Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
158 догаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более редкие — зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по особенностям развития —- острые и хронические галлюцинозы. Острые галлюциноз ы всегда сопровождаются выраженными аффектами тревоги и (или) страха, во многих случаях — галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и растерянностью. При хронических галлюциноза х среди сопутствующих расстройств наиболее част галлюцинаторный бред. Галлюцинозы, прежде всего острые, обычно усиливаются в вечернее и ночное время. Вербальный галлюциноз — наплыв большого числа словесных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моно-вокальный галлюциноз, диалога, множественных "голосов, "хора голосов, по выражению больных "поливокальный" галлюциноз. Содержание словесных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например, только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, — голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" — на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдо- галлюцинозе "голоса, "умственные, мысленные разговоры, локализуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному пространстве. Острый вербальный галлюциноз в форме истинных словесных галлюцинаций часто сопровождается отчетливым образным компонентом. Больные рассказывают о том, что они слышат, с такими подробными деталями, что у собеседника постоянно возникает впечатление, что больные все это видят, а не слышат ( сцен оп од об- н ы ига л л ю ц и но з. Во многих случаях сценоподобный вербальный галлюциноз отражает в содержании "голосов" последовательно развивающиеся события, например, сцены обвинения, пыток, суда, казни или оправдания. Существование сценоподобного галлюциноза отражается и на бредовых высказываниях. Они отличаются в этих случаях связностью и детализацией. Но эта систематизация бреда только внешняя здесь существует бредовая убежденность и констатация фактов, нонет системы доказательств. Содержание бредовых высказываний тесно переплетается с галлюцинаторными расстройствами, являясь прямым их отражением. В отличие от систематизированного интерпретативно- го бреда, у больных с галлюцинозом можно постоянно выявить бредовое восприятие например, в самых различных деталях окружения видят угрозу своему существованию. На высоте развития острого галлюциноза может возникать галлюцинаторный ступор (см. ниже. Видоизменение острого вербального галлюциноза по мере его развития происходит в сторону ослабления интенсивности, вплоть до полного исчезновения таких сопутствующих ему расстройств, как измененный аффект, растерянность, двигательные нарушения, а при тенденциях к затяжному развитию — и к смене истинных галлюцинаций псевдогаллюцина- циями, если последние не существовали с самого начала. Псевдогал- люцинации могут оказаться преобладающими при хронических галю- цинозах. При упрощении вербального галлюциноза его могут сменить вербальные иллюзии и функциональные галлюцинации. Иллюзорный галлюциноз — наплыв множественных вербальных иллюзий обвиняющего или угрожающего содержания, возникающих на фоне выраженной тревоги, страха и двигательных нарушений, преимущественно в форме ажитации. При иллюзорном галлюцинозе в разговорах окружающих слышат обвинения или угрозы в свой адрес. Часто возникает бред преследования и обвинения. Иллюзорный галлюциноз нарастает в интенсивности при усилении внешних раздражителей и исчезает в тишине, в частности, в ночное время. В отличие от бреда, при иллюзорном галлюцинозе больные слышат действительно существующую речь могут видеть говорящих. При бредовых интерпретациях больные видят, что о них говорят, но обычно не слышат того, что говорят. В отличие от истинных вербальных галлюцинаций, при иллюзорном галлюцинозе о слышимом больные сообщают лишь в самых общих чертах. Говоря о содержании слышимого, они используют лишь отдельные слова или короткие фразы. Иллюзорный галлюциноз никогда не бывает сценоподобным. При нем отсутствуют такие непременные прзнаки вербальных галлюцинаций, как звучность, тон, персонификация говорят окружающие (персонал, больные, ноне конкретные лица. В отличие от галлюцинаций при иллюзорном галлюцинозе больные часто видят источник ошибочного слухового восприятия. Встречаются вербальные галлюцинозы (сосудистого, травматического генеза, при которых наблюдается последовательная смена сенсорных расстройств. Так, первоначально развивается иллюзорный галлюциноз, в последующем появляется галлюциноз в форме истинных вербальных галлюцинаций, а далее возникает слуховой псевдогаллю- циноз. Эти расстройства могут последовательно сменять друг друга, но могут и сосуществовать длительное время. Зрительный галлюциноз — наплыв большого числа истинных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько типов зрительных гал- люцинозов. Зрительный галлюциноз Шарля Бонне возникает в позднем возрасте (улиц старше 70—80 лет) при полной или частичной утрате зрения. Развивается галлюциноз остро и нередко по определенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоскостные зрительные галлюцинации. Далее их число растет и они приобретают объемность и сценоподобность. На высоте развития галлюциноз определяется множественными, подвижными, нередко цветными, то естественных размеров, то уменьшенными (лилипутными), безмолвными" зрительными галлюцинациями. Содержание последних люди, животные, картины быта или природы. Больные — заинтересованные зрители происходящего — относятся к нему с критикой. Она временно исчезает лишь на высоте развития галлюцинаторных расстройств. Обычно это хронический галлюциноз. Зрительный галлюциноз Л ер ми тта ( п едун куля рн ый галлюциноз) возникает при локализации патологического процесса в ножках среднего мозга. Появляется в вечерние часы и ночью. Возникают множественные, подвижные, уменьшенных размеров (лили- путные, одушевленные (люди, животные, птицы, бесцветные зрительные галлюцинации. Они аффективно нейтральны или же вызывают удивление и интерес. Критическое отношение к галлюцинациям обычно сохраняется. Зрительный галлюциноз Ван- Бога рта возникает при энцефалите после периода сомнолентности. Проявляется множественными, цветными, подвижными, зооптическими (насекомые, рыбы, животные) зрительными галлюцинациями. Усложнение галлюциноза приводит к развитию делирия. Зрительный галлюциноз при интоксикациях ДЛК проявляется множественными цветными галлюцинациями, аффектом тревоги, страха, паники. Тактильный галлюциноз (дерматозойный бред Экбома — K.A.Ekbom, 1938; галлюциноз Берса-Конрада—N.Bers-K.Conrad, 1954; бред одержимости кожными паразитами) возникает в позднем, преимущественно в предстарческом возрасте. Больные испытывают зуд, жжение, укусы, уколы, боль. Патологические ощущения локализуются в самых различных участках тела на поверхности кожи, слизистых оболочек, под кожей и зависят, по убеждению больных, от проникновения в соответствующие участки тела мелких паразитов (жуки, клещи, блохи, или мелких колющих неодушевленных предметов (песок, осколки стекла, те. галлюциноз обычно сочетается с бредом. Нередко наблюдаются 161 зрительные иллюзии в соскобах кожи, на шелушащихся ее участках больные видят паразитов или инородные тела, являющиеся, по словам больных, причиной их страданий. Могут присоединяться ипохондрические и нигилистические бредовые идеи. Развитие галлюциноза самое различное регредиентное, в форме приступов, затяжное. Обонятельный галлюциноз в чистом" виде встречается очень редко. Обычно интенсивные обонятельные галлюцинации появляются у больных в определенных условиях, например, при нахождении в своей квартире. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным или же с сензитивным бредом отношения — в тех случаях, например, когда больные убеждены, что запахи (как правило, неприятные) исходят от них самих. Галлюцинозы встречаются при самых различных психических болезнях, как соматически обусловленных, таки эндогенных (шизофрения. В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов — слуховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлому больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболевания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.), или интоксикации (алкоголизм, те. при наличии "патологически измененной почвы" (С.Г.Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свойственен почти исключительно шизофрении. "Патологически измененная почва" здесь совершенно необязательна. ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — психопатологическое состояние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании. У одних больных преобладает бред преследования, отравления, ущерба, ревности, колдовства, порчи, те. бред причинения больному физического или морального вреда. Такой бред часто обозначают обобщенным названием "параноидный". Близко к параноидному бреду стоит ипохондрический бреди его разновидность — дисмор- фомания (бред физического недостатка. В других случаях преобладает экспансивный бред реформаторства, изобретательства, величия, высокого происхождения, эротический бред. Монотематический сутяжный бред, как правило, относится к экспансивному бреду. В зависимости от особенностей развития выделяют хронический и острый паранойяльные синдромы. Хронический паранойяльный синдром сопровождается постепенным развитием бреда, его расширением и систематизацией. В одних случаях бред остается монотематичным; в других — последовательно или одновременно возникают различные по содержанию бредовые идеи. Они могут объединяться единой системой или же существовать изолированно. В начальные периоды развития паранойяльного бреда, особенно часто улиц пожилого возраста, наблюдается психопатическое поведение, которое может даже доминировать в клинической картине и затушевывать бред. Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с повышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, впер- вую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с па- раноидным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и способна завершиться внезапным нападением на мнимых противников. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно свидетельствует о достаточно систематизированном бреде. Наряду с бредом у больных могут быть обнаружены сенсорные расстройства в форме немногочисленных вербальных иллюзий. Часто, ау больных позднего возраста почти постоянно, встречаются легкие аффективные расстройства — субдепрессивные у больных с параноидным бредом гипоманиакальные — у больных с экспансивным бредом. В ряде случаев аффективные расстройства возникают периодически, а при шизофрении даже сезонно, ив эти периоды одновременно усиливается интенсивность бредовых идей. Больным с хроническим паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей. Острый паранойяльный синдром может возникать при развитии заболевания в форме приступа. В этих случаях интерпретативный бред обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бреда происходит лишь в общих чертах. Всегда существуют отчетливые аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элементами экстаза. В начальный период развития бреда часто отмечается растерянность. По миновании острого паранойяльного синдрома может оставаться резидуальный бредили же нередко длительно существующий измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный. Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину болезни его усложнение происходит в первую очередь за счет парано- идных и парафренных расстройств значительно реже за счет аффектив- но-параноидных состояний. Усложнение длительно существующего na- 163 162 раноияльного синдрома чаще происходит улиц молодого и среднего возраста и значительно реже при его возникновении во вторую половину жизни, и особенно в старости. Одним из признаков отсутствия последующего усложнения хронического паранойяльного синдрома является, возможно, развитие при нем ретроспективного бреда. Паранойяльный синдром — термин, характеризующий бредовое состояние. Однако этот термин, особенно часто в судебной психиатрии, используется и по отношению к сверхценным идеям (см. раздел "инт- рапсихические расстройства. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации, затрагивающих самые различные стороны психической жизни ( сверх ценное мировоззрение. При наличии систематизированных сверхценных идей, особенно в тех случаях, когда сверхценные идеи принимают характер мировоззрения, и говорят опа- ранойяльном синдроме. Как правило, такой синдром сопровождается субдепрессивным или гипоманиакальным эффектом и обстоятельностью мышления. ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовой синдром) — сочетание интерпретативно- го или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления, нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материального ущерба, слежки, с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций. Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред преследования. Введение этого термина в психиатрию также, как и термина" преследуемые- преследователи" принадлежит E.Ch.Lasegue (1852) и J.P.Falret'y (1854). Систематизация бредовых идей любого содержания колеблется в очень широких границах. Если больной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравление и т.д.), знает дату его начала, цель, используемые с целью преследования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания и цели преследования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систематизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробно говорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить о степени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидно- му синдрому сопутствует таили иная степень недоступности. В этих случаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным признакам. Так, если преследователей называют "они, не конкретизируя, кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он существует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнительные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приготовлении пищи и т.д.) — бред скорее систематизирован в общих чертах. Если говорят о преследователях и называют конкретную организацию, а тем более имена определенных лиц ( бредовая персонификация, если существует симптом активного преследуемого- преследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организации речь, как правило, идет о достаточно систематизированном бреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ограничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинациями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вербальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоединения слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов идеаторного психического автоматизма — "разматывания воспоминаний, чувства овладения, наплыва мыслей — мент из м а . При шизофрении в структуре сенсорного компонента параноидно- го синдрома доминирует психический автоматизм (см. ниже, в то время как истинные вербальные галлюцинации отступают на второй план, существуют лишь вначале развития синдрома или же отсутствуют вовсе. Психический автоматизм может ограничиться развитием лишь иде- аторного компонента, в первую очередь "эхо-мыслей", "сделанных мыслей, слуховых псевдогаллюцинаций. В более тяжелых случаях присоединяются сенсорные и моторные автоматизмы. Как правило, при усложнении психический автоматизм сопровождается появлением бреда психического и физического воздействия. Больные говорят о воздействии со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза, специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п. В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бре- дового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцинаторном, среди сенсорных расстройств преобладают психические авто- матизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают истинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или 165 164 иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исключение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже галлюцинаторного. Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередко представляет собой хроническое состояние. В этом случае его появлению часто предшествует исподволь развивающийся систематизированный интерпретативный бред (паранойяльный синдром, к которому через значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоединяются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния в параноидное обычно сопровождается обострением болезни появляется растерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревож- но-боязливое возбуждение, различные проявления образного бреда. Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавливается галлюцинаторно-бредовое состояние. Видоизменение хронического параноидного синдрома происходит или за счет появления парафренных расстройств, или за счет развития так называемой вторичной, или последовательной, кататонии. При остром пара но и дном синдроме образный бред преобладает над интерпретативным. Систематизация бредовых идей или отсутствует, или же существует лишь в самом общем виде. Всегда наблюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства, преимущественно в форме депрессии, напряженной тревоги или страха. Изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение, импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничиваются идеаторным компонентом истинные вербальные галлюцинации могут достигать интенсивности галлюциноза. При обратном развитии острого параноидного синдрома нередко длительно сохраняется отчетливый депрессивный или субдепрессивный фон настроения, иногда в сочетании с резидуальным бредом. Расспрос больных с параноидным синдромом, также как и больных с другими бредовыми синдромами (паранойяльным, парафренным) (см. ниже, часто представляет большие трудности из-за их недоступности. Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвешивая слова неопределенно. Заподозрить существование недоступности позволяв типичные для таких больных высказывания (зачем говорить об этом, там все написано, вызнаете и я знаю, вы же физиономист, давайте поговорим о чем-нибудь другом" и т.д.). При полной недоступности больной не говорит не только о имеющихся у него болезненных расстройствах, но и о событиях своей обыденной жизни. При неполной доступности больной нередко сообщает о себе подробные сведения, касающиеся бытовых вопросов, но тотчас замолкает, а в ряде случаев становится напряженными подозрительным при вопросах — прямых или косвенных, касающихся его психического состояния. Такая диссоциация между тем, что больной сообщило себе вообще и как он реагировал на вопрос о своем психическом состоянии, всегда позволяет предполагать малую доступность постоянный или же очень частый признак бредового состояния. Во многих случаях для получения от "бредового" больного необходимых сведений его следует "разговорить" на темы, не имеющие прямого отношения к бредовым переживаниям. Редкий больной вовремя такого разговора случайно не обронит какой-либо фразы, имеющей отношение к бреду. Такая фраза зачастую имеет, казалось бы, самое обыденное содержание (да что там говорить, живу хорошо, вот только с соседями не совсем повезло. Если врач, услышав подобную фразу, сумеет задать уточняющие вопросы бытового содержания, очень вероятно, что он получит сведения, являющиеся клиническими фактами. Но даже если в результате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъективном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегда может сделать вывод о существовании недоступности или малой доступности, те. о наличии у больного бредовых расстройств. ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ (парафрения, бред парафренный, бред воображения E.Dupre, 1914; фантазиофрения, фантастически-па- раноидный синдром) — сочетание экспансивного бреда с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автома- тизмами, измененным аффектом. В содержании экспансивного бреда обычно преобладают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду с бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения, эротического содержания. Экспансивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления, физического уничтожения, ипохондрическим, тес параноидным бредом. В ряде случаев параноидный бред преобладает над экспансивным. Кроме того, параноидный бред может сопровождаться фантастическим видоизменением своего содержания — больные обвиняют в преследовании, отравлении и т.д. лиц высокого социального происхождения, различные организации государственной власти, международные организации и т.п. Больной всегда находится в центре необычных, а подчас и грандиозных событий. В ряде случаев возникает антагонистический мани х ейский) и ретроспективный бред. |