Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
175 картине психоза преобладает вербальный галлюциноз. Его усложняет, а позже вытесняет вербальный псевдогаллюциноз. СИНДРОМ КАПГРА (симптом Капгра; иллюзии двойников иллюзорное узнавание синдром ошибочного узнавания и неузнавания) — ложное узнавание людей, предметов окружающей обстановки. J.Capgras (1923) описал один из компонентов синдрома, назвав его "иллюзия ложного узнавания. Последующие исследования выявили другие, относящиеся к ложным узнаваниям расстройства. Все их можно разделить натри основные формы. Иллюзорно-бредовая форма ложных узнаваний отличается тем, что ложно узнаваемые лица обычно точно идентифицируются это такой-то или такая-то. Признаков, на основании которых происходит идентификация, не приводится. Узнавание лишь констатируется. Ложное узнавание распространяется на большое число окружающих больного людей. В одних случаях их считают родственниками или знакомыми, в других называют именами исторических деятелей. Одному и тому же ложноузнаваемому лицу на протяжении коротких отрезков времени могут даваться самые различные имена. Всегда существует бредовое убеждение в том, что узнанные лица появились неспроста и их присутствие имеет какой-то скрытый смысл. Иллюзорно-бредовое ложное узнавание может длиться дни—недели или возникает в форме эпизодов. Ему всегда сопутствуют различные проявления образного бреда, сопровождаемые растерянностью, аффективными расстройствами, отдельными кататоническими симптомами может наблюдаться картина острой парафрении. Бред двойников. Бредовая форма ложных узнаваний. Сюда относятся симптом положительного и отрицательного двойников (J.Vie, 1930) и симптом Фреголи* (P.Courbon, G.Fail, 1927). При симптоме положительного двойника больной убежден в том, что незнакомые лица специально подделываются под родных и знакомых. При симптоме отрицательного двойника родные и знакомые воспринимаются как чужие люди, добившиеся сходства с родственниками, подделываясь под их внешний вид. При симптоме Фреголи больные говорят о том, что одно и тоже, конкретное лицо, способно полностью или частично изменить свою внешность, чтобы по определенным мотивам не быть ими (больными) узнанным. При бреде двойников изменение внешности объясняется больными как результат специально примененного грима и смены одежды. Лож- : Фреголи — известный в свое время итальянский комик-трансформатор. ное узнавание обосновывается доказательствами. С этой целью больными используются особенности физических, экспрессивно-поведенчес- ких и моральных признаков, свойственных предполагаемым лицам. Однако полная идентификация реального лица и "двойника" встречается скорее как исключение. Больные почти всегда указывают на отдельные или на многие признаки (иные цвет глаз, черты лица, форма кисти руки и т.д.), отличающие "двойника" от истинного лица. Несмотря на отсутствие тождества реального лица и "двойника, больные непоколебимо верят в существование последнего. При симптоме Фреголи перевоплощение одного итого же лица также воспринимается лишь как частичное. В тоже время между несколькими различными по внешности ложноузнаваемыми людьми устанавливается тождественность. Симптом положительного двойника может касаться многих лиц симптом отрицательного двойника распространяется на одного-двух, редко большее число близких родственников симптом Фреголи касается одного лица. Таким образом, при бреде двойников по сравнению сил- люзорно-бредовой формой число ложноузнаваемых лиц значительно сокращается. Содержание бреда двойников остается в сознании больного в форме бредовой убежденности на длительные сроки и тогда, когда объект исчезает из поля зреня. Для больного достаточно ясна роль каждого "двойника. Содержание бреда двойников тематически связано с теми бредовыми идеями, которые наблюдаются у больного. Симптом отрицательного двойника сочетается обычно с депрессивно- параноидным и значительно реже с параноидным синдромами он может встретиться и при синдроме Котара. Симптом положительного двойника и симптом Фреголи сочетаются с парафренным синдромом. Бред интерметаморфозы — ложные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами (P.Courbon, J.Tusques, 1932). В этом случае ряд лиц способны, по убеждению больных, к полному физическому и моральному перевоплощению. Приданном расстройстве всегда существует система доказательств, обосновывающая такие превращения. Бред интер- метаморфозы тесно связан не только с доминирующими бредовыми идеями, но очень часто и с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов. Больные говорят, что "превращения" носят "насильственный" характер, что под влиянием гипноза и иных форм внешнего воздействия их "заставляют узнавать водном лице несколько лиц, прорисовывают в реальных обликах другие образы. Бред интермета- морфозы возникает при затяжных и хронических парафренных состояниях. Бред двойников и бред интерметаморфозы могут существовать годами. 176 177 Перечисленные формы ложных узнаваний встречаются почти исключительно при шизофрении. Лишь симптом отрицательного двойника возникает при других психических болезнях — инволюционная меланхолия, циркулярная депрессия у больных пожилого возраста. Неслучайно) считает, что описанные французскими психиатрами ложные узнавания наряду с первичным интерпретативным бредом и психическим автоматизмом представляют собой симптомы первого ранга при шизофрении. При ее прогредиентном развитии часто наблюдается тенденция к последовательной смене более легкого типа ложных узнаваний (иллюзорно-бредового) более тяжелыми (бред двойников, бред интерметаморфозы). Это встречается при непрерывной бредовой и близкой к ней по симптоматологии и особенностям развития при- ступообразно-прогредиентной шизофрении. Наряду с "эндогенными" типами ложных узнаваний, образующими синдром Капгра, существуют ложные узнавания, встречающиеся почти исключительно при психических болезнях экзогенно-органического генеза, а также при невротических состояниях. У одних больных такие ложные узнавания проявляются в форме неопределенной знакомости или отдаленного сходства внешнего облика лиц, значительно реже — предметов и обстановки у других — ложные узнавания сопровождаются убежденностью в полной идентификации каждого из этих объектов. В последнем случае попадающие в поле зрения люди называются конкретными именами или прозвищами тех, за кого их принимают если это предметы — их обладатель если обстановка, то она конкретизируется. Каких-либо доказательств своим утверждениям больные не приводят. Ложные узнавания с полной идентификацией легко вызвать соответствующим вопросом, но больные также легко от них отказываются. Они не фиксируют внимания на только что узнанном и названном ими лице или предмете и тотчас забывают о них. Такие ложные узнавания чаще касаются ограниченного числа лиц или предметов, реже бывают множественными. Они возникают отдельными мимолетными эпизодами. Ложные узнавания с чувством неопределенной знакомости появляются на фоне астении. Значительно чаще они, а также ложные узнавания с констатацией полной идентификации наблюдаются при состояниях помрачения сознания, в первую очередь при делирии, реже при сумеречных состояниях, а также при амнестических синдромах различного генеза алкогольного, травматического, при атрофических процессах (старческое слабоумие. Ложные узнавания, возникающие при астении и состояниях помраченного сознания, можно определить как иллюзорные. В тех случаях, когда налицо амнестические расстройства, их можно назвать иллюзорно-амнестическими. Скорее всего, наблюдаемый при старческом слабоумии симптом зеркала является одной из форм иллюзорно- амнестического ложного узнавания. ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ — симптомоком- плекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различных соотношениях. Депрессивный аффект проявляется тоской, тревогой, страхом, исступленным отчаянием. Депрессия может сопровождаться слезливостью, одной лишь гримасой плача или же скорбно-иронической улыбкой (улыбающаяся" депрессия. Аффект то однообразен, то крайне изменчив. Углубление депрессии сопровождается появлением страха и отчаяния при ослаблении подавленного аффекта больные нередко говорят о вялости и апатии, хотя внешний их облик и ряд высказываний не оставляют сомнений в том, что у них сохраняется выраженная подавленность. Содержание бреда коррелирует с особенностями доминирующего аффекта. Если аффект определяется тоской и тревогой, преобладает бред обвинения, самообвинения и ипохондрический бред. Если преобладает страх, то наряду с бредом обвинения можно наблюдать бред преследования, ущерба, образный и нигилистический бред. Характерным проявлением депрессивно-параноидного синдрома является двойная бредовая ориентировка больные находятся в больнице, но это в тоже время и тюрьма собеседник — врач, нов тоже время и следователь. Наряду с бредовой ориентировкой могут наблюдаться иллюзии ложного узнавания симптом положительного и отрицательного двойника. Из других сенсорных расстройств встречаются иллюзорный галлюциноз и вербальные галлюцинации различной интенсивности с преимущественно обвиняющим содержанием, а также психические автоматизмы — идеатор- ные ив большей степени сенестопатические. У одних больных преобладает ажитация, сопровождаемая тревожной вербигерацией; у других наблюдается заторможенность в форме депрессивного субступора или суб- ступора с кататоническими чертами. Состояния заторможенности чаще непродолжительны и чередуются с приступами тревожно-тоскливого возбуждения. Свойственные больным с депрессивно-параноидным синдромом импульсивные поступки особенно часто возникают в случаях чередования заторможенности и возбуждения. Усложнение депрессивно-параноидного синдрома у больных молодого и среднего возраста происходит за счет усиления кататонических и 178 179 параноидных расстройств. Однако депрессию можно выявить у них всегда. У больных пожилого возраста усложнение идет в сторону развития меланхолической парафрении. Возникновение депрессивно-пара- ноидного синдрома обычно свидетельствует о приступообразном развитии болезни. Однако такие приступы часто носят затяжной характер. Больные с депрессивно-параноидным синдромом в любой момент способны осуществить суицидальную попытку или нанести себе серьезное, в частности, обезображивающее или опасное для жизни повреждение. Такие больные очень часто длительно отказываются от еды и оказывают упорное сопротивление при искусственном кормлении. Депрессивно-параноидный синдром встречается при приступообраз- ной шизофрении, инволюционной меланхолии, депрессивных фазах циркулярного психоза, манифестирующего в пожилом возрасте, протранги- рованных симптоматических и раневых психозах. Синдромы двигательных расстройств Эти синдромы проявляются обездвиженностью (ступор, возбуждением или их чередованием. СТУПОР — психопатологическое расстройство в форме подавления различных сторон психической деятельности, в первую очередь моторики, мышления и речи. Больные, находящиеся в состоянии ступора, неподвижны. Предоставленные себе, они подолгу, нередко часами сидят, лежат или стоят, не меняя позы. На вопросы или не отвечают совсем (мутизм), или отвечают после паузы, медленно, отдельными словами или междометиями и лишь иногда короткими фразами. Обычно они внешне не реагируют на происходящее кругом ни о чем не просят не следят за своим внешним видом часто самостоятельно не едят и нередко оказывают сопротивление при их умывании, одевании, кормлении, медицинских процедурах ( негативизм могут быть неопрятны мочой и калом. В одних случаях ступор сочетается с разнообразными психопатологическими симптомами — бредом, галлюцинациями, измененным аффектом, помрачением сознания в других, более редких случаях ступор исчерпывается лишь двигательной и речевой заторможенностью — " пустой" ступор. Ступор, сопровождаемый помрачением сознания, прежде всего онейроидным, называют рецепторным ступор, существующий на фоне ясного сознания, — л ю ц и дн ы мили эффектор н ы м . Обычно термины "ступор люцидный" и "ступор эффектор- ный" употребляют для харктеристики кататонического ступора (см. Кататонический синдром. При ступоре всегда наблюдается временное резкое обеднение психической деятельности, в связи с чем такие больные напоминают лиц, страдающих слабоумием, которого на самом деле обычно нет. Данное обстоятельство было отмечено психиатрами еще в прошлом веке. По- этому-то для обозначения значительной части ступорозных состояний, в первую очередь тех, которые возникали при эндогенных психозах, в то время использовали термин "первичное излечимое слабоумие" — dementia primaris curabilis. Ступор обычно сопровождается соматическими расстройствами, в первую очередь вегетативными. Воспоминания о том, что происходило с больным в период ступора, чаще скудны, отрывочны, касаются прежде всего содержания психопатологических расстройств бреда, галлюцинаций и т.п. Изредка, при люцидном катато- ническом ступоре, больные хорошо помнят о происходящем кругом. Нередко период, определявшийся ступорозными расстройствами, амне- зируется. Состояние неполной обездвиженности с резко уменьшенной речевой активностью называют субступором. Ступор может развиваться постепенно. При этом первоначально развивается субступор, а в последующем, в связи с утяжелением состояния ступор. В связи с лекарственным патоморфозом психических заболеваний выраженные ступорозные состояния встречаются все реже и реже. Чаще психоз ограничивается развитием субступора. В зависимости от психопатологических расстройств, сопутствующих ступору, и нозологической принадлежности психического заболевания, при котором ступор возникает, выделяют следующие формы ступора) кататонический (см. Кататонический синдром 2) психогенный 3) депрессивный 4) галлюцинаторный 5) алкогольный апатический эпилептический 8) маниакальный. Чаще всего встречаются ступор кататонический и психогенный. Психогенный ступор может быть истерическими депрессивным. Истерический ступор развивается либо внезапно, либо его появлению предшествуют другие истерические расстройства истерическое, в том числе и с регрессом поведения возбуждение, псевдодеменция, пуэрилизм, и тогда ступор представляет собой как бы кульминационную стадию 181 перечисленных расстройств. В состоянии истерического ступора больные днями лежат на постели, нередко в эмбриональной позе. Выражение лица отражает то угрюмость, злобу, то тревожно-напряженный аффект. Если обратиться к больному с вопросом, то он оставляет его без ответа, однако почти всегда при этом появляются вегетативные симптомы тахикардия, покраснение кожи лица, может измениться ритм дыхания. Вопросы, касающиеся психотравмирующей ситуации, всегда влекут за собой появление выраженных вазо-вегетативных расстройств. При попытках поднять больного он оказывает резкое сопротивление, мышцы его тела напряжены. Когда больного ведут под руки, его ноги волочатся сзади — состояние, напоминающее рефлекс сохранения позы. Очень часто наряду со ступором отмечаются отдельные псевдодемент- но-пуэрильные черты. Могут возникать простые двигательные стерео- типии; длительно щиплют или расчесывают себе какое-то место, совершают движения как если бы что-то рвали, отколупывали и т.д. У больных сохраняется восприятие окружающего, о чем можно сделать вывод на основании их расспроса по миновании психоза. Их сознание можно определить как аффективно суженное в связи с концентрацией переживаний на обстоятельствах психической травмы. При длительном существовании ступора может появиться физическое истощение. Непродолжительные ступорозные состояния не сопровождаются ухудшением соматического состояния больных несмотря на их постоянные отказы от приемов пищи. П сих о генный депрессивный ступор по своим внешним проявлениям в части случаев очень схож с обычным депрессивным ступором (см. ниже. Различия заключаются в том, что на вопросы, в частности, касающиеся психотравмирующей ситуации, больные нередко могут реагировать слезами, рыданиями, отдельными экспрессивными восклицаниями. Существуют депрессивные ступорозные состояния, при которых доминирует апатия. Такие больные все время лежат, часто в эмбриональной позе, на боку. Они ни о чем не просят, не обслуживают себя, бывают неопрятны. Негативизм отсутствует. Таких больных без заметных усилий со стороны персонала можно накормить, хотя едят они мало, переодеть, сводить в туалет. Ив этих случаях можно говорить о наличии у больных аффективно-суженного сознания, нов более выраженной форме, чему больных предыдущей группы. Воспоминания о периоде, когда существовали ступорозные расстройства, отсутствуют или крайне бедны на события окружающего свои бывшие вовремя ступора переживания больные помнят достаточно хорошо. В них преобладают не мысли о бывшей психической травме, а идеи самообвинения, в части случаев явления деперсонализации и дереализации (Н.И.Фелинская, 1968), те. здесь депрессия имеет не только психогенное содержание, но и отчетливые "витальные" компоненты. Депрессивный ступор меланхолический ступор меланхолическое оцепенение) проявляется тем, что внешний облик больного всегда отражает депрессивный аффект поза согбенная, голова опущена на лбу — горизонтальные морщины, оттянутые кверху мышцы нижней части лица расслаблены глаза сухие и воспаленные. Обычно больные сохраняют способность реагировать на обращения либо отдельными словами и междометиями, произносимыми шепотом, либо простейшими движениями — наклоном головы, меняющимся направлением взгляда и т.п. У некоторых больных на фоне общей обездвиженности периодически или постоянно наблюдается движение пальцев рука по временам непроизвольно возникающие вздохи, оханье, стоны — симптомы, свидетельствующие о возможности появления меланхолического раптуса, вслед за которым снова возникает ступор. Депрессивный ступор всегда сопровождается выраженным депрессивным бредом, в том числе бредом громадности и отрицания. В ряде случаев депрессивный ступор сопровождается онейроидным помрачением сознания. Депрессивный ступор является кульминацией идеомоторного торможения при меланхолической депрессии или же сменяет тревожно-ажитированную депрессию в случаях ее утяжеления. Продолжительность депрессивного ступора — часы — недели, редко дольше. Депрессивный ступор встречается при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, пресенильной меланхолии, болезни Крепелина (одной из форм пресенильной деменции. Депрессивный субступор наблюдается при протрагированных алкогольных галлюцинозах. |