Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
48 * Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской, 1890. с. 164. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с. 44. 4-587 ние во многом, если не полностью соответствует тому, что встречается и при истинных слуховых вербальных галлюцинациях. Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесцветными, одноцветными, многоцветными, необычных цветов. Они могут быть лишены четкой формы или же, напротив, обладают ею. Зрительные псевдо- галлюцинации могут представлять единичное видение, например, лишь часть объекта они способны возникать в форме множественных образов и целых сцен, сменяющих одна другую в определенной последовательности. Содержание зрительных псевдогаллюцинаций бывает самым разнообразным. Чаще зрительные псевдогаллюцинации возникают при непомраченном сознании. Если же они сочетаются с помрачением сознания, то это обычно, если не как правило, онейроид. В зависимости от интра- или экстрапроекции, а также от существования феномена сделанности, слуховые и зрительные псевдогаллюци- нации можно разделить натри группы 1) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы (интрап- роекция) и сопровождаемые чувством сделанности (насильственности 2) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы, ноне сопровождаемые чувством сделанности; 3) псевдогаллюцинации, локализующиеся в пространстве, те. обладающие экстрапроекцией и сопровождаемые чувством сделанности. Первая и третья группы являются наиболее частыми. Особой разновидностью зрительных и слуховых псевдогаллюцина- ция являются г и п наго г и чески е галлюцинации. Они возникают при засыпании, в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием. Гипнагогические галлюцинации могут быть единичными и простыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимают сценоподобный характер с последовательной сменой различных картин как если бы больному показывали киноленту. Как правило, больные не отождествляют возникающие у них видения и голоса с реальными явлениями. Это и дает право относить их (еще со времени исследования В.Х.Кандинского) к псевдогаллюцинаторным расстройствам. Псевдогаллюцинации осязательные тактильные, висцеральные, обонятельные и вкусовые сопровождаются чувством, что их вызывают насильственным путем — их "делают. Разновидностью тактильных псевдогаллюцинаций являются сене ст е т и чески е псевдогаллюци- нации. Они проявляются в форме трудно описываемых тягостных ощущений в различных областях тела, возникающих, по мнению больного, в результате физического воздействия извне. 50 Псевдогаллюцинации кинестетические моторные, проприоцептивные) сопровождаются чувством насильственно производимых действий или насильственной речи — мысленной и произносимой вслух — речед- вигательные галлюцинации, а правильнее — речедвигательные псевдо- галлюцинации. При них в наиболее легких случаях больной принужден помимо воли производить языком артикуляционные движения при выраженных речедвигательных псевдогаллюцинациях возникает насильственное говорение вслух. Для наглядной иллюстрации различных видов псевдогаллюцина- ций, в частности, отличия некоторых из них от истинных галлюцинаций ниже приводится выдержка из истории болезни больного, наблюдавшегося В.Х.Кандинским. "Д.Перевалов, 37 лет. стал жертвой "упражнений токистов". "Токисты" суть нечто иное, как корпус тайных агентов, уподобляемый нашему пресловутому 3-му отделению собственной е.и.в. канцелярии для выведывания намерений и мыслей лиц, опасных правительству, и для тайного наказания этих лиц. Перевалов постоянно находится под влиянием тридцати токистов, стоящих на разных ступенях служебной иерархии и разделяющихся на несколько поочередно работающих смен. Подвергши еще в 1876 г. голову Перевалова действию гальванического тока, они привели Перевалова в "токистическую связь" (нечто вроде магнетического rapporta) с собой, ив такой же связи они состоят и между собой вовремя работы над ним. В силу такой связи все мысли и чувства Перевалова передаются из его головы в головы токистов; эти же последние, действуя по определенной системе, могут по своему произволу вызывать в голове Перевалова те или другие мысли, чувства, чувственные представления, а также разного рода ощущения в сфере осязания и общего чувства. Кроме того, эти невидимые преследователи, будучи скрыты поблизости от Перевалова, досаждают последнему, между прочими "прямым говорением, причем произносимые ими (более или менее громко) слова и фразы прямоте. обыкновенным путем, через воздух, переносятся к Перевалову и воспринимаются им через посредство внешнего органа слуха. В частности, способы действия токистов на Перевалова весьма разнообразны сам больной различает восемь таких способов а) "прямое говоренье" ругательных фраз, насмешливых замечаний, не- цензурностей и пр. (галлюцинации слуха б) "искусственное вызывание разного рода ощущений" в его коже, как- то ощущение зуда, царапанья, щекотания, жжения, уколов и пр. (галлюцинации осязания. Больной полагает, что как при этом, таки при всех последующих способах токист, состоящий в данную минуту в таинственной связи с ним, должен в самом себе вызвать посредством тех или других приемов известное ощущение (respective — представление, чувствование и т.д.) стем, чтобы передать последние ему, Перевалову; для этого токист царапает себя булавкой, жжет себе руки и лицо горящей спичкой или огнем папиросы и т.п.; 4 * 51 в) "искусственное вызывание" у него токистами разного рода чувствова-' ний равно как и общих ощущений, как-то: чувства недомогания, неохоты работать, сладострастия, злобы, "беспричинных испугов" и пр.; г) "искусственное вызывание" у него неприятных вкусовых и обонятельных ощущений. Например, взяв в свой рот вещество противного вкуса, действующий в данную минуту токист заставляет Перевалова испытывать ощущение этого вкуса нюхая из склянки, наполненной загнившей мочой или поднося к своему носу захваченный на палец кал, токисты заставляют Пере- валова страдать от зловония и пр. (галлюцинации вкуса и обоняния); д) токисты, как говорит Перевалов, фабрикуют для него мыслите. они искусственно (приемами, понятными из вышесказанного) вводят в его голову различного рода представления, по преимуществу навязчивого, мучительного свойства (насильственное мышление); е) токисты заставляют самого Перевалова "мысленно говорить, даже в то время, когда он употребляет все усилия, чтобы удержаться от такого "внутреннего говорения при этом токисты усиленно иннервируют свой язык, произнося мысленно определенного содержания фразу (всего чаще тенденциозную) и "переводят" эту двигательную иннервацию на Перевалова; тогда последний не только сознает, что ему искусственно "навязана" мысль в резко определенной словесной форме, но и должен пускать вход сознательные усилия, чтобы подавить в себе насильственную двигательную иннервацию органа речи и не сказать вслух того, что его "заставляют выговорить токисты"; ж) далее токисты, как выражается больной, насильственно приводят у него в действие воображение, причем заставляют его видеть не внешним органом зрения, а "умственно, различного рода образы, почти всегда весьма' живые и ярко окрашенные. Эти образы одинаково видны как при закрытых, таки приоткрытых глазах. Сам больной отлично знает, что это ничто иное, как яркие продукты непроизвольной деятельности его воображения но так как эти образы (их-то я и называю собственно псевдогаллюцинациями зрения) большей частью отвратительны и мучительны для Перевалова, так как они появляются и держатся перед его душевными очами не только независимо от его воли, но даже наперекор ей, так что при всех своих усилиях он не в состоянии от них отделаться, то больной убежден, что это явление искусственное. Он объясняет себе дело так для пущего его мучения токисты нарочно раздражают искусственными средствами свое воображение и вызывают в себе определенные, весьма яркие зрительные образы стем, чтобы перевести их на него. Наконец, кроме "прямого говорения, токисты устраивают Пере- валову "говорение посредством тока при этом больной должен внутренне а не ушами, как при "прямом говорении) слышать то, что хотят его заставить слышать токисты, хотя бы в данную минуту о соответственных вещах ему совсем нежелательно было думать весьма часто при этом Перевалов слышит внутренне повторение слов, раньше действительно слышанных им от врачей, или слов, когда-то давно произнесенных в его присутствии кем-либо . из лиц, его окружавших (это внутреннее слышание есть собственно псевдо- 52 галлюцинирование слухом. Врачи, больничная прислуга, окружающие больные не причисляются Переваловым к преследователям но власть врачей недостаточна для того, чтобы помешать токистическим упражнениям. Последние в настоящее время-ведутся постоянно, не прерываясь даже и по ночам Ночью, если Перевалов спит неполным сном, то токисты продолжают действовать всеми вышеперечисленными приемами, употребляемыми ими днем, между прочим, даже "прямым говорением, ибо в стоянии неполного сна Перевалов, по его объяснениям, может слышать ушами все раздающиеся около него звуки, а потому слышит и фразы, прямо произнесенные токистами. Если же Перевалов заснет очень крепко, то токисты действуют всеми прежними способами, за исключением "прямого говорения, в особенности же любят ему "делать сладострастные сны, "устраивать поллюции" и т.п. Различные приемы токистического оперирования идут вперемежку один с другим".* В приведенном отрывке из истории болезни даны примеры всех существующих псевдогаллюцинаций, а также описаны многие расстройства, входящие в структуру синдрома психического автоматизма (см. Синдромы психических болезней. Следует подчеркнуть впечатляющую наглядность клинического описания В.Х.Кандинского. Оно как бы само врезается в сознание и память врача. Функциональные и рефлекторные галлюцинации Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздражители. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и значительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возникающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотонного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона, шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие одновременно с прекращением его действия. При функциональных галлюцинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области которого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцинациями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, описанные впервые В.И.Рудневым.** В этом случае, например, больной, страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо воли начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследователями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит. * Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Медгиз, Мс Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологический вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356. 53 РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahlbaum)* — возникновение мнимовосприятия водном анализаторе при наличии раздражения в другом анализаторе больной начинает слышать "голос" при виде определенного лица или в определенной ситуации "Я разговаривал с больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закричал "Я вам это запрещаю" Намой вопрос, что он хочет сказать, он ответил "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи. Здесь первичным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно тотчас же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию галлюцинацию В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибочное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлекторных галлюцинациях происходит двойственное восприятие реальное и мнимое сосуществуют. Сверхценные идеи Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксированные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время несоответствующее их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен C.Wernicke (1892). Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кве- рулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминирующее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других — развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув, сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширяться в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет собственных домыслов, таки за счет привходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом, * Kahlbaum К. Die Hallucination. Allgemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd. XXIII, 1866, s.l. ** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Перс нем. Харьков, 1880, с. 115. либо получает значение прямых или косвенных доказательств его правоты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духовную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации и установок личности сверх ценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверх- ценных идей часто коррелирует сего особенностями. Для гипоманиа- кальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изобретательства экспансивные сверхценные идеи для субдепрессий — ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи. Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случаев сопутствуют противоправные деяния депрессивным, например, связанным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памяти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав, диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство. Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом в случаях редукции состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхцен- ных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей должен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологическими симптомами. В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных идеях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их при навязчивых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становится трудными даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. В этих случаях "я" больного может начать противостоять существующему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциальный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред. Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности улиц с психопатическими чертами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эндогенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психо- патоподобными расстройствами. 55 Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное мировоззрение, возникают, в первую очередь, улиц зрелого и более позднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстройства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979). Бред Бред совокупность идей, суждений и выводимых из них умозаключений, несоответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении. Основными признаками бреда являются 1) субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов 3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальности. Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются неточными, а потому непригодными для верного определения сущности расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять только с помощью метода, выходящего заграницы простого описания. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на философии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуиция. С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больного" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и непонятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем случае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство — "первичный феномен, характеризующий подлинный бред. Стремление охватить бред в его стержневой части — невозможности вживания повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, понимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929, K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В отечественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, примененный им для разработки проблемы психопатологии ив частности бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеалистические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе предрешили познавательную бесплодность его концепций в проблеме бредообразования".* Теоретические положения K.Iaspers'a объясняющие возможность понимания генеза "первичного феномена, свойственного истинному бреду, небыли приняты отечественными психиатрами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинного, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда отечественных психиатров несомненной клинической реальностью В практической психиатрии термины "бреди "бредовые идеи" употребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных бредовых идеях. Бред наряду с галлюцинациями считается несомненным признаком выраженной степени психической болезни — психоза. Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психического статуса больного "бредовых идей не высказывает, галлюцинации отрицает Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине в других случаях он представляет лишь компонент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различные психические расстройства — позитивные и негативные. Существуют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования, выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бредили бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало содержание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отражала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологических симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто- * Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, Мс Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31. *** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описании психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего нет (см. Клиническое исследование психически больных. |