медицина катастроф. дубинкин_медицина_катастроф. Монография Тихоокеанский государственный медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации 2 3
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ ЭВАКУАЦИЯ – это система мероприятий по удалению из зоны катастрофы пораженных, нуждающихся в медицинской помощи и лечении за ее пределами. Она начина- ется с организованного выноса, вывода и вывоза пострадавших из зоны катастрофы, где обеспечивается оказание им первой меди- цинской помощи и завершается с доставкой их в лечебные учре- ждения второго этапа медицинской эвакуации, обеспечивающего оказание полного объема медицинской помощи и окончательное лечение. Быстрая доставка пораженных на первый и конечные этапы медицинской эвакуации является одним из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи 66 67 и объединении рассредоточенных на местности и во времени лечебно-эвакуационных мероприятий в одно целое. Конечная цель эвакуации – госпитализация пострадавшего соответствующего профиля в лечебно-профилактическое учрежде- ние, где пострадавшему будет оказан полный объем медицинской помощи и окончательное лечение (эвакуация по назначению). Эвакуация осуществляется по принципу «на себя» (маши- ны скорой медпомощи лечебно-профилактических учреждений, центров экстренной медицинской помощи и др.) и «от себя» (транспортом пострадавшего объекта, спасательными отрядами и др.). Общим правилом при транспортировке пораженных на носилках является не сменяемость носилок, а их ЗАМЕНА ИЗ ОБМЕННОГО ФОНДА. Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический и др. профиль) и ло- кализации поражения значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки. При эвакуации пораженных в состоянии психического воз- буждения принимаются меры, исключающие возможность их падения с транспорта (фиксация к носилкам лямками, введение седативных лекарственных средств, наблюдение за ними легко- пораженных, а иногда – выделение сопровождающих). Эвакуация пораженных из очагов СДЯВ организуется в соот- ветствии с общими принципами, хотя и имеет некоторые особен- ности. Например, в основной массе тяжело пораженных СДЯВ потребуется лечение в непосредственной близости от зоны бедст- вия до их выведения из нетранспортабельного состояния с после- дующей эвакуацией в ближайшее ЛПУ 2-го этапа медицинской эвакуации, отдавая приоритет эвакотранспортной сортировке. Эвакуация больных из очагов особо опасных инфекционных заболеваний, как правило, не производится или резко ограничена. В случае необходимости ее осуществления должно быть обеспе- чено выполнение требований противоэпидемического режима с целью недопущения рассеивания инфекции на путях эвакуации: • выделение специальных путей эвакуации; • безостановочное движение через населенные пункты, по улицам городов; • наличие средств дезинфекции в автотранспорте и сбора выделений у больных; • сопровождение транспорта медперсоналом; • организация санитарно-контрольных пунктов при выезде из очагов и др. 3.8. Алгоритм оказания медицинской помощи при массовых поражениях В действующей армии первую медицинскую помощь ока- зывают сами раненные и пострадавшие (самопомощь) или их сослуживцы (взаимопомощь), а также санитары, санитарные инструкторы и другие медицинские работники. В задачи этого вида медицинской помощи включены дейст- вия: – по спасению жизни раненного – по предупреждению тяжелых осложнений – по устранению продолжающего воздействия поражающего фактора оружия. К первой медицинской помощи относят: – временную остановку кровотечения – устранение механической асфиксии – искусственную вентиляцию легких – наложение окклюзионной повязки при открытом пневмо- тораксе – введение обезболивающих средств – закрытые раны (ожоговой поверхности) повязкой – транспортную иммобилизацию. К мероприятиям первой медицинской помощи также относят: – освобождение из-под завалов; – тушение зажигательной смеси на теле и горящей одежды; – надевание противогаза на зараженной местности; – дачи антибиотиков и противорвотных средств из индиви- дуальной аптечки. При проведении первой медицинской помощи используется содержимое портативной индивидуальной аптечки (АИ-1, АИ-2), индивидуальный перевязочный пакет, индивидуальный противо- химический пакет. Всем этим военнослужащий во время боевых действий должен быть обеспечен. Санитары и сан. инструкто- ры должны иметь сумку медицинскую войсковую с набором перевязочных средств. Сумка рассчитана на оказание помощи 20–25 раненым. 68 69 Доврачебную помощь оказывает фельдшер (санитарный ин- структор) при подъезде санитарного автомобиля с необходимым медицинским имуществом. Задачи доврачебной помощи: 1. Освобождение верхних дыхательных путей от инородных тел и рвотных масс. 2. Использование воздуховода или прошивание языка при его западение у раненых в бессознательном положении. 3. ИВЛ. 4. Ингаляция кислорода. 5. Наложение окклюзионной повязки при открытом пнев- мотораксе. 6. Замена импровизированного жгута стандартным. 7. Внутримышечное введение наркотических анальгетиков (промедола). 8. Наложение повязок на рану или ожоговую поверхность или исправление их. 9. Наложение стандартных шин, если импровизированная иммобилизация неэффективна. 10. Дача через рот таблетированных антибиотиков. 11. Согревание раненых, горячее питье (за исключением ра- нения в живот). Практически аналогичная схема используется сотрудниками МЧС при оказании помощи в чрезвычайных ситуациях (ЧС). Из материалов МЧС предлагается использовать рекомендации по транспортировке пострадавшего, т. к. весьма сложной пробле- мой является извлечение пострадавшего из очага ЧС и вынос его в безопасную зону. Здесь ситуации могут быть различны, и кон- кретных рекомендаций дать невозможно. Главная задача – не нанести человеку дополнительных повре- ждений. Вынести или оттащить пострадавшего из зоны бедствия следует обязательно. Если это горящее здание, аварийно призем- лившийся самолет, перевернувшийся в столкновении автомобиль, полуразрушенный дом с угрозой обвала, то эвакуация потерпев- ших равняется спасению их жизней. Опыт локальных конфликтов продемонстрировал четкую обратную зависимость санитарных потерь от объема медицин- ской помощи в боевых условиях, ее квалификации и времени оказания. В настоящее время, по опубликованным иностранным источникам, испытывают приборы для наблюдения за параме- трами жизнедеятельности (пульс, артериальное давление, частота дыхания) у солдат на поле боя через спутниковую систему связи. Эти приборы снабжены специальными устройствами для оказания неотложной помощи – экстренного введения обезболивающих и подачи сигнала о месте нахождения раненного, что сокращает время розыска и уменьшает риск гибели медиков-спасателей и эвакуаторов. Снижение потерь в особых условиях и очагах поражения за- висит от своевременности и адекватности проведения, в первую очередь, временной остановки кровотечения, обезболивания, иммобилизации. Важным элементом медицинской помощи является сердечно- легочная реанимация. При получении ранения, ожога или травмы, необходимо использовать шприц-тюбик, содержащий 1 мл. 2 % раствора про- медола. Вспоможение оказывается в порядке само– или взаимо- помощи. Более быстрое всасывание и обезболивание происходит при внутримышечном введении, возможно и подкожное введение. Приемы введения будут отработаны на практических занятиях. В экстремальных условиях допустимо не обрабатывать кожу антисептиками, в неотложных ситуациях допустимо проведение инъекции через одежду. Показаниями к введению наркотических средств являются огнестрельные ранения (тяжелые и средней степени тяжести), пе- реломы костей, размозжение тканей, термические ожоги, закры- тые повреждения внутренних органов. Действие промедола про- должается 3–4 часа. Для усиления эффекта можно дать анальгин 0,5–1 г. В таблетках. Целесообразно одновременно с промедолом сделать инъекцию 1–2 мл. 1 % раствора димедрола. В период Великой Отечественной войны применялась алко- гольно- морфинная смесь: к 100 мл. 40 % алгокоголя добавляли 1 мл. 1 % раствора морфина. Раненому давали выпить 30-50 мл. смеси, что обеспечивало обезболивание. При отсутствии штатного шприца-тюбика раненому можно дать выпить 50-80 мл. спирта, если нет ранения живота. Отмечено, что сочетание 40 % раство- ра алкоголя (150 мл.) с анальгином (2 табл. – 1 г.) и димедролом (1 табл. – 0,05) при отсутствии промедола может также обладать противошоковым эффектом. 70 71 Неотложные правила: – вне зависимости от характера ранения или повреждения при наличии боли наркотический анальгетик из шприца-тюбика должен быть введен; – обезболивание всегда должно предшествовать наложению транспортных средств. Ошибки при осуществлении инъекций из-за отсутствия долж- ных навыков приводят к снижению обезболивающего эффекта и чреваты тяжелыми последствиями. Помощь при кровотечениях: Кровотечение – одно из самых частых осложнений при ра- нениях и механических повреждениях. Кровотечение является и одной из основных причин смерти в боевых условиях. В период Великой Отечественной войны 1941–1945 годов в первые сутки после ранения 30 % раненых умирали от острой кровопотери. Несомненно, что современная остановка кровотечения могла бы многим из них сохранить жизнь. В боевых условиях основной задачей первой медицинской и доврачебной помощи является временная остановка кровоте- чения. Методы временной остановки зависят от характера кровоте- чения: Необходимо освоить: – пальцевое прижатие артерии; – метод максимального сгибания конечности; – наложение жгута; – использование давящей повязки. В первую очередь необходимо определить наличие наруж- ного кровотечения и его источник (характер). Каждая минута важна, особенно при массивной кровопотери, поэтому оправдана остановка любыми способами, даже пренебрегая правилами сте- рильности. При источнике кровотечения, скрытом под одеждой, следует обратить внимание на обильное и быстрое промокание одежды кровью. Наибольшую опасность жизни раненого представляет ар- териальное наружное кровотечение, когда алая кровь истекает струей под давлением, что грозит быстрым обескровливанием. В таком случае следует провести пальцевое прижатие артерии: при повреждении артерии на руках и ногах – выше раны, при ране на голове – ниже. Только после прекращения кровотече- ния из артерии можно подготовить и выполнить другие спосо- бы гемостаза. Не вовремя оказанная медпомощь может стоить жизни. Следует отметить, что этот способ (пальцевое прижатие арте- рии) требует навыков, приобретенных на занятиях, и значитель- ной физической силы. Для остановки кровотечения из дистальных отделов конеч- ности, т. е. при ранениях кисти, предплечья, стопы, голени, ис- пользуют метод максимального сгибания конечности. В локтевой сгиб, подколенную ямку, паховую складку укладывают плотный валик и жестко фиксируют в положении максимального сгибания в локтевом, коленном или тазобедренном суставе ремнем. Но этот метод нельзя применять при повреждении костей. Метод используется редко. Самым надежным и самым распространенным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута. В настоящее время используют либо табельный ленточный рези- новый жгут, либо жгут-закрутку из подручного материала. При использовании этого метода следует иметь ввиду, что наложенный жгут не только останавливает кровотечение, но и выключает из кровообращения весь расположенный ниже жгута участок конеч- ности, что может привести к гибели этого участка. Поэтому необходимо учитывать следующее: – наложение жгута – крайняя мера. Если можно не накла- дывать жгут, лучше использовать другие методы остановки кро- вотечения; – жгут необходимо ослаблять каждые 15 минут на 5–10 ми- нут для восстановления кровотока и исключения омертвления и гибели конечности. Обязательно перед снятием (ослаблением) жгута следует пальцами пережать артерию выше места нахожде- ния жгута; – общее время нахождения жгута на конечности не должно превышать 1,5 часа летом и 1 час зимой. При наложении жгута необходимо соблюдение ряда правил, выполнение которых позволяет добиться максимальной эффек- тивности и избежать осложнений: – перед наложением жгута конечность приподнимают вверх. Это позволяет избежать потери венозной крови из отделов ко- нечности, расположенных ниже жгута; 72 73 – жгут накладывают выше места кровотечения, максимально близко к области ранения; – под жгут помещают прокладку из мягкой ткани или оде- жды, чтобы она не образовывала складок. Можно накладывать жгут прямо на одежду раненого, не снимая ее; – правильное наложение жгута приводит к полной остановке кровотечения, кожа ниже жгута становится бледной, пульс отсут- ствует. При недостаточном затягивании жгута кровотечение из раны наоборот усиливается за счет кровотока по артериям. По достижении прекращения кровотечения дальнейшее затягивание жгута недопустимо; – кровотечение должно быть остановлено первым натянутым туром ленточного резинового жгута; – к жгуту необходимо прикрепить записку с указанием точ- ного времени наложения – дата, часы и минуты; – жгут должен быть хорошо виден; – жгут должен быть хорошо закреплен, а конечность иммо- билизирована. Недопустимо использовать в качестве жгута кусок материи, который просто туго завязывают узлом на конечности. Через небольшое время узел ослабевает и кровотечение усиливается. При отсутствии резинового ленточного жгута используют жгут-закрутку. При этом можно воспользоваться любым мягким и достаточно прочным материалом: мягкий ремень, куски мате- рии, фрагменты одежды. Под жгут в проекции крупного сосуда подкладывают проч- ный матерчатый валик. Концы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, затягивают до прекращения кровотечения, после чего палочку прочно фиксируют повязкой. Жгут-закрутка, не обладая эластичностью, наносит значитель- ную травматизацию подлежащим тканям, поэтому предпочти- тельнее пользоваться ленточным резиновым жгутом. Ленточный резиновый жгут входит в комплект санитарной сумки и автомо- бильной аптечки. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения ис- пользуют давящую повязку. Удобен для этого индивидуальный перевязочный пакет. Однако при массивном артериальном крово- течении давящая повязка, как правило, недостаточно эффективна. Своевременная остановка кровотечения в боевых условиях возможна только в порядке само- и взаимопомощи, следова- тельно, обучение приемам временной остановки кровотечения сотрудников является неотложной задачей. Наружные кровотечения, наблюдаемые при повреждении преимущественно сосудов конечностей и покровов тела, не пред- ставляют для распознавания больших сложностей. При внутри- полостных и межтканевых кровотечениях очень важно вовремя их заподозрить. Именно заподозрить. Ряд признаков, видимых на глаз, позволяют предположить потерю крови из сосудисто- го русла в полости тела или в межтканевые пространства при ранениях, что более определенно, или при травмах, что крайне затруднительно. По жалобам раненого или пострадавшего (жажда, отдышка, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, помрачение или потеря сознания), по частому пульсу, по бледности кожных покровов и слизистых оболочек, по холодному липкому поту на лице можно заподозрить степень кровопотери, что является определяющим моментом для решения вопроса об экстренной врачебной помощи и эвакуации. Организм реагирует на кровопотерю включением компенса- торных механизмов, одним из которых является мобилизация тка- невой жидкости и поступление ее в кровоток. На этом принципе базируется применение кровозамещающих жидкостей для восста- новления объема циркулирующей крови, даже разбавленной, для повышения артериального давления, для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием. При кровопотере организм страдает не столько от снижения числа эритроцитов, сколько от недостатка жидкой крови, что приводит к резким нарушениям гемодинамики. Поэтому в первую очередь необходимо возместить дефицит объема циркулирующей плазмы. Чем раньше на догоспитальном этапе начата инфузия плазмозаменителей, тем выше эффект от дальнейшей терапии. Опыт зарубежных медиков, работавших в зоне боевых дей- ствий, в «горячих» точках, показал, что наиболее эффективно применять гемокорректоры на поле боя, сразу вслед за ранением и кровопотерей. Физиологические растворы вводятся с помощью пластиковых пакетов, снабженных системой для переливания. В порядке само- и взаимопомощи игла вводится подкожно в бе- дро, а пакет укладывается под раненного. Под действием веса пострадавшего содержимое пакета поступает в подкожную клет- чатку. Можно ввести нужный объем физиологического раствора одномоментно мужчинам в мошонку. 74 75 Транспортная иммобилизация: Транспортная иммобилизация необходима для создания покоя поврежденному участку тела, главным образом для обеспечения неподвижности фрагментам сломанных костей во время тран- стпортировки раненого или пораженного. Транспортная иммобилизация предназначена для предотвра- щения: – шока; – вторичных повреждений тканей; – вторичных кровотечений; – вторичного инфицирования ран. В боевых условиях, в очагах поражения из-за отсутствия та- бельных средств иммобилизации используют подручные средства, а также метод аутоиммобилизации. Для фиксации используют марлевые бинты, а при их отсутствии – куски материи (разо- рванную одежду). Следует учитывать, что применение подручных средств далеко не всегда позволяет осуществить полноценную иммобилизацию. Если подручные средства обеспечивают пра- вильную иммобилизацию, то их замена на табельные стандартные шины при эвакуации не проводится. Подручные средства должны отвечать следующим требова- ниям: – обеспечивать надежную иммобилизацию; – обеспечивать фиксацию поврежденной конечности в функ- ционально выгодном положении; – быть простыми в применении, удобными при использо- вании, т. к. их приходится накладывать в сложных условиях, не нести опасности раненому и окружающим. При использовании подручных и стандартных средств транс- портной иммобилизации (транспортных шин) необходимо соблю- дение ряда правил: – транспортную иммобилизацию накладывают на месте про- исшествия, как можно раньше от момента ранения или пораже- ния; – перед иммобилизацией проводят обезболивание; – шину накладывают поверх одежды и обуви; – если на одежде присутствуют следы крови, то перед на- ложением шины следует разрезать одежду в этом месте, осмо- треть рану, остановить кровотечение и наложить асептическую повязку. Розыск, вынос, эвакуация раненых (пораженных): – перед наложением шины осторожно придают конечности функционально выгодное положение, а если это невозможно, то придают такое положение, при котором конечность менее всего травмируется; – шина обязательно должна захватывать два соседних от ме- ста перелома сустава при переломах предплечья и голени и три сустава при переломах плеча и бедра; – прибинтовать шину следует надежно, но при этом надо следить, чтобы бинты и средства иммобилизации не вдавливались в кожу; – все действия, в том числе перекладывание пострадавшего, выполняют, не причиняя ему лишних страданий; – в зимнее время иммобилизированную конечность необхо- димо дополнительно утеплить. Особенно важны обезболивание и иммобилизация при от- крытых повреждениях костей и суставов, т. к. транспортировка раненого без предварительной хорошей иммобилизации грозит смертью от кровотечения, шока, эмболии, а при сохранении жизни – потерей конечности. Следует обратить внимание на ситуацию, когда костные от- ломки выступают в рану. Вправлять выступающие в рану костные отломки недопустимо. Костные отломки, выступающие в рану, обязательно должны быть укрыты асептической повязкой. Своевременное выявление закрытого перелома костей и выви- ха позволяет предотвратить травматический шок и другие тяжелые осложнения. Абсолютные признаки перелома: – Патологическая подвижность в том месте, где физиологи- чески движений быть не должно. – Крепитация – звук трения отломков кости друг от друга. – Деформация конечности – изменение формы в месте пе- релома в виде выступа или вдавления. – Усиление боли в месте перелома при осевой нагрузке на конечности. Например, при переломе бедра давление на пятку при выпрямленной конечности вызывает резкую боль в месте перелома. – Укороченные конечности при смещении отломков. 76 77 Абсолютные признаки вывиха: – Постоянная и сильная боль в суставе даже в состоянии покоя, уси-ливающаяся при любом движении. Это происходит за счет перерастяжения капсулы сустава, снабженной большим количеством нервных окончаний. – Вынужденное положение конечности, которое невозможно изменить без усиления боли. – Деформация области сустава – сглаживание или провалы. – Полное отсутствие движений в суставе, а при попытке изменить положение конечности «пружинящая» фиксация – ощу- щение сопротивления пассивным движениям. Сотрудникам, проходящим службу в особых условиях, целе- сообразно обратить внимание на освоение приемов транспортной иммобилизации с использованием подручных средств. Поврежденную верхнюю конечность можно просто прибин- товать к туловищу. При этом плечо располагают по средней под- мышечной линии, предплечье – под прямым углом. Для иммобилизации используют подручные средства: доски, фанеру, палки, лыжи, плотный картон. Верхнюю конечность, независимо от уровня повреждения, подвешивают полой тужур- ки, шинели или за шею ремнем. Простейшая транспортная им- мобилизация при повреждении нижней конечности может быть осуществлена с помощью доски (захватить три сустава) или путем привязывания поврежденной ноги к здоровой. Помощь при ранениях: В боевых условиях преобладают явления, образовавшиеся при применении огнестрельного оружия, а также взрывов мин и боеприпасов. Многообразие систем огнестрельного оружия яв- ляется причиной большого разнообразия огнестрельных ран и ран вследствие взрыва мин и боеприпасов. В первой группе главным фактором, определяющим тяжесть повреждения, является энергия ранящего предмета. Минно-взрывные ранения возникают вследствие суммиро- вания воздействия ударной волны, газовых струй, пламени, ток- сических продуктов, осколков корпуса боеприпасов и вторичных ранящих снарядов (камней, песка, комьев земли). Такие пораже- ния, как правило, комбинированные и более тяжелые. При ранении интенсивность боли зависит от характера ра- нящего предмета, области повреждения, обширности травмы, а также от эмоционального состояния. Характер и интенсивность кровотечения зависят от области поражения (прохождения крупных артерий) и поражающего фак- тора (пуля, осколки, взрыв мины). Анализ структуры санитарных потерь в боевых действиях в Афганистане показал, что 63,3 % от общего числа пострадав- ших военнослужащих имели повреждения конечностей. Поэтому в первую очередь будут представлены данные об огнестрельных и минно-взрывных ранениях конечностей и основные моменты первой медицинской и доврачебной помощи. Весьма важным является разделение поражений конечностей на ранения мягких тканей и с повреждениями костей и суставов. Раны при огнестрельных переломах, вызванных высокоско- ростными пулями с т. н. «неустойчивым» полетом характеризуются значительным преобладанием величины выходного отверстия над входным, значительными кровоизлияниями, наличием мелких осколков костей. Поражения при минно-взрывных ранениях отличаются своей тяжестью и сопровождаются множественными раздробленными переломами, прежде всего, костей стопы и нижней трети голени с массивной отслойкой мышц, повреждением сосудов, нервов, обнажением кости на большом протяжении. Нередко часть ко- нечности держится только на кожном лоскуте. При оказании первой медицинской и доврачебной помощи военнослужащим с ранениями конечностей главным является проведение противошоковых действий, включающих: – временную остановку наружного кровотечения; – обезболивание; – транспортную иммобилизацию, которая необходима даже при отсутствии повреждения костей и суставов для профилактики развития раневой инфекции. Каждую рану необходимо закрыть защитной повязкой. Задача этой повязки – защитить рану от загрязнения, от микробного заражения, от окружающей среды. Лучше всего для этого подхо- дят индивидуальные перевязочные пакеты и стерильные бинты. Но если при оказании помощи нет стерильного перевязочного материала, защитная повязка должна быть наложена с использо- ванием подручных средств. При применении подручных средств необходимо иметь ввиду, что повязка должна быть гигроскопич- ной, т. е. впитывать отделяемое из раны. Перед наложением по- вязки обязательным условием является остановка кровотечения. 78 79 Нельзя промывать рану, вытирать ее, засыпать порошком, накладывать вату на рану, смазывать мазью, вправлять костные отломки. Обязательно должны быть закрыты асептической (стериль- ной) повязкой или подручным материалом входное и выходное отверстия. С целью профилактики раневых инфекционных осложнений раненому необходимо дать две таблетки антибиотика спектра (хлортетрациклин гидрохлорид, по 100000 ЕД в таб.) из индиви- дуальной аптечки АИ-2. При повреждении брюшной полости, отсутствии сознания, нарушении глотания прием таблеток про- тивопоказан. Первая медицинская и доврачебная помощи при проникаю- щих и закрытых повреждениях живота имеет ряд особенностей: – обезболивание следует начинать как можно раньше и толь- ко в виде инъекции промедола шприц-тюбиком, т. к. угроза шока при ранениях живота весьма велика; – на рану накладывают асептическую повязку; – выпавшие из раны внутренние органы ни в коем случае нельзя вправлять в брюшную полость; – выпавшие внутренние органы должны быть изолированы от внешней среды марлевой повязкой и прибинтованы к брюшной стенке. В крайнем случае их можно поместить в своеобразный гамак из нательного белья путем заворачивания под внутренности нижнего края майки, сорочки или рубашки; – повязку, наложенную на выпавшие внутренности, необ- ходимо постоянно поддерживать во влажном состоянии. При отсутствии стерильного солевого (физиологического) раствора допустимо использовать для смачивания обыкновенную воду; – главной задачей является быстрейшая эвакуация для про- ведения операции. Транспортировка должна быть щадящей, недопустимо пере- кладывание с носилок на носилки. Длительное ожидание операции для таких раненых более опасно, чем эвакуация. Раненым категорически запрещается прием пищи и любого питья, исключается прием любых таблеток, включая антибиотики и обезболивающие. Необходимо принять меры, чтобы раненый не мог напиться самостоятельно, т. к. испытывает сильную жажду и не может контролировать свои поступки. Ранения и повреждения груди: Отличительной особенностью огнестрельных поражений гру- ди является частое развитие выраженного нарушения дыхания. Грозным осложнением, чреватым при отсутствии неотложной ме- дицинской помощи смертью на поле боя, является пневмоторакс. Первая медицинская помощь и доврачебная помощь заклю- чается в предупреждении и ликвидации опасности смерти от прекращения дыхания. Главное – своевременно заподозрить и выявить пневмоторакс. При проникающих ранениях груди с открытым пневмоторак- сом, когда через зияющую рану при вдохе воздух засасывается в плевральную полость, а при выдохе – вытесняется наружу. Необходимо быстро наложить герметизирующую (окклюзион- ную) повязку. Для этого используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, которую накладывают внутренней стороной непосредственно на рану и окружающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают так, чтобы воздух не поступал в рану. Если признаков присасывания воздуха в рану нет, наклады- вают обычную асептическую повязку на рану. В комплекс помощи входят также: – обезболивание – промедол внутримышечно из шприц- тюбика; – освобождение полости рта и носа от сгустков крови и ино- родных веществ (песок, обрывки ткани, осколки зубов, рвотные массы); – антибиотики в таблетках из АИ-2. Тяжелораненых с проникающими ранениями выносят в по- лусидячем положении. Боевые повреждения черепа и головного мозга встречаются в виде закрытых травм и огнестрельных ранений. В период Вели- кой Отечественной войны 1941–1945 гг. огнестрельные ранения составили 6 % всех ранений. В Афганистане санитарные потери от повреждений черепа доходили до 8,5 %. При авариях, ката- строфах, террористических актах в жилом секторе повреждения черепа встречаются у 20 % пострадавших. Особенностью поражения черепа является возможность самых тяжелых, вплоть до смертельных, последствий закрытых повре- ждений. 80 81 Оказание помощи при термических ожогах: В Великую Отечественную войну 1941–1945 годов ожоги составили 1–1,5 % всех санитарных потерь. В локальных войнах всех последних лет ожоги составили 10 % всех повреждений. Среди всех видов травм мирного времени ожоги занимают по встречаемости третье место. При термическом ожоге поражаются прежде всего кожа и ды- хательные пути. Чем дольше по времени действует тепловой фактор, и чем выше его температура, тем тяжелее поражение; площадь ожога и его глубина определяют исход травмы. Принципиальное значение имеет деление термических ожогов на две большие группы – поверхностные и глубокие. В ближай- ший период после получения ожоговой травмы жизни пострадав- шего угрожает ожоговый шок, знание составляющих ожогового шока и последующих осложнений позволяет провести грамотную целенаправленную помощь и профилактику. Медицинская по- мощь имеет особенности при поражении от возгорания нефте- продуктов, бытового газа, зажигательных боевых средств (напалм, термит). Первая медицинская и доврачебная помощь призвана решить три основные задачи: – прекращение действия термического фактора, т. е. тушение одежды на пострадавшем и вынос его из зоны горения как можно быстрее; – профилактика загрязнения ожоговой раны; – профилактика ожогового шока. Сотрудник, оказывающий помощь, должен принять меры по предотвращению собственного поражения – использовать накидки, пропитанные огнеупорным материалом или, в крайнем случае, обильно смочить свою одежду водой. Самый простой способ прекратить действие термического фактора – снять горящую одежду. Однако из-за нарушения пси- хики пострадавшего это не всегда возможно. Как правило, че- ловек в горящей одежде стремится бежать. Бегущего необходимо остановить любыми способами, включая насильственные. Далее следует плотно прикрыть горящие участки плотной тканью, пре- кратив доступ кислорода, но накрывать пострадавшего с головой не следует. Очень часто для предотвращения горения используют воду, обливая пораженные участки тела из ведра или шланга, можно использовать песок, глину, снег и т. п. Любой ожог является первично инфицированным. Для пре- дупреждения вторичного микробного загрязнения ожоговой раны используют защитную повязку, которую накладывают после сня- тия одежды. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют. Туалет (промывание, дезинфицирование) раны при этом не производят, мази не применяют. Не используют при ожогах и индивидуальные перевязочные пакеты, т. к. закрыть такой повязкой обширный ожог невозможно. Для приготовления импровизированной повязки могут быть использованы простыни, полотенца, фрагменты постельного белья. Необходимо для предотвращения ожогового шока: – провести транспортную иммобилизацию; – провести обезболивание; – обеспечить пострадавшего обильным питьем: подсоленой водой или лучше соляно-щелочной смесью; – не допускать охлаждения. В первую очередь эвакуации подлежат лица с нарушением дыхания из-за ожога верхних дыхательных путей, с наложенным кровоостанавливающим жгутом и внутренним кровотечением. Оказание помощи при отморожении и замерзании: Отморожения не являются боевыми поражениями. Однако условия, в которых находится личный состав, способствуют раз- витию отморожений. О воздействии этого поражения на боеспо- собность свидетельствуют данные истории войн. Во время войны с Финляндией в 1939 году пострадавшие от холодовой травмы в Красной армии составили 8,1 % всех санитарных потерь. Зимой 1942 года только в 16 германской армии было зарегистрировано 19 тысяч случаев отморожений. Отморожения могут возникнуть и при температуре окружаю- щей среды выше нуля градусов по Цельсию. При этом отягчаю- щими факторами являются повышенная влажность, ветер, тесная, плохо подогнанная обувь и одежда, ношение промокшей обуви и влажной одежды. Первая медицинская доврачебная помощь при отморожениях и замерзании призваны решить три основные задачи: – быстрое согревание; – улучшение кровообращения; – профилактика осложнений. 82 83 Объем и эффективность медицинской помощи в значитель- ной мере зависит от условий, в которых она оказывается. Особое внимание слушателей будет привлечено к мерам профилактики и к существующим широко распространенным заблуждениям, касающимся помощи при отморожениях. Сердечно-легочная реанимация: Изменение цвета кожных покровов. При отсутствии или край- ней недостаточности кровообращения бросается в глаза цианоз или землистый, сероватый цвет кожных покровов. При острой кровопотере кожа может быть резко бледной. Отсутствие дыхательных движений грудной клетки. Этот признак определяется внешним осмотром, без выслушивания дыхательных шумов ухом, причем одновременно осматривают кожные покровы и определяют по пульсации на сонных артериях наличие сердечной деятельности. Отсутствие пульсации на сонных артериях. Бесполезно тратить время на прощупывание пульса у лучевых (у запястья) артериях в критических состояниях. Если его нет на крупных сонных арте- риях, то нет смысла искать его в других местах. Также бесполезно выслушивать тоны сердца – у посиневшего, бездыханного и без пульса человека они никогда не прослушиваются. Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. При- подняв веки пострадавшего, осмотрите его зрачки. Если зрачки широкие и не реагируют на свет – не сужаются, сколько бы раз вы не прикрывали веки умирающему, это признак клинической смерти. Безусловно, в таком состоянии человек находится без созна- ния, и в этом вы убедитесь по отсутствию реакции с его стороны на ваши действия. При таком подходе к определению клиниче- ской смерти затрачивается минимум времени. У человека за 30 секунд происходит около 8 вдохов и 30 сердечных сокращений. Если вы за это время не уловили ни одного дыхательного дви- жения и не ощутили ни одного удара пульса на сонной артерии и при этом отмечаете изменение цвета кожи и расширение зрач- ков, не теряйте время и приступайте к акции спасения (!). Клиническую смерть следует отличать от биологической смер- ти, когда уже наступили необратимые изменения. Явные призна- ки биологической смерти проявляются достаточно поздно, спустя 1–2 часа после того, как она наступит: трупное окоченение, трупные пятна, снижение температуры тела до температуры окру- жающей среды и т. д. Самым ранним признаком биологической смерти является симптом «кошачьего зрачка». При легком сдав- лении глазного яблока между большим и указательным пальцами расширенный зрачок деформируется, принимает узкую щелевид- ную форму, как у кошки. Если после прекращения сдавления зрачок вновь становится круглым, то это еще клиническая смерть и реанимация может быть успешной. Если зрачок остается ще- левидно-деформированным, то это указывает на биологическую смерть организма и успех реанимации сомнителен. После того как клиническая смерть установлена, следует не- медленно приступить к реанимационным мероприятиям: закры- тому массажу сердца (ЗМС) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Все это вместе называется сердечно-легочная реанимация. Независимо от места происшествия начальные акции про- водятся одинаково, и здесь важно выполнить два обязательных приема: 1. Уложить пострадавшего на твердую поверхность. Без со- блюдения этого условия эффективный закрытый массаж сердца невозможен. Принцип ЗМС заключается в том, что выполняю- щий реанимацию, проводя компрессию на грудину спасаемого, сдавливает сердце между грудиной и позвоночником. Благодаря этому кровь выталкивается из сердца в кровеносную систему, и таким образом поддерживается искусственное кровообращение. 2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Без соблюдения этого условия искусственная вентиляция легких об- речена на неудачу. Необходимо освободить полость рта и глотки от инородных масс (кровь, слизь, рвотные массы, зубные протезы, жвачка или остатки пищи) рукой, обернутой платком, салфеткой или другой тканью, предварительно повернуть голову спасаемого набок. После этого выполнить тройной прием Сафара для обес- печения проходимости дыхательных путей, первое – максимально запрокинуть голову пострадавшего для выпрямления дыхательных путей; второе – выдвинуть вперед нижнюю челюсть для профи- лактики западения языка и перекрытия им дыхательных путей; третье – слегка приоткрыть рот для облегчения вдувания воздуха в дыхательные пути пациента. Все эти приемы обеспечивают натяжение мышц дна полости рта, за счет чего язык фиксируется и не западает. При любом бессознательном состоянии, а тем более при клинической смерти, 84 85 мышцы расслабляются и язык западает, перекрывая вход в гор- тань и препятствуя вдуванию воздуха в легкие пострадавшего или его самостоятельному дыханию. После того, как все необходимые условия для сердечно-ле- гочной реанимации обеспечены, немедленно приступают к ее выполнению. Закрытый массаж сердца проводят путем компрессии на ниж- нюю треть грудины нижней частью ладони левой руки. При этом правая ладонь помогает массажу, располагаясь сверху. Пальцы не должны касаться грудной клетки спасаемого – руки находятся в положении «крыльев летящей птицы». При компрессии на груд- ную клетку всей поверхностью ладони увеличивается вероятность перелома ребер. Нижняя треть грудины – самая подвижная часть грудной клетки, и только правильное расположение рук гаран- тирует минимальную возможность травмы при ЗМС. Закрытый массаж сердца – трудоемкая процедура. Чтобы сохранить силы, спасатель должен производить компрессии на грудную клетку всей тяжестью тела, а не мышечной работой одних рук. Если проводить компрессию, только сгибая и разгибая руки в суставах, сил надолго не хватит. Это все равно что отжиматься на полу. Руки должны быть выпрямлены во всех суставах, а компрессия должна осуществляться весом всего тела. При проведении искусственной вентиляции легких следует обеспечить герметичность воздухоносных путей спасателя и спа- саемого. Вдувание воздуха при ИВЛ можно осуществлять: – изо рта в рот, при этом спасатель перекрывает пальцами нос спасаемого, а рот плотно и герметично охватывает своими губами; – изо рта в нос, спасатель перекрывает рот спасаемому и гер- метично охватывает нос губами. Правильные техника и последовательность выполнения при- емов оживления являются залогом успеха мероприятий. Если спасательную акцию проводит один человек, он осуществляет два искусственных вдоха, после чего выполняет 10-15 компрессий грудной клетки. Если спасение проводят два человека, то после двух искусственных вдохов, партнер производит 5 компрессий грудной клетки. Эти приемы повторяют до тех пор, пока они не дадут эффекта или пока не будет констатирована биологическая смерть. Критерии эффективности реанимационных приемов: Если приемы оживления выполняются правильно, то у спа- саемого: – улучшается цвет кожных покровов; – сужаются зрачки; – отмечается пульсация на сонных и лучевых артериях в ответ на компрессию грудной клетки. В этом случае реанимационные мероприятия следует продол- жать столько, сколько будет необходимо до появления самосто- ятельного дыхания и сердечной деятельности. Если, несмотря на все действия, зрачки вновь расширяются, цианоз усиливается, то следует немедленно убедиться, правильно ли вы выполняете приемы реанимации. При правильном прове- дении ЗМС на каждую компрессию отмечается пульсация на сон- ных артериях. При искусственной вентиляции легких воздух при вдувании должен свободно входить в легкие спасаемого, грудная клетка – подниматься, а при выдохе – опускаться. В процессе ре- анимации за движениями грудной клетки необходимо наблюдать постоянно. Если при вдувании воздуха поднимается эпигастраль- ная область (область желудка) или слышны посторонние звуки – хрипы, бульканье, необходимо немедленно изменить положение дыхательных путей и языка: повторить тройной прием Сафара. Если все приемы выполняются правильно, но признаков улучшения кровообращения нет: зрачки остаются широкими, ци- аноз не исчезает, самостоятельное дыхание и сердечная деятель- ность не восстанавливаются, то с этого момента все мероприятия продолжаются в течение 30 минут, не добившись за это время эффекта, реанимацию прекращают. Момент прекращения реани- мационных мероприятий считается временем наступления биоло- гической смерти. Спасение может оказаться неэффективным по нескольким причинам: неправильное выполнение приемов либо позднее начало реанимации или повреждения, несовместимые с жизнью. Во время реанимации необходимо уменьшить действие ги- поксии на головной мозг: положить на голову пузырь со льдом или холодной водой; улучшить его кровоснабжение: поднять ноги спасаемого, подложив под них одеяло, одежду, чемодан или лю- бой другой предмет, находящийся рядом. После восстановления самостоятельного дыхания и крово- обращения сознание возвращается не во всех случаях. Следует 86 87 уложить спасаемого в устойчивое боковое положение, чтобы пре- дотвратить асфиксию от западения языка и аспирации рвотных масс при рвоте. При этом надо продолжать охлаждать голову, но обеспечить общее согревание: укутать одеялом, одеждой, обло- жить грелками или бутылками с теплой водой. Аспекты, влияющие на оказание помощи при: – последствиях, вызванных ударной волной – краш-синдроме – остром психомоторном возбуждении и бессознательном состоянии – отравлениях неизвестным ядом, алкоголем, наркотическими и психотропными средствами – различных патологических состояниях (кашле, рвоте, ли- хорадке, поносе, носовых кровотечениях, кишечных инфекциях, воздушно-капельных инфекциях и других заболеваниях). Повышение практической направленности имеет целью выра- ботку определенных навыков, доведения до автоматизма действий при оказании неотложной помощи. Основанием для оптимистической оценки возможностей сотрудников к решению военно-медицинских задач служат сле- дующие факторы: – богатый профессиональный и жизненный опыт; – высокий уровень образования; – психологическая подготовленность к ситуации; – направленная позитивная мотивация; – хорошая степень физического развития. |