Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
141 скука, подавленность, угнетенность. Многие больные жалуются на постоянное ощущение дрожи. При расспросе выясняется, что это внутреннее ощущение, а не дрожь в обычном понимании. Часто такая дрожь локализуется в груди, но может локализоваться и во всем теле. Иногда больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недовольства, повышенную склонность к слезами обидчивость. Такая депрессия называется гипотимической или циклотимической. В зависимости от преобладания в ней тех или иных расстройств выделяют различные типы легких депрессий (субдепрессий). Если депрессия сопровождается снижением побуждений, ее называют ад и нами ческой наличие в структуре депрессии раздражительности и недовольства характерны для ворчливо и" (брюзжа щ е и) депрессии при сочетании депрессии с неврастеническими или истерическими расстройствами говорят невротической депрессии депрессию с явлениями навязчивости определяют то как невротическую, то как ан ан каст и ческу ю депрессию депрессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия, называется " слезливой" деп ре сие й ; в тех случаях, когда в клинической картине депрессии преобладают соматические, прежде всего вегетативные расстройства, а измененный аффект отступает на второй план, говорят о различных вариантах скрытой депрессии см. ниже депрессия, сочетающаяся с патологическими ощущениями психического генеза, называется сене стопа т и чес кои, а если при этому больного существует предположение, что он заболел физически речь идет об ипохондрически-сенестопатической депрессии депрессию, при которой преобладает лишь легкая подавленность, называют мягкой или матовой. При углублении пониженного настроения больные начинают жаловаться на тоску. Одновременно у многих появляются тягостные ощущения в области груди, верхней части живота, реже в голове. Их определяют как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести нередко говорят о невозможности глубоко вздохнуть. При дальнейшем усилении депрессии появляются жалобы на "щемящую тоску, на то, что "душу сдавило, ломит, жжет, рвет на части. Многие больные начинают говорить о том, что испытывают чувство боли, но боли не физической, а какой- то иной. Такую боль некоторые больные называют моральной болью. Это предсердечная тоска. Некоторые психиатры выделяют депрессию спр ед сердечной тоской в качестве отдельного типа. • Уже при легких, гипотимических депрессиях больные начинают жаловаться на беспокоящее их снижение аффективного резонанса — самые различные события теряют для них интерес, им ничего не хочется, ничто не возбуждает желаний. При отчетливом тоскливом аффекте появляется тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности, потери всех чувств — anaesthesia psychica dolorosa. Данное расстройство представляет одну из форм меланхолической деперсонализации. Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, что они "окаменели, отупели, сделались деревянными" и т.д. В этих случаях говорят оба нес тети ческой депрессии. Интенсивность психической анестезии бывает столь значительна, что больные перестают чувствовать тоску и жалуются лишь на мучительное бесчувствие. Может возникать ощущение измененности окружающего — оно теряет краски, отчетливость, становится застывшим, отдаленным, воспринимается "как сквозь пелену. Нередки жалобы на медленное течение времени, на ощущение, что оно остановилось и даже исчезло совсем меланхолическая дереализация). При дальнейшем углублении депрессии возникают различные по содержанию бредовые идеи. В одних случаях это депрессивный бред в тесном смысле этого слова — бред самоуничижения и самообвинения. Первый встречается в наиболее развернутом виде у больных зрелого и позднего возраста. Бред самообвинения в настоящее время стал встречаться реже. Зато чаще при депрессиях стал наблюдаться бред обвинения (осуждения. Депрессии, при которых возникает такой бред, нередко усложняются другими психопатологическими расстройствами (см. Депрессивно-параноидный синдром. Очень частым при депрессиях является ипохондрический бред. В одних случаях это бред болезни. Депрессивный больной непоколебимо убежден в том, что у него конкретное неизлечимое заболевание — ипохондрическая бредовая депрессия в других появляется бредовое убеждение в деструкции внутренних органов — депрессия с нигилистическим бредом . Нигилистический бред может сочетаться с бредом громадности и отрицания синдром Котара (см. ниже. Нередко, особенно в зрелом и позднем возрасте, возникают депрессии, сопровождаемые бредом преследования, отравления или ущерба — пара но и дна яде пресс и я . Ее особенность заключается в том, что возникшие бредовые идеи обычно выступают здесь на первый план и тем самым привлекают к себе главное внимание психиатров, в то время как депрессивные расстройства чаще недооцениваются. Опасность таких параноидных депрессий, часто не сопровождаемых идеомоторным торможением, состоит в высоком риске самоубийства. В ряде случаев интенсивность идеомоторного торможения при депрессии столь значительна, что развивается депрессивный ступор (см. Синдромы двигательных нарушений. Встречается значительное число депрессий, особенно у больных зрелого и пожилого возраста, при которых наблюдается непросто отсутствие идеомоторного торможения, но длительно существующее речедвигательное возбуждение. В этих случаях депрессивный аффект усложняется тревогой и реже страхом. Поэтому подобные депрессии называют аж и тированными, тревожно- а жи тированными или аж и тированными депрессиями сост р ах ом. При ажитированных депрессиях больных не осталяют мучительные предчувствия надвигающегося несчастья или просто катастрофы, какой конкретно — часто сказать не могут, о них существуют лишь смутные предположения. Ясно лишь одно должно произойти что-то ужасное. В других случаях тревога связана с определенными фактами ждут суда, пыток, казни, гибели близких и т.п. Больные пребывают в крайнем напряжении и не находят себе места. Им не сидится, не лежит- ся, их все время "подмывает" двигаться. Больные много хотят, назойливо обращаются к персоналу и окружающим с какой-нибудь просьбой или репликой, иногда часами стоят у дверей отделения, переминаясь с ноги на ногу и хватая за одежду проходящих. Не всегда ажитация проявляется выраженным двигательным возбуждением. Иногда больные подолгу неподвижно сидят на одном месте, и только постоянное движение пальцев и кистей рук свидетельствуют об отсутствии у них двигательного торможения. Речевое возбуждение при ажитированной депрессии часто проявляется оханьем, стонами, причитаниями, тревожной вер- бигерацией — однообразным, многократным повторением одних и тех же коротких фраз или слов "я мужа живым похоронила, "умертвите меня, "умираю" и т.д. Сложные формы депрессивного бреда, например, бред Котара, как правило, возникают не при заторможенных, а при ажитированных депрессиях. Ажитация как выраженная, таки едва различимая, легко может смениться меланхолическим ра п ту сом (меланхолическим буйством кратковременным, часто "молчаливым, исступленным возбуждением со стремлением убить или изувечить себя. Усиление ажити- рованной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в связи с дополнительными причинами — после разговоров с врачом, медицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения — симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье). Если депрессии вообще и с отчетливым идеомоторным торможением в частности, усиливаются обычно в первую половину дня, то тревожно-ажитирован- ные депрессии нередко становятся более выраженными к вечеру. Среди больных с депрессиями, находящихся на лечении в психиатрических больницах, больные с ажитированными депрессиями чаще всего совершают суицидальные попытки. Нередко суицидальные попытки совершают в стенах больницы больные с "улыбающейся депрессией. Психиатры употребляют данный термин в тех случаях, когда депрессивный аффект сочетается у больных со скорбной или иронической улыбкой. Подобные больные обычно тихи и малозаметны, хотя отчетливое двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим поведением они не привлекают к себе внимание персонала, носами больные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбрав подходящий момент, кончают с собой. Наибольшей сложности тревожно-ажитированные депрессии достигают в случаях их усложнения синдромом Котара. Синдром Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический бред воображения, мегало-меланхолический бред) — сочетание тре- вожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бредом отрицания и громадности, распространяющимся на моральные и физические свойства индивидуума, разнообразные явления окружающего мира или на все одновременно. Симптомокомплекс в х гг. XIX в. описал J.Cotard; в России — В.П.Сербский (1982). При синдроме Кота- ра возникает фантастический бред отрицания и громадности. Частичное отрицание касается обычно отдельных общечеловеческих качеств — моральных, интеллектуальных, физических (нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности думать нет желудка, кишечника, легких, сердца и т.д.). Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутренних органов (высох мозг, сжались легкие, атрофировался кишечник, в прямой кишке стоит кали т.д.). Идеи отрицания физического "я" называют ипохондрически-нигилистическим или просто нигилистическим бредом. Могут отрицаться индивидуальные личные категории (нет имени, возраста, образования, специальности, семьи, никогда нежил. Отрицание может распространяться на различные понятия внешнего мира, которые могут быть мертвы, разрушены, потерять присущие им качества или вообще исчезнуть (мир мертв, планета остыла, нет никого в 144 145 мире, нет времен года, звезд, веков. Больной может утверждать, что остался один во всей Вселенной — депрессивный солипсический бред. Фантастический депрессивный бред сопровождается самообвинением в уже совершившихся или в возможных в будущем мировых катаклизмах. Больные отождествляют себя с отрицательными мифическими или историческими персонажами (Антихрист, Иуда, Гитлер и т.п.) и перечисляют ожидаемые, заслуженные ими невероятные формы расплаты за содеянное. Депрессивный фантастический бред самообвинения может стать ретроспективным. Обычны высказывания о вечных мучениях, о невозможности умереть. Мучения ожидают больных, даже если исчезнет их физическое "я" — "тело сожгут, а дух останется мучиться навечно. Идеи бессмертия могут сочетаться с бредом метаморфозы — превращение в животное, в труп, металл, дерево, камень и т.д. Сочетание депрессивного бреда отрицания и громадности с ипохон- дрически-нигилистическим бредом характеризует полный или развернутый синдром Котара. Если же преобладает какой-нибудь один из этих компонентов, говорят о соответствующих вариантах синдрома Котара — нигилистическом или депрессивном. По особенностям развития выделяют острый (преимущественно при приступообразных психозах) их ро ни чески й (при непрерывном развитии психоза) синдром Котара. Этот синдром в развернутой форме возникает преимущественно улиц пожилого и старческого возраста в некоторых случаях шизофрении достаточно выраженный синдром Котара может появиться уже в молодом и даже в подростковом возрасте. Отдельные проявления синдрома Котара описаны у детей 6—7 лет (M.S.Vrono, 1975). Депрессии усложняются за счет присоединения самых различных продуктивных расстройств навязчивостей, сверхценных идей, бреда, галлюцинаций — вербальных и изредка тактильных психических ав- томатизмов; кататонических симптомов, онейроидного помрачения сознания. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями пси- хоорганического синдрома (органические депрессии) и начальными симптомами слабоумия, сопровождаемого часто психопатизацией. Расспрос больных с депрессиями труден в тех случаях, когда депрессии или очень легкие и сопровождаются разнообразными соматическими расстройствами или же, когда депрессии становятся сложными в связи стем, что сочетаются с более тяжелыми продуктивными расстройствами бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами, кататоническими симптомами. Обычно же больные с более или менее отчетливой депрессией при расспросе достаточно хорошо рассказывают о большей части существующих у них расстройств. Если налицо заметное идеаторное торможение, лучше первоначально расспрашивать больных о физическом самочувствии и тем самым попытаться их "разговорить. В других случаях можно прямо задавать вопросы, касающиеся отдельных психопатологических симптомов. Одни из них — особенности подавленного настроения, предсердечную тоску, самоупреки, затруднения мыслительной деятельности и т.д. — больные обычно описывают достаточно четко. О других, например, о нерезко выраженной меланхолической деперсонализации, могут сообщать несколько сбивчиво. О суицидальных мыслях в настоящем ив прошлом и особенно о бывших ранее суицидальных попытках больные обычно сами не говорят, но, если их спросить, чаще всего отвечают так, как это есть или было в действительности. Распрашивать о суицидальных тенденциях следует тогда, когда больной или разговорился, или же у врача появилась определенная оценка существующих у больного расстройств, ион знает, как действовать. Обычно это случается во второй половине беседы. Задавать вопросы о суицидальных тенденциях к концу беседы, а тем более завершать ими разговор, не следует. Судя по обстоятельствам врач может прямо ставить вопросы с целью выяснить есть ли (были ли) суицидальные мысли, есть ли (были ли) обдумывания способов самоубийства, делаются ли (делались ли) больным какие-либо к самоубийству приготовления. Однако вернее предварить прямые вопросы такими, которые бы дали почувствовать больному, что его состояние понятно собеседнику, и как бы "подвести" больного к мысли самому или, может быть, при отдельных наводящих вопросах со стороны врача, рассказать об этой стороне своего состояния. Тогда прямо поставленные вопросы просто не понадобятся. Когда больной говорит сам, это означает, что он верит врачу. В предварительных вопросах следует вновь вернуться к тому, что больной рассказывал врачу первоначально о своем состоянии. Только теперь врач формулирует свои вопросы не так, как он формулировал их первоначально с целью выявить свойственные вообще депрессивному состоянию расстройства. Врач учитывает особенности состояния больного и те словесные выражения, с помощью которых больной свое состояние описывает. Вопросы врача приобретают индивидуальное, наиболее понятное больному содержание. С помощью умелого распроса врач не только получает необходимые сведения, но нередко и облегчает на момент беседы состояние больного. Сознательные депрессивные больные обычно хорошо запоминают данное обстоятельство. Вместе стем следует твердо запомнить, что больные с депрессией очень часто склонны к диссимуляции своего состояния ив первую очередь, к диссимуляции мыслей о смерти и суицидальных мыслей. Особенно сбивает столку психиатров то обстоятельство, что они часто не могут обнаружить той депрессивной триады, которая является показателем наличия депрессивных расстройств. Вместо "триады" очень нередко приходится видеть разговорчивого, подвижного, с виду веселого и довольного собой человека. Это поверхность, а в глубине подавленность и безысходность. Расспрашивая депрессивных больных, очень часто (при субдепрессиях) следует учитывать целостную картину состояния, а не гоняться за отдельными компонентами триады. Анамнестические сведения, высказывания больного, весь контекст беседы почти всегда позволяют дать необходимую оценку состояния больного. Это правило для всей психиатрии. Оно особенно важно для депрессивных больных. Ведь примерно 10% больных депрессиями кончают жизнь самоубийством. Особое место среди депрессивных состояний занимает группа депрессий, описываемая в последние 25—30 лет под самыми различными наименованиями вегетативная депрессия, депрессия без депрессии, ла рви ров ан на яма с к и ров ан наяд еп р ес - сия, сома т из и ров ан наяд еп р ес сия и т.д. Во всех этих случаях речь идет о субдепрессивных состояниях, сочетающихся с выраженными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетатив- но-соматическими расстройствами. Их интенсивность по сравнению с незначительно пониженным настроением, которое при этом как бы затушевывается, и позволяет обозначить такого рода депрессии как скрытые. Частота таких скрытых депрессий, встречающихся почти, если не исключительно, в амбулаторной практике, превышает число явных депрессий враз Т.Ф.Пападопулос и И.В.Шах- матова-Павлова, 1983). Первоначально такие больные лечатся у врачей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и невропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообще поступают, нередко спустя продолжительные периоды времени после начала заболевания. Симптоматология таких скрытых депрессий крайне разнообразна. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сер- дечно-сосудистой системы и органов пищеварения кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как при стенокардии различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня артериального давления снижение аппетита вплоть до анорексии, по- носы, запоры, метеоризм, боли походу желудочно-кишечного тракта и т.д. Очень часто встречаются патологические, в частности, болевые ощущения невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли. Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму иди- энцефальные пароксизмы. Очень часто наблюдаются различные нарушения сна. В связи стем, что депрессивные расстройства выявить трудно, но связь соматических расстройств с депрессией несомненна, многие называют встречающиеся при скрытых депрессиях вегетативно-со- матические нарушения депрессивными эквивалентами. Число таких эквивалентов с годами все более увеличивается. Сравнивая психопатологию скрытых депрессий с дебютом депрессий вообще, нельзя не заметить существующего между ними сходства выраженность соматического компонента. Возможно, что скрытые депрессии представляют собой начальный этап развития депрессии, при котором длительно не происходит углубление психических расстройства соматические симптомы являются отчетливыми. В пользу такого предположения свидетельствуют случаи затяжных скрытых депрессий, при которых спустя 3—5 лет после начала заболевания в конце концов появляется отчетливый депрессивный компонента также те случаи, где болезнь развивается периодически и где опять-таки спустя годы очередное ухудшение проявляется и соматическими, и явными депрессивными расстройствами. О психической обусловленности соматических нарушений свидетельствуют и положительные результаты терапии антидепрессантами. Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скрытую депрессию) больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится у врачей различных специальностей) эти врачи, несмотря на применение различных методов исследования, не находят у больного какого-либо конкретного соматического заболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенного диагноза, например, "вегето-сосудистая дистония правда, у больного может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание, но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методами исследования) несмотря на неудачи влечении, больные упорно продолжают посещать врачей Психиатру, осматривая такого больного, целесообразно направить расспрос на выявление двух психопатологических расстройств депрессии и бреда (упорно лечатся и по бредовым мотивам. Расспрос больного со "скрытой депрессией" почти всегда представляет трудности и во всех случаях требует времени. До визита к психиатру больной побывал у большого числа специалистов, во многих случаях подвергался различным методам объективного исследования, длительно лечился, но улучшения в своем состоянии не почувствовал. Он устал не только от своей болезни, но и от врачей. Направление к психиатру большинством из таких больных расценивается то как досадное обстоятельство или просто ошибка, то как желание от него избавиться "все можно списать на нервы. Такие больные нередко приходят на прием к психиатру недовольные, взбудораженные, напряженные, настороженные, раздраженные. Визит к психиатру нередко расценивается ими как пустая формальность. Себя они считают больными соматически, говорят только о своем физическом неблагополучии, его предыстории и безрезультатном лечении. Нередко такие больные весьма упорно излагают собственные домыслы о причинах плохого самочувствия и неудачного лечения (всегда следует помнить о бреде. Совершает ошибку тот психиатр, который, пусть даже верно заподозрив имеющиеся психические расстройства, сразу же начнет задавать вопросы, направленные на их выявление. По характеру задаваемых вопросов больной сразу же понимает, за кого его принимают. Больной не подготовлен к таким вопросам. Даже если вопрос поставлен правильно и определенный симптом депрессии существует, больной может сказать, что его нет, и тем только собьет врача столку. Лучше всего вначале дать больному выговориться. Из контекста его спонтанных высказываний очень часто можно выяснить признаки депрессивных расстройств, только больной будет их описывать своими словами. Вот их-то врачи должен уловить, т.к. разговаривать затем с больным лучше, используя его собственные выражения, которые затем переводятся врачом на язык психиатрических терминов и формулировок. Есть еще один способ выявить скрытую депрессию попросить больного рассказать подробно о том, как проходит его день, начиная с пробуждения и заканчивая им наследующий день. Обычно больные со "скрытыми депрессиями" делают это весьма охотно. Походу такого рассказа врач может задавать уточняющие вопросы или же просить больного повторить уже сказанное — при повторном ответе больной нередко более точно формулирует первоначальные высказывания, в том числе и касающиеся болезни. Лучше задавать |