Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
119 логии, но и формулировались в этой связи важные для нее теоретические положения. По мнению А.Е.Щербака, учение о симптомокомплек- сах в психиатрии также необходимо, каких изучение в общей патологии. В частности, это связано стем обстоятельством, что до настоящего времени многие формы психических болезней оцениваются разными психиатрами неоднозначно. Изучение основных психопатологических состояний (синдромов) будет способствовать дальнейшему прогрессу клинической психиатрии. И.Г.Оршанский писал (1910), что состояние больного в данный момент определяется не выдающимися симптомами (или даже простой "совокупностью" симптомов, а их комплексами (синдромом, в котором все симптомы слиты водно целое. Ему же принадлежит и констатация такого факта, как смена простых синдромов сложными в случае про- гредиентного развития заболевания. Французские психиатры в вопросе выделения синдромов продолжали идти по линии, намеченной J.E.Esquirol'eM и J.P.Falret'OM — описания картин болезни в их динамике. Этот путь позволял выделить не только синдромы в современном понимании, но и более сложные психопатологические состояния, занимающие как бы промежуточное положение между собственно синдромом и болезнью как таковой. К таким своего рода "промежуточным" формам относятся, например, хронический бред (V.Magnan), бред интерпретации (P.Seriex и Y.Capgras, 1909), бред воображения и B.Logre, 1911), хронический галлюцинаторно-бредо- вой психоз (Gilbert-Ballet, 1911) и т.д. Подобные, более сложные, чем синдромы, психопатологические состояния, не являющиеся в тоже время отдельными нозологическими единицами, французские психиатры обозначили термином "affections" — нарушения, заболевания (Gilbert- Ballet, 1903). Изучение синдромов в психиатрии шло не только клиническим путем. Во второй (половине XIX века психозы и возникающие при них психопатологические расстройства привлекают к себе внимание невропатологов. Физиологическая интерпретация выявленных к тому времени закономерностей развития психических расстройств, позволившая расширить учение о синдромах, была сформулирована J.HJackson'oM (1864) в его учении о "послойном" построении психической деятельности При психозах, по мнению J.H.Jackson'a, вначале поражаются высшие, наиболее дифференцированные слои психики, а в последующем, если болезнь прогрессирует — более глубокие и менее дифференцированные слои. Процесс последовательного поражения уровней психической деятельности в результате возникновения психической болезни назвал диссолюцией. Клинически диссолюция проявляется психопатологическими расстройствами. Каждому уровню диссо- люции свойственны определенные психические нарушения. В свое время концепция J.H.Jackson'a не привлекла к себе внимания психиатров. Однако начиная с первой четверти текущего столетия положение меняется. Учение о синдромах вновь привлекает к себе внимание. Несомненное значение здесь имели работы A.Hoche (1905, 1912) о роли сим- птомокомплексов (единиц среднего порядка) в психиатрии, считавшего, что синдромы представляют собой психопатологические картины, отражающие присущие мозгу реактивные возможности. Он рассматривал синдромы как преформированные реакции, обусловленные церебральным предрасположением и психической предиспозицией. A.Hoche выразил также сомнение в существовании нозологической специфичности синдромов. Клиническое обоснование этого важного положения было разработано) в концепции об экзогенном типе реакции. В противоположность E.Kraepelin'y, считавшему долгие годы, что каждой внешней вредности соответствует или должен соответствовать особый вид психических расстройств, K.Bonhoeffer показал, что в группе экзогенных психозов огромному множеству внешних (соматических) вредностей противостоит лишь ограниченное число наблюдавшихся психопатологических синдромов. Если E.Kraepelin придавал решающее значение в формообразовании психозов этиологическому фактору, то K.Bonhoeffer показал, что здесь огромное значение принадлежит внутренним причинам, те. патогенезу. Исследования A.Hoche и K.Bonhoeffer'a во многом способствовали тому, что E.Kraepelin пересмотрел свои прежние теоретические взгляды. "Крепелин в своей знаменитой работе 1920 го формах проявлений помешательства, в этом замечательном по научной правдивости документе во многом соглашается с Гохе и его критикой" (Э.Я.Штернберг, 1974). Скептическое отношение к вопросу о значении синдромов в психиатрии уступило место признанию их важности. Изучение синдромов было им признано совершенно необходимым. В связи с этим E.Kraepelin (1920) сформулировал определение термина "синдром" как "закономерного сцеп- * Хотя J.H.Jackson и говорит о "слоях" психической деятельности, он подразумевает подними не локально-морфологические образования, а гипотетическую "функциональную систему. 120 1 В 1920 г. E.Kraepelin'y исполнилось 64 года. 121 ления симптомов, которое, не будучи идентичным с определенным болезненным процессом, в одинаковой или отличающейся только понесу- щественным деталям форме встречается при различных заболеваниях. Е Kraepelin согласился стем положением A.Hoche, согласно которому синдром представляет собой преформированную (предуготовленную) форму реакции, отражающую внутренние особенности организма человека. Преформация, по мнению E.Kraepelin'a, включает две группы факторов 1) индивидуальные — личное прошлое и развитие индивидуума, его возраст, пол, наследственное предрасположение, 2) общеэндо- генные факторы они на психике человека, ступени его развития оставляют специфический отпечаток. Его остатки, в норме заглохшие, приходят в движение при заболевании. Разрушение и паралич высших центров вызывают к жизни архаические функции, находящие свое отражение в психических расстройствах. Таким образом, преформация является продуктом филогенеза. Исходя из идеи последнего, E.Kraepelin создает свое учение о регистрах психопатологических расстройств, основанное на концепции J.H.Jackson'a о послойном построении психической деятельности. Наиболее важные психопатологические синдромы E.Kraepelin разделил по степени тяжести натри группы. К первой, наиболее легкой группе, относилось пять синдромов истерический, импульсивный, эмоциональный, параноидный, делириозный; к средней группе — два синдрома шизофренический и вербально-галлюцинаторный; к третьей, наиболее тяжелой группе — три синдрома эпилептический, олигофренический и де- ментный. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как между собой, таки с синдромами других уровней. Хотя синдромы и неспе- цифичны, они имеют тенденцию предпочтительного возникновения при различных болезнях. Такая предпочтительность объясняется тем, что синдромы являются преформированными реакциями. Таким образом, своими исследованиями E.Kraepelin подтвердил правильность изучения эндогенных психозов, которое проводилось К.Саирр'ом (1907) и его учениками) и особенном. По существу R.Caupp и его сотрудники разрабатывали туже идею значения внутренних факторов в формировании психозов, что и K.Bonhoeffer. Во Франции клиническая интерпретация идей J.H.Jackson'a нашла свое отражение в работе учеников H.Clode'a, H.Ey и J.Rouart'a (1936), а позже в работе Ch.Nodet'a (1938). Основываясь на своих клинических наблюдениях, Н.Еу и J.Rouart предложили собственную шкалу основных психопатологических синдромов. Каждый уровень этой шкалы соответствует определенной степени глубины поражения психики болезненным процессом. От наименьшей до наибольшей глубины в этой шкале последовательно располагаются следующие 8 групп основных психопатологических синдромов 1) невротические 2) параноидные; 3) онейроидные 4) сенестопатические; 5) маниакально-меланхолические; 6) спутанно-ступорозные (confuso-stuporeuses); 7) шизофренические 8) дементные. В отечественной психиатрии распространение идейна клиническую синдромологию было осуществлено А.В.Снежневским (1960—1983). Одновременно им было предпринято рассмотрение синд- ромогенеза, те. становления и видоизменения синдромов в процессе болезни, а также распространение на разработку учения о психиатрических синдромах положений, касающихся общих вопросов о болезнях человека. По нарастанию степени тяжести А.В.Снежневский выделяет девять кругов поражения, каждый из которых представлен "укрупненными моноквалитативными синдромами. Ими являются 1) астенические 2) маниакально-меланхолические (аффективные 3) невротические и деперсонализационные; 4) паранойяльные и вербальный галлюциноз 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические; 6) помрачения сознания 7) парамнезии; 8) судорожные 9) психоорганические. Не только приведенные схемы уровней поражения психической деятельности имеют между собой у представителей трех психиатрических направлений очень много общего. Для всех исследователей одним из наиболее важных моментов является положение о необходимости динамического изучения синдромов — их становления, видоизменения, смены. Изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов считается клинически безуспешным (Н.Еу и J.Rouart). "При клиническом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на 123 самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса" (А.В.Снежневский, 1983). Сходные мысли высказывал ранее и E.Kraepelin. Общим является также положение о том, что синдромы могут комбинироваться. Подобные комбинации синдромов возможны внутри одного регистра или круга расстройств. Например, субдепрессивное состояние с тревожными опасениями способно усложниться тревожно-ажи- тированной депрессией с депрессивным бредом, и наконец возникает картина меланхолической парафрении. В других случаях может наблюдаться происходящая в определенной последовательности комбинация синдромов, относящихся к различным регистрам. Традиционным примером здесь является хронический бред V.Magnan'a. При комбинациях синдромов, относящихся к различным кругам поражения, всегда отмечается прогредиентное развитие болезни. Но и регредиентное развитие болезни, сопровождаемое редукцией синдромов, также осуществляется с определенной закономерностью. Также как и при усложнении болезненных расстройств, редукция психопатологических нарушений происходит либо внутри одного круга расстройств, либо последовательно захватывает несколько кругов. В обоих случаях обратное развитие психопатологических расстройств совершается в порядке обратном тому, который наблюдался при усложнении клинической картины. Закономерности усложнения и упрощения психопатологических расстройств синдромов достаточно специфичны для каждой болезни. Чем глубже уровень поражения, тем большим полиморфизмом отличается клиническая картина болезни, так как при этом часто сохраняются психопатологические расстройства, свойственные более легким уровням. Эта мысль особенно четко выражена у E.Kraepelin'a и А.В.Снеж- невского. Для них выделяемые регистры (круги) психопатологических синдромов всегда соотносятся с определенными нозологическими единицами. Создание шкалы синдромов — путь к отграничению клиническим методом нозологических единиц Французские психиатры подобной целине преследовали. Здесь сказались методологические различия, существующие между отечественной и немецкой психиатрией, с одной стороны, и французской — с другой. К настоящему времени стало вполне очевидным, что оригинальность французской психиатрии имеет определенные преимущества, отсутствующие или недостаточно развитые в других национальных психиатрических школах. "Следовало бы прежде всего указать на большую гибкость ее (французской психиатрии) систематики, на характерное для нее сосуществование синдромологических и нозологических критериев, связанное с предпочтением, которое отдается французскими психиатрами клиническому эмпиризму перед систематически-теоретическими построениями" (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1974). Э.Я.Штернберг, придерживавшийся взглядов Крепелина, к концу своей психиатрической деятельности пришел к выводу, сходному стем, о котором говорилось вначале этого раздела. Приведенные выше три схемы уровней глубины поражения, отражающие особенности проявлений и развития психических болезней, касаются лишь продуктивных психопатологических расстройств. Однако психопатологические синдромы не исчерпываются одними лишь продуктивными нарушениями, а представляют собой более сложные образования) впервые высказал мысль о том, что возникающие при психических болезнях расстройства состоят из двух противоположных элементов негативного, который сам вызван болезненным процессом, и позитивного, являющегося результатом деятельности неповрежденных нервных слоев. Хотя здесь речь идет о физиологическом анализе клинических фактов, высказанное J.H.Jackson'oM предположение не расходится с теми эмпирическими наблюдениями, которыми к тому времени уже располагали психиатры. Ими давно был установлен тот факт, что каждое психическое заболевание, особенно с тенденцией к усложнению клинической картины, представляет собой как бы двойной ряд нарушений, состоящий из симптомов психоза в тесном смысле этого слова (помешательство) и сопутствующих психозу, углубляющихся со временем изменений личности. Значение последних было для некоторых психиатров прошлого века, по-видимому, столь значительно, что личностные расстройства получили первостепенное значение в клиническом определении психической болезни. H.Schule (1880) считал психозы болезнью личности и полагал, что душевное расстройство может существовать во всей своей полноте без обманов чувств, ложных представлений и т.п., другими словами, что может существовать душевное расстройство без осязательного "специфического" уклонения, даже при кажущейся полной ясности рассудка. Психиатры на практике подтвердили данную мысль, выделив так называемые простые формы психозов простую форму шизофрении, простую форму прогрессивного паралича, простую форму старческого слабоумия и ряд других психических заболеваний, где продуктивные 125 психопатологические расстройства или отсутствуют полностью, или же столь незначительны, что могут вовсе не приниматься в расчет при постановке нозологического диагноза. Следовательно, особенности негативных расстройств (и соответственно синдромов) имеют для нозологического диагноза в психиатрии большее значение, чем особенности продуктивных расстройств — и соответственно продуктивные синдромы. Однако полное противопоставление позитивных расстройств негативным вряд ли правомерно. Хорошо известно, что каждый синдром представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или стойких) симптомов. Клинический опыт подтверждает это. И позитивные, и негативные расстройства не только тесно переплетаются между собой, в связи с чем не всегда клинический метод позволяет разграничить их между собой, но они имеют и целый ряд общих свойств могут быть обратимыми и стойкими (инертными стационарными и прогрессирующими относительно простыми и сложными. На проявления позитивных и негативных расстройств оказывают влияние (как будто в большей мерена позитивные, но это скорее предположение) возраст больного к началу заболевания, темп развития (прогредиентность) болезненного процесса, пол, все параметры, характеризующие преморбидную личность больного, генетический фон, дополнительные экзогенные вредности соматические и психические. Позитивные и негативные расстройства оказывают взаимные влияния друг на друга. Негативные симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные. А.В.- Снежневский (1983) считает, что "особенность негативных расстройств обусловливает возникновение соответственного круга позитивных симптомов Эти слова во многом перекликаются с высказываниями J.H.Jackson'a (1864), по мнению которого, позитивные расстройства являются результатом деятельности неповрежденных нервных слоев. J.H.Jackson утверждал, что нет основания думать, что болезнь порождает симптомы и что деструкция (диссолюция) высших центров "обусловливает" позитивные психотические состояния не больше, чем открытие шлюзов производит приток воды или перерезка обоих блуждающих нервов производит изменения сердечного ритма. Подобное высказывание остается гипотезой, научного подтверждения которая пока что не имеет. Несомненна важность другого положения, вытекающего изданной концепции. Психиатру в его практической деятельности всегда следует * Руководство по психиатрии в двух томах Под ред. А.В.Снежневского. М Медицина, 1983. Т. 1, с. 85. знать, как могут влиять позитивные расстройства на негативные и наоборот. Например, при шизофрении растерянность (см. ниже) будет резко отличаться в своих проявлениях в зависимости оттого, возникает ли она у больного без заметных личностных изменений, или же у больного существуют отчетливые симптомы дефекта. В свою очередь, наличие таких продуктивных расстройств, как астения, депрессия, бреди т.д., создает у психиатра ложное впечатление существования явных личностных изменений, которые на самом деле или отсутствуют, илк выражены вовсе не в такой степени, как это ему представляется. И все же в этом взаимном влиянии позитивных расстройств на негативные и наоборот — влияние негативной симптоматики на продуктивные психические расстройства большее. Из повседневной практики хорошо известно, что вначале все или почти все психические болезни имеют свои индивидуальные отличия — "больные все разные. При хроническом развитии психической болезни симптомы все в большей степени получают черты сходства, а больные становятся как бы "на одно лицо. Это наблюдается и при прогредиентных органических процессах, и при шизофрении. Если положение о том, что распознавание психических болезней основано на единстве негативных и позитивных расстройств, является бесспорным, то далеко не всегда этот верный принцип осуществляется на практике. Практически диагностика психических болезней основывается, преимуществу, на выявлении и оценке продуктивных расстройств (синдромов. Негативные расстройства (синдромы) учитываются только в самом общем виде, без подробного их анализа. Нередко психиатры используют для определения личностных изменений шаблонные наборы слов. Негативные расстройства до сих пори описываются, и распознаются хуже позитивных. Процесс клинико-психопатологичес- кой дифференциации позитивных синдромов, видимо, достиг предела — при клиническом и эпидемиологическом исследовании шизофрении, например, было выделено около 100 синдромов" (Э.Я.Штернберг, 1974). Изучение симптоматологии негативных расстройств и выделение существующих здесь синдромов, их соотнесение с глубиной поражения, обусловленной болезнью, значительно отстает. Причин, которые обусловливают отставание психиатрии в изучении негативных расстройств, несколько. Одной из главных является трудность изучения самого объекта. Изучение негативных расстройств тесно связано сучением о личности. Это требует от исследователя не только большого опыта и специальных знаний, но, по-видимому, и определенной психологической одаренности, без чего трудно, а может быть и просто невозможно постичь человеческую сущность. Опыт показывает, что молодого психиатра за 1—2 года можно обучить правильно квалифицировать почти все встречающиеся в психиатрии наиболее важные продуктивные синдромы. Умение видеть личность больного человека за этот срок постичь очень трудно, чаще просто невозможно. Другим немаловажным фактором в проблеме изучения негативных расстройств является существующая система психиатрической помощи. До настоящего времени большое число врачей работает в стационарах. Больничная психиатрия имеет своими основными задачами прежде всего лечение больных, имеющих психопатологические расстройства, и осуществление за ними необходимого надзора. И то, и другое опирается в первую очередь на знание врачом особенностей позитивных симптомов. Введение в психиатрическую практику психотропных средств лишь усиливает необходимость такого знания. Отечественная психиатрия имела к моменту начала терапии психически больных психотропными средствами солидную разработку семиотики психических болезней, в их числе разработку позитивных синдромов. В данном вопросе А.В.Снежневскому и руководимому им коллективу принадлежит немалая заслуга. Начало современному изучению синдромов было положено перезиданием монографии В.Х.Кандинского "О псев- догаллюцинациях" (1952). Многие психиатры впервые после ее прочтения поняли, какое количество расстройств скрывается за таким термином, как "галлюцинаторно-параноидный". В 1952 году, в предисловии к упомянутой работе В.Х.Кандинско- го, А.В.Снежневский писал "Монография представляет собой очерк общей психопатологии, отнюдь не утративший своего значения ив настоящее время. В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинаци- ях, истинных галлюцинациях, психическом автоматизме, онейроидных состояниях, особых расстройствах памяти, учение о патологии мышления, но и дан метод психопатологического исследования, которым продолжают пользоваться до настоящего времени. Исследования В.Х.Кан- динского положили начало многочисленным работам в области психопатологии как ^ русской психиатрии, таки во Франции (Жане, Кле- рамбо, Клод и др, Германии (Ясперс, Груле и др) ив других странах. Его учение о псевдогаллюцинациях заложило основу современной общей психопатологии. Залет до того, как была сделана эта справедливая оценка, K.Jaspers признал, что "в создании психиатрической феноменологии ведущая роль принадлежит Кандинскому".* *K.Jaspers. The phenomenological approach in psychopathology. Brit. J.Psychiat, 1968,114, p. 1313. Немаловажную роль в преобладающем интересе психиатров к продуктивным расстройствам сыграл тот факт, что они после введения методов активной терапии, в частности психотропных средств, сразу же начали видеть результаты повседневной лечебной работы, а то, что дает положительный эффект, обычно и изучается с большим интересом. К настоящему времени благодаря лечению психотропными средствами наблюдается смягчение продуктивных расстройств, их "спуск" на более низкие уровни. Психические болезни стали "тише. Неизмеримо возросло число ремиссий и повысилось их качество. Личностные изменения все чаще выступают без остаточных продуктивных расстройств — так сказать "в чистом виде. Данное обстоятельство имеет далеко идущие последствия. Меняется привычное представление о психически больном человеке, клинические и социальные проблемы психиатрии приобретают новые направления. Одновременно совершенствуется социальная помощь психически больным, которая нуждается в разработке клиники, в частности, ей необходимы надежные критерии прогноза. До последнего времени в вопросах определения прогноза психических болезней, особенно в больничной психиатрии, преобладающее значение имеет анализ продуктивных расстройств, тенденций их видоизменения. Чем в большей степени терапия психотропными средствами сможет помочь их редукции, тем в большей степени прогностические критерии, возможно, станут определяться динамикой негативных синдромов. Значение последних будет способствовать разрешению многих практических вопросов, в первую очередь вопросов реабилитации психически больных. Интерес к изучению синдромологии в психиатрии не представляет собой явления, специфичного только для нее одной. Тоже самое наблюдается ив других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутренних болезней (R.Heyglin, 1961). Возможно, что это — одна из линий развития клинических дисциплин вообще, во всяком случаев психиатрии она выражена отчетливо. Существующая здесь тенденция расширения синдромологических исследований, возможно, повлечет за собой создание психопатологии, оперирующей преимущественно единицами "среднего порядка, те. синдромами. Такая психопатология отвечает запросам существующей в настоящее время терапии. ПОЗИТИВНЫЕ (ПРОДУКТИВНЫЕ) ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Клинического определения данного термина до настоящего времени в психиатрии нет, несмотря на то, что каждый психиатр этим термином пользуется и хорошо знает, что конкретно, какие психопатологические расстройства данный термин характеризует. Продуктивные расстройства являются показателем глубины и генерализации поражения психической деятельности, отражая собой ту сторону патогенеза, которая свидетельствует о существовании, а нередко и о качестве защитных сил организма. Описанные ниже психопатологические позитивные синдромы располагаются в определенной последовательности, которая характеризует этапность поражения психической деятельности, начиная от наиболее легких и ограниченных, проявляющихся простыми или малыми синдромами, и кончая наиболее тяжелыми и генерализованными, при которых возникают сложные или большие синдромы. К позитивным (продуктивным) психопатологическим относятся синдромы невротические, аффективные, деперсонализационно-дереа- лизационный, растерянности, галлюцинаторно-бредовые, двигательных расстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психооргани- ческий. Невротические синдромы Невротические синдромы — психопатологические картины, при которых наблюдаются расстройства, свойственные неврастении, неврозу навязчивых состояний или истерии. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) — состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна. Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем- нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непроизвольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затрудняется их словесное выражение не удается подобрать нужные слова. Сами представления теряют свою четкость. Сформулированная мысль кажется больному неточной, плохо отражающей смысл того, что он ею хотел выразить. Больные досадуют на свою несостоятельность. Одни делают перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает их самочувствия. Другие стремятся усилием воли перебороть возникающие затруднения, пытаются разбирать вопрос не в целом, а по частям, но результатом оказывается или еще большая утомляемость, или разбросанность в занятиях. Работа начинает казаться непосильной и неодолимой. Появляется чувство напряженности, беспокойства, убежденность в своей интеллектуальной несостоятельности. Наряду с повышенной утомляемостью и непродуктивностью интеллектуальной деятельности при астении всегда утрачивается психическая уравновешенность. Легко теряемое самообладание сопровождается раздражительностью, вспыльчивостью, ворчливостью, придирчивостью, вздорностью. Настроение легко колеблется. Достаточно незначительной причины, чтобы появились подавленность, тревожные опасения, пессимистические оценки, которые также легко, хотя и ненадолго, могут смениться необоснованным оптимизмом. И неприятные, и радостные события нередко влекут за собой появление слез. Постоянно существует таили иная степень гиперестезии, прежде всего к громким звуками яркому свету. Утомляемость и психическая неуравновешенность, проявляющаяся постоянно раздражительностью, сочетаются при астении в различных соотношениях. Астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Нередко они могут занимать в клинической картине преобладающее положение. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны сердечно-со- судистой системы колебания уровня артериального давления, тахикардия и лабильность пульса, разнообразные неприятные или просто болевые ощущения в области сердца, легкость покраснения или побледне- ния кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре тела или, напротив, повышенная зябкость, усиленная потливость — то локальная (ладони, стопы, подмышечные впадины, то относительно ге- нерализованная. Нередки диспептические расстройства — снижение аппетита, боли походу кишечника, спастические запоры. У мужчин часто возникает снижение потенции. У многих больных можно выявить разнообразные по проявлениями локализации головные боли. Нередко жалуются на чувство тяжести в голове. Расстройства сна в начальном периоде астении проявляются трудностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновидений, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания, ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими. Может наблюдаться отсутствие чувства сна в ночное время, хотя на самом деле ночью больные спят. С углублением астении, а особенно при физических или психических нагрузках, возникает чувство сонливости в дневное время,без того, однако,чтобы одновременно улучшился ночной сон. Как правило, симптомы астении менее выражены или даже (в легких случаях) совсем отсутствуют в утренние часы и, напротив, усиливаются или появляются во вторую половину дня, особенно к вечеру. Одним из достоверных признаков астении является состояние, при котором наблюдается относительно удовлетворительное самочувствие сутра, ухудшение наступает на работе и к вечеру достигает максимума. В связи с этим, для выполнения какой-либо домашней работы больной предварительно должен отдохнуть. Симптоматология астении отличается большим разнообразием, что обусловливается рядом причин. Проявления астении зависят оттого, какое из основных расстройств, входящих в ее структуру, является преобладающим. Если в картине астении преобладает вспыльчивость, взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспособность сдерживаться, те. симптомы раздражения говорят об астении с гиперстен и ей . Это — наиболее легкая форма астении. Если клиническая картина в равной мере определяется симптомами раздражения и утомляемости, говорят оба стен и и с синдромом раздражительной слабости. В тех случаях, когда в картине доминируют утомляемость и чувство бессилия, астению определяют как г и посте ни ческу ю , наиболее тяжелую астению. Нарастание глубины астенических расстройств приводит к последовательной смене более легкой гиперстенической астении стадиями более тяжелыми. При улучшении психического состояния гипостеническая астения сменяется более легкими формами астении. Клиническая картина астении определяется не только глубиной существующих расстройств, но и такими двумя важными факторами, как конституциональные особенности больного и этиологический фактор. Очень часто оба эти фактора тесно переплетаются. Так, у личностей с эпилептоидными чертами характера астения отличается выраженной возбудимостью и раздражительностью у многих тимопатических личностей в астении всегда существует отчетливый депрессивный компоненту лиц с чертами тревожной мнительности возникают различные тревожные опасения или навязчивости. Можно видеть и обратное влияние развившаяся астения постоянно усиливает многие свойственные больному характерологические черты. Особенно это свойственно тем больным, в характере которых в явной или вскрытой форме существует склонность к астеническому реагированию — "астеническое жало" (E.Kretschmer, 1920). По этиологическому принципу все астенические состояния можно разделить на экзогенно-органические и психогенно-реактивные астении. Экзогенно-органические астении представляют собой наиболее легкий экзогенный тип реакций (K.Bonhoeffer, 1917). Они могут быть чисто функциональными, например, астении, возникающие после различных инфекций, соматических заболеваний, интоксикаций, и могут сопровождать органическое заболевание головного мозга — так называемые органические астении. Функциональные астении всегда отличаются большим разнообразием психопатологических расстройств, так как, помимо собственно астенических нарушений, включают расстройства, являющиеся реакцией личности на болезнь. Органические астении отличаются большей простотой, так как при них в той или иной мере нивелируется реакция личности на заболевание, асами проявления астении более грубы — вместо раздражительности больше выступает злоба, вместо подавленности — тоскливый аффект, вместо слезливости — недержание аффекта и т.д. Чем тяжелее органическая астения, тем больше в ней элементов адинамии и меньше полиморфизм психических симптомов. Наибольшим полиморфизмом симптоматологии отличается астенический синдром психогенного происхождения, так как при нем в наибольшей степени проявляются и реакции личности на психическую травму и непосредственно на возникшие астенические расстройства, а глубина астенических расстройств обычно невелика. Астенические синдромы, безотносительно к тому, являются они проявлением экзогенно-органического процесса или целиком представляют собой функциональное, в частности психогенное расстройство, всегда обнаруживают три группы нарушений а) собственно проявления астении, б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении заболеванием, и, наконец,в) расстройства, обусловливаемые реакцией личности на болезнь. Астения — самое общее и наиболее часто встречающееся психическое расстройство. Его можно встретить при любом психическом заболевании. Она часто сочетается с другими невротическими синдромами. Астения соматогенного и органического генеза может усложняться самыми различными продуктивными симптомами, в первую очередь состояниями помрачения сознания или психоорганическим синдромом астения при эндогенных заболеваниях — прежде всего депрессией, деперсонализацией или легкими бредовыми расстройствами (например, сензитивным бредом отношения. |