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ – комплекс лечебно-про- филактических мероприятий, выполняемых врачами на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации с целью устра- нения последствий поражения, непосредственно угрожающих жизни пораженного, предупреждения развития в дальнейшем инфекционных осложнений в ране и подготовке пострадавших к эвакуации. Должна быть оказана в первые 4–6 часов с момента поражения. Первая врачебная помощь по неотложным жизнен- ным показаниям потребуется в среднем 25 % от всех санитарных потерь. Ведущими причинами летальности в 1 и 2 сутки являются тяжелая механическая травма, шок, кровотечение и нарушение функции органов дыхания, причем 30 % из этих пораженных погибает в течение 1-го часа, 60 % – через 3 часа и, если помощь задерживается на 6 часов, то погибает уже 90 % тяжелопоражен- ных. Среди умерших около 10 % получали травмы, несовместимые с жизнью, и смерть была неизбежной, независимо от того как скоро была оказана им медицинская помощь. Учитывая характер патологии и степень тяжести травмы при катастрофах, первая врачебная помощь должна быть оказана как можно раньше. Установлено, что шок через час после травмы может быть необратим. При проведении противошоковых меро- приятий в первые 6 часов на 25-30 % снижается смертность. Объем первой врачебной помощи: – Окончательная остановка наружного кровотечения; – борьба с шоком (введение обезболивающих и сердечно- сосудистых средств, новокаиновые блокады, транспортная им- мобилизация, переливания противошоковых и кровезаменяющих жидкостей и др.); – восстановление проходимости дыхательных путей (трахео- томия, интубация трахеи, фиксация языка и т. п.); – наложение окклюзионной повязки при открытом пневмо- тораксе и др.; – искусственное дыхание (ручным и аппаратным способами); – закрытый массаж сердца; – подбинтовка повязок, исправление иммобилизации, прове- дение транспортной ампутации (отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте); – катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи; – введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, проти- востолбнячной и противогангренозной сывороток и др. средств, задерживающих и предупреждающих развитие инфекции в ране; – акушерско-гинекологическая помощь (гемостаз, туалет раны, прием преждевременных родов, проведение мероприятий по сохранению беременности и др.); – неотложная терапевтическая помощь (купирование первич- ной реакции на внешнее облучение, введение антидотов и др.); – подготовка пораженных к медицинской эвакуации. Объем первой врачебной помощи может изменяться (рас- ширяться или сужаться) в зависимости от условий обстановки, количества поступивших пораженных, срока их доставки, рас- стояния до ближайших лечебных учреждений, обеспеченности транспортом для эвакуации пораженных. Оказание первой врачебной помощи является задачей бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, не прекративших свою работу ЛПУ, оказавшихся в местах сосредо- точения пораженных. Кроме того, планируется развертывание медицинских пунктов в местах сосредоточения пораженных, а также пунктов медицинской эвакуации. Следует помнить, что транспортировка тяжелопораженных на расстояние более чем 45–60 км (1,5–2 часа) возможна только после стабилизации ви- тальных функций, в сопровождении медработников с проведе- нием при этом необходимых мероприятий интенсивной терапии. Следует помнить, что при прочих равных условиях приоритет в очередности оказания экстренной медпомощи на догоспиталь- ном этапе и эвакуации принадлежит беременным женщинам и де- тям. При катастрофах 20 % поступает на 2-й этап медицинской эвакуации в состоянии шока. Для 65-70 % пострадавших с механической травмой и ожогами и до 80 % терапевтического профиля квалифицированная меди- цинская помощь является завершающим видом. В квалифицированной и специализированной медицинской помощи на втором этапе эвакуации 25-30 % пораженных будет нуждаться в неотложных по жизненным показаниям лечебно- 60 61 профилактических мероприятиях. Потребность в госпитализации пораженных с механической травмой составит до 35 %, а с ожо- говой – до 97 %. После оказания пораженным первой медицинской и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе они направляются в больницы, дислоцирующиеся вне районов катастроф, где им должна быть оказана квалифицированная и специализированная медицинская помощь и где они будут находиться на лечении до окончательного исхода. Эти виды медицинской помощи предус- матривают наиболее полное использование последних достижений медицины. Их выполнением завершается оказание полного объ- ема медицинской помощи, они носят исчерпывающий характер. КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ – комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, выпол- няемых врачами соответствующего профиля подготовки в ста- ционарах лечебных учреждений и направленных на устранение последствий поражения, в первую очередь угрожающих жизни, предупреждение возможных осложнений и борьбу с развивши- мися, а также обеспечение планового лечения пораженных до окончательного исхода и создание условий для восстановления нарушенных функций органов и систем. Она должна быть оказана как можно раньше, но не позднее 2 суток. Оказывается врачами-специалистами, работающими в боль- ницах загородной зоны: хирургами – квалифицированная хи- рургическая помощь, терапевтами – квалифицированная тера- певтическая помощь. В отдельных случаях при благоприятной обстановке (прекращение массового поступления пострадавших и первая врачебная помощь оказана всем в ней нуждающимся) квалифицированная помощь может быть оказана в ОПМ. По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы: • первая группа: неотложные мероприятия по жизненным показаниям, отказ от выполнения которых угрожает гибелью по- раженного в ближайшие часы; • вторая группа: вмешательства, несвоевременное выполне- ние которых может привести к возникновению тяжелых ослож- нений; • третья группа: операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опасным осложнениям. При благоприятной обстановке квалифицированная хирур- гическая помощь должна оказываться в полном объеме (выпол- няются операции всех трех групп). Сокращение объема квали- фицированной хирургической помощи осуществляется за счет отказа от выполнения мероприятий третьей группы, а при крайне неблагоприятной обстановке – и за счет мероприятий 2-й группы. Квалифицированная терапевтическая помощь имеет своей целью устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражения (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких, острая почечная недостаточность), профилактику вероятных осложне- ний и борьбу с ними для обеспечения дальнейшей эвакуации пораженных. Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи по срочности ее оказания разделяются на две группы: • мероприятия (неотложные) при состояниях, угрожающих жизни пораженного или сопровождающиеся резким психомо- торным возбуждением, непереносимым кожным зудом при по- ражениях ипритом или грозящих тяжелой инвалидностью (пора- жение ОВ глаз и др.) • мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено. При неблагоприятной обстановке объем квалифицированной терапевтической помощи может быть сокращен до проведения мероприятий 1-й группы. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняе- мых врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях (отделениях) с использованием специальной аппа- ратуры и оборудования с целью максимального восстановления утраченных функций органов и систем, лечение пострадавших до окончательного исхода, включая реабилитацию. Должна быть оказана по возможности в ранние сроки, но не позднее 3-х суток. Для организации специализированной помощи необходимы факторы: • наличие специалистов • наличие оснащения • наличие соответствующих условий (больницы загородной зоны) 70 % всех пораженных будут нуждаться в мероприятиях спе- циализированной медицинской помощи: • с поражением головы, шеи, позвоночника, крупных сосу- дов 62 63 • торако-абдоминальная группа • ожоговые пораженные • пораженные с ОЛБ • пораженные ОВ или СДЯВ • инфекционные больные • пораженные с отклонениями психики • хронические соматические болезни в обострении. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения при недостатке медицинских сил и средств, оказать сво- евременно всем пораженным помощь невозможно. Еще Н. И. Пи- рогов писал: «Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи… и тот час переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредотачивают все внимание. Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего». В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА – метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однород- ных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения для полу- чения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи. Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи. В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполня- ются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания 1-й медпомощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углу- бляется. Конкретная группировка пораженных в процессе медицин- ской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же медпомощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки. В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида медицинской сортировки: • внутрипунктовая: распределение пораженных по подра- зделениям данного этапа медицинской эвакуации (т. е. где, в ка- кую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе); • эвакуационно-транспортная: распределение по эвакуаци- онному назначению, средствам, способам и очередности даль- нейшей эвакуации (т. е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда). В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою дейст- венность три основных «пироговских» сортировочных признака: 1. опасность для окружающих 2. лечебный 3. эвакуационный Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изо- ляции. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы: • нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (ча- стичной или полной); • подлежащие временной изоляции; • не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке. Лечебный признак – степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подра- зделение) ее оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных: • нуждающихся в неотложной медицинской помощи • не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе. Эвакуационный признак – необходимость, очередность эваку- ации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. 64 65 Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы: • подлежащие эвакуации в другие территориальные, регио- нальные лечебные учреждения или центра страны с учетом эва- куационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта; • подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода; • подлежащие возвращению по месту жительства (расселе- ния) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения. Для успешного проведения медицинской сортировки необ- ходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации. Необходимо выделять необходимое количество меди- цинского состава, создавая из него сортировочные бригады, обес- печенные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др. В состав сортировочных бригад следует выделять опытных врачей соответствующих спе- циальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагноз, определить прогноз и характер необходимой медицинской помощи. Медицинский персонал любого уровня подготовки и профес- сиональной компетенции вначале должен осуществить выбороч- ную сортировку: выявить пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нужда- ющихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотече- ния, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицин- ской помощи. После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го – фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время ос- матривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком «конвеерном» методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30–40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказа- нием неотложной помощи). В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возник- ших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп: • I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящие- ся в терминальном состоянии (агональном), которые нуждаются только в симптоматическом лечении. Прогноз неблагоприятен. • II сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми по- вреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важ- ных функций организма, для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз мо- жет быть благоприятен, если им своевременно будет оказана ме- дицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. • III сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непо- средственной угрозы для жизни, помощь которым оказывается во 2-ю очередь или она может быть отсрочена до их поступления на следующий этап медицинской эвакуации. • IV сортировочная группа: пострадавшие с повреждениями средней тяжести с не резко выраженными функциональными расстройствами или они отсутствуют. • V сортировочная группа: пострадавшие с легкими повре- ждениями, нуждающиеся в амбулаторном лечении. |