Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
Галлюцинаторный ступор отличается тем, что общая обездвиженность часто сочетается с различными мимическими реакциями, выражающими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм может быть полным, но негативизм обычно отсутствует. Чаще всего галлюцинаторный ступор возникает на высоте истинного поливокального вербального галлюциноза значительно реже при слуховом псевдогаллю- цинозе, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций (делирий, галлюциноз Ch.Bonnet). Галлюцинаторный ступор продолжается минуты—часы, редко дольше. Встречается при интоксикационных, органических и старческих психозах. Алкогольный ступор встречается сравнительно редко. Чаще всего наблюдается при алгокольном онейроиде, сопровождаемом зрительным псевдогаллюцинозом. Больные лежат, выглядят сонливыми, выражение лица то застывшее и тупое, тона лице появляется выражение страха, удивления, озабоченности, заинтересованности. Они пассивно подчиняются осмотру, медицинским процедурам, а если и оказывают временами сопротивление, то оно интенсивно исходно с сопротивлением, которое совершает человек, находящийся в полусне. Мышечный тонус обычно снижен. Продолжительность ступора — до нескольких суток. На высоте острого вербального алкогольного галлюциноза может возникать субступор, продолжающийся минуты—часы. В ряде случаев при алгокольной энцефалопатии Гайе-Вернике на непродолжительные периоды времени (часы, возникают выраженные ступорозные расстройства, сопровождаемые резкой мышечной, в том числе и оппозиционной гипертонией. В этих состояниях может наблюдаться неопрятность мочой и калом, обычно свидетельствующая о тяжести состояния и возможности летального исхода. Апатический ступор астенический ступор бодрствующая кома) проявляется тем, что больные обычно лежат на спине в состоянии прострации и полного мышечного расслабления. Выражение лица опустошенное, глаза раскрыты. К окружающему больные безучастны и безразличны, можно говорить о "параличе эмоций" (А.В.Снежневский, 1940). На самые простые вопросы больные способны дать односложный или короткий правильный ответ при более сложных говорят "не знаю" или молчат. Всегда сохраняется смутное сознание болезни нередко самая общая ориентировка вместе больные знают, что находятся в больнице. При побуждениях извне, например, при свиданиях с родственниками, у больных возникают правильные эмоциональные реакции. В ночное время наблюдается бессонница в дневное время отсутствует сонливость. Больные часто неопрятны мочой и калом. Всегда существует выраженная кахексия, нередко сопровождаемая про- фузными поносами. Апатический ступор продолжается неделями и месяцами. Воспоминания о периоде апатического ступора крайне бедны и отрывочны. Апатический ступор — проявление тяжелых про- трагированных симптоматических психозов в ряде случаев он возникает при энцефалопатии Гайе-Вернике вслед за инициальным тревож- но-бредовым синдромом. Эпилептический ступор возникает довольно редко. Идеомоторное торможение может определяться ступором с негативизмом и мутизмом, иногда на короткое время возникает каталепсия. В других случаях двигательная заторможенность сопровождается пассивной подчиняемостью, сохраняется спонтанная или возникающая после задаваемых вопросов речь, обычно отрывочная и лишенная смысла в ряде случаев наблюдается вербигерация. Эпилептический ступор лишь изредка исчерпывается одними двигательными и речевыми расстройствами. Обычно он сочетается с бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. Характерно внезапное исчезновение двигательной заторможенности и ее смена кратковременным исступленным возбуждением с аффектом ярости и разрушительными действиями. Как правило, эпилептический ступор появляется вслед за различными припадками, прежде всего серийными, в связи с развитием сумеречного или онейроидного помрачения сознания, на высоте тяжелых дисфорий. Продолжительность эпилептического ступора минуты—дни. Обычно эпилептический ступор оканчивается внезапно. Характерна полная амнезия периода существования ступорозных расстройств. Маниакальный ступор характеризуется тем, что преобладает общее двигательное торможение без того, однако, чтобы одновременно существовала мимическая заторможенность. Больной сидит или стоит неподвижно ив тоже время следит глазами за происходящим кругом, улыбается или сохраняет веселое выражение лица. Спонтанные высказывания отсутствуют, на вопросы больной не отвечает. У одних больных может существовать идеаторное торможение у других (как они об этом рассказывают позже) — ассоциации ускорены. Продолжительность маниакального ступора — часы—дни. Нередко больные достаточно подробно описывают бывшие у них расстройства. Ступор обычно возникает при переходе маниакального состояния в депрессивное и наоборот, иногда наблюдается при развитии кататонического синдрома. Чаще всего встречается при шизофрении, изредка — при маниакально-депрессив- ном психозе. КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомп- лекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме акинеза ( ката тонический ступор, или в форме гиперкинеза ( ката тоническое возбуждение. Термин "кататония" и подробное клиническое описание синдрома принадлежат. При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит натиейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей руки в самую последнюю очередь на мышцы ног. Повышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного сохранять приданное его членам вынужденное положение восковая гибкость, каталепсия. Раньше всего 185 восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего — в мышцах нижних конечностей. Одним из проявлений восковой гибкости является симптом воздушной подушки (симптом психической подушки E.Dupre): если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в приподнятом положении. Частым симптомом кататонического ступора является пассивная подчиняем ость у больного отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пассивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдается противоположное расстройство — негативизм, который проявляется немотивированным противодействием больного словами особенно действиям лица, вступающего с ним в общение. Существует несколько форм негативизма. Припас си в ном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса. Активный негативизм сопровождается выполнением других действий вместо предлагаемых. В тех случаях, когда больной выполняет действия прямо противоположные тем, о которых его просят, говорят опара док сальном негативизме. Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступором часто находятся в характерных позах в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные натягивают наголову халат или одеяло, оставляя лицо открытым — симптом капюшона (П.А.Останков, 1936). Кататонический ступор сопровождается соматическими расстройствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитаминоза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Постоянны нарушения секреторных функций слюнотечение, повышенная потливость, себоррея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсутствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давление снижено. В соответствии с выраженностью и преобладанием тех или иных двигательных расстройств выделяют несколько разновидностей кататони- ческого ступора. В ряде случаев одна его разновидность последовательно сменяет другую. Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) возникает на фоне сравнительно неглубокого повышения мышечного тонуса и мутизма. Последний в ряде случаев не является полным. Так, при вопросах, задаваемых тихим голосом или шепотом, можно получить ответ — симптом И.П.Павлова. Обездвиженность значительно ослабевает и даже исчезает полностью в ночное время. Негативистический ступор определяется полной обездвиженностью, мутизмом и резко выраженным негативизмом, особенно пассивным. Ступор с мышечным оцепенением. В этом состоянии мышечный тонус резко повышен, в большей степени в мышцах сгибателей, что обуславливает появление эмбриональной позы — больные лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу, руки прижаты к груди, пальцы сжаты в кулак, голова пригнута к груди, глаза закрыты, челюсти сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка. Последний встречается, хотя и значительно реже, при других разновидностях ката- тонического ступора. Ступор с оцепенением отличается наибольшей глубиной. Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целенаправленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность в них много однообразия ( стереотип и и ) , повторения жестов, движений и поз окружающих эхо пр а кси я ) . Мимика больных не соответствует их поступками настроению парами ми я. Речь чаще всего бессвязна, сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повторением одних и тех же фраз и слов ( верб иге рация повторяются также слова и высказывания окружающих эхо л али я. Может наблюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоответствующие смыслу этих вопросов ответы мимо речь, мимо говорение. Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется внезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными аффективными расстройствами патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием. Преобладание при кататоническом возбуждении одних каких-либо расстройств над другими позволяет выделить его разновидности. Нередко эти разновидности представляют собой лишь последовательные стадии развития кататонического возбуждения. Вначале кататоническое возбуждение часто принимает форму рас- терянно-патетического. Настроение повышено оно всегда сопровождается умиленностью, экзальтированностью, восторгом — вплоть до экстаза. Движения больных размашисты, преувеличенно выразительны, нередко театральны. Речь — с торжественно-высокопарными интонациями, непоследовательная, отрывочная, временами бессвязная она может сменяться пением или декламацией. У некоторых больных зрелого возраста (после 40 лет, преимущественно женщин, патетическое возбуждение принимает отчетливые истерические или псевдодементно-пуэ- рильные черты. Явления негативизма могут перемежаться выраженной пассивной подчиняемостью, которая может оказываться преобладающей формой реакции больного на действия окружающих. Гебефрено-кататонйческое возбуждение сопровождается кривляни- ем, паясничаньем, гримасничаньем, неуместным смехом, грубыми и циничными шутками и всякого рода неожиданными нелепыми выходками. Настроение у больных изменчиво — они то немотивированно веселы (веселость обычно окрашена аффектом дурашливости, то без видимой причины становятся злобными и агрессивными. Импульсивное возбуждение начинается внезапно, нередко агрессивными поступками больные бросаются на окружающих, бьют их, рвут на них одежду, пытаются душить и т.д. Внезапно вскакивают и пытаются бежать, раскидывая всех на своем пути. Хватают и ломают попадающие им под руку предметы. Разрывают на себе одежду и обнажаются. Разбрасывают еду, мажутся калом, онанируют. Внезапно начинают биться об окружающие предметы (о стены, об поло кровать, пытаются убежать из отделения и, когда им это удается, часто совершают суицидальные попытки — бросаются в водоемы, под движущийся транспорт, забираются на высоту и сбрасываются с нее. В других случаях больные внезапно начинают бегать, кружиться, принимать неестественные позы. Импульсивное возбуждение может быть немым, но его могут сопровождать выкрики, брань, бессвязная речь. Всегда резко выражен негативизм, сопровождающийся сопротивлением всяким попыткам вмешательства извне. У больных шизофренией с большой давностью заболевания импульсивное возбуждение часто проявляется в стереотипных формах. Неистовое кататоническое возбуждение сопровождается непрерывным беспорядочными хаотическим метанием, яростным сопротивлением любым попыткам удержать больных, которые часто наносят себе повреждения. Обычно это "немое" возбуждение. В одних случаях кататонический ступор и кататоническое возбуждение могут попеременно много раз сменять друг друга в других — такая смена может произойти лишь однократно (чаще вначале появляется возбуждение, сменяющееся затем ступором эти же состояния могут возникать изолированно. Кататонический синдром изредка может один исчерпывать картину психоза — "пустая" кататония. Обычно же ему сопутствуют самые различные продуктивные расстройства аффективные, галлюцинаторные, в том числе психические автоматизмы, бред, состояния измененного сознания. В тех случаях, когда сознание остается непомраченным, кататонию называют люцидной. Больные с люцидной кататонией по миновании психоза могут сообщить не только о бывших у них продуктивных расстройствах, но и о том, что происходило кругом. Они способны рассказать о поведении и высказываниях окружающих больных, о действиях и словах персонала и т.д. Среди состояний помрачения сознания кататонии обычно сопутствует онейроид ( онейроидная ката- тони я ) , изредка возникают сумеречные или аментивные состояния. Люцидная кататония нередко сопровождается импульсивным или "немым" хаотическим возбуждением, ступором с негативизмом и с оцепенением. Кататония с состояниями помраченного сознания, в первую очередь в форме онейроида, сопровождается обычно восторженно-па- тетическим возбуждением, ступором с пассивной подчиняемостью или восковой гибкостью. Кататонический синдром встречается прежде всего при шизофрении. Люцидная кататония, сопровождаемая продуктивными психопатологическими расстройствами в форме бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов наблюдается, видимо, только при шизофрении. "Пустая" кататония и кататония, сопровождаемая помрачением сознания, встречаются при опухолях мозга, в первую очередь при опухолях базальных его отделов, при травматических психозах, преимущественно в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, при острых эпилептических психозах, при инфекционных и интоксикационных психозах, при прогрессивном параличе. Кататонический синдром возникает и у детей, и у взрослых. У последних преимущественно до 50 лет. В более позднем возрасте кататони- ческие расстройства представляют собой редкость. У детей кататони- ческие расстройства проявляются двигательными стереотипиями (часто ритмичными) — "манежный" бег, однообразные движения конечностями, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д. 189 Часто встречаются эхолалия, мутизм и вербигерация, стереотипные импульсивные движения и действия. Кататонические расстройства у детей могут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5—6 лет обнюхивает и облизывает окружающие его предметы. Наибольшей интенсивности кататонический синдром достигает (в первую очередь при шизофрении) при начале заболевания в возрасте 16—17—30 лет. Особенно эта интенсивность касается ступорозных расстройств. После 40 лет впервые возникающие выраженные кататонические расстройства представляют редкость. У женщин в возрасте 40—55 лет впервые появляющиеся кататонические расстройства какое-то время очень напоминают истерические экспрессивная речь и мимика, театральное поведение, истерический коми т.д. Иногда встречаются симптомы пуэрилизма. У таких больных нередко существует пассивная подчиняемость и транзиторные элементы восковой гибкости. Усложнение клинической картины идет здесь не по линии усиления кататонических расстройства по линии развития нередко массивного депрессивно-параноидного синдрома. Если во вторую половину жизни или в позднем возрасте встречаются выраженные и длительно существующие кататонические расстройства, как правило, речь идет о больных шизофренией с ранним началом процесса. Терапия психотропными средствами повлекла за собой отчетливую редукцию кататонического синдрома. Последний проявляется теперь преимущественно своими инициальными расстройствами — внезапные движения или эпизодическое и редуцированное импульсивное возбуждение, нерезко выраженная дурашливость, отдельные эхолалии, эпизоды мутизма и пассивной подчиняемости, непродолжительные субступороз- ные состояния — т.н. малый кататонизм. Если еще 15—20 лет назад при шизофрении нередко встречалась т.н. последовательная или вторичная кататония (кататонический синдром усложнял предшествующий гал- люцинаторно-бредовой синдром, существовавшая многие годы, часто вплоть до смерти больного, тов настоящее время последовательная ка- татония — редкость. Ее появление у молодых больных также, как и развитие выраженного, стойкого кататонического синдрома вообще, наблюдаемого у больных того же возраста чаще всего свидетельствует о недостаточном или неправильном их лечении психотропными средствами. ЕЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гри- масничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих. Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуместными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хватают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться неологизмами, использованием малоупотребительных слови вычурных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефрени- ческого синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме. Гебефренический синдром существует в развернутом виде у больных молодого возраста. У больных зрелого возраста, в первую очередь у женщин, гебефренический синдром проявляется преимущественно чертами детскости с капризностью и сюсюканьем. Чаще всего гебефрени- ческий синдром встречается при шизофрении изредка при эпилепсии в состояниях измененного сознания, психозах, связанных с черепно-моз- говой травмой, реактивных и интоксикационных психозах. |