Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
Синдромы помрачения (расстройства) сознания Клинического определения термина "помрачение сознания" нет. Существуют только психологические, физиологические и философские определения сознания. Трудность клинического определения связана стем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях П.Б.Ганнушкин. О.В.Кербиков (1936) приводит слова из его лекции Синдром этот (расстройство сознания — O.K.) почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком — неспособностью правильно расценивать окружающее. С качественной стороны его определяет большее или меньшее — иногда вплоть до полного угасания — побледнение восприятий". В тоже время всем синдромам помрачения сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал их перечень K.Jaspers, 1965.* О состоянии помрачения сознания свидетельствуют) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием 2) различные виды дезориентировки — вместе, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно 3) таили иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями 4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, значительно реже — фрагменты событий окружающего. Первые три признака встречаются не только при помрачении сознания. Они наблюдаются и при других психопатологических расстройствах, например, при бредовых состояниях, растерянности психоорга- ническом синдроме и т.д. Так, отрешенность от окружающего встречается при депрессиях, апатическом синдроме, ступорозных состояниях различные виды дезориентировки — при слабоумии, амнестических расстройствах, некоторых бредовых синдромах таили иная степень бессвязности мышления — при маниакальных состояниях, слабоумии, тяжелых астенических состояниях и т.д. Только сочетание всех четырех признаков делает правомерным диагностику помрачения сознания. Выделяют несколько форм состояний помрачения сознания. ОГЛУШЕНИЕ — понижение, вплоть до полного исчезновения, ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас обеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Представления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена больные малоподвижны, движения совершаются ими медленно отмечается двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции. Постоянно выражены нарушение запоминания и репродукции. Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могут наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнези- руется. В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии оглушения обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга. Обнубиляция — "облачность сознания, "вуаль на сознании. Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других, например, при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки. Сомнолентность — состояние полусна, вовремя которого большую часть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, нона простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности. Сопор — патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции. Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители. Успехи современной реаниматологии позволили выделить при регрессе коматозного состояния особые психопатологические картины — а пал ли чески й синдром и аки нет и чески й мути з м . Чаще всего эти синдромы встречаются в настоящее время после коматозных состояний, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой. А пал ли чески й синдром (люцидный ступор, пролонгированная кома) — полная аспонтанность с отсутствием реакции на внешние раздражители — прикосновения, обращение, окружающее и т.д. Сохраняются реакции на болевые раздражения и глотательный рефлекс. Могут сохраняться оральные и хватательные рефлексы. Конечности в ряде случаев застывают в приданном положении. Часты расстройства мочеиспускания и дефекации. Смена сна и бодрствования не зависит от чередования дня и ночи. При улучшении состояния может возникать корсаковский синдром. Аки нет и чески й мути з м — сочетание обездвиженности с отсутствием речи. Больные лежат неподвижно, глаза открыты, взгляд 192 193 осмыслен. Сохраняется способность следить за действиями находящихся рядом людей. Акинетический мутизм либо сменяет кому, либо является стадией регресса апаллического синдрома. Оглушение встречается при интоксикациях (алкоголь, угарный газ и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность, черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях центральной нервной системы. ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делирий) — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Делирий самая частая форма помрачения сознания. Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и проходит в своем развитии несколько стадий, описанных впервые C.Liebermeister'oM (1866) при соматических болезнях. Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру. Появляется общая возбужденность. Оживляются и убыстряются речевые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их высказываниях легко возникает непоследовательность, достигающая временами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому, в том числе и давнопрошедшему. Движения приобретают преувеличенную выразительность. Гиперестезия постоянна больные вздрагивают при незначительных звуках им неприятен яркий свет привычная еда имеет интенсивный запахи вкус. Различные внешние события, порой самые незначительные, привлекают на момент их внимание. Настроение изменчиво. Необоснованная радость с оттенком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, беспокойством, раздражением, капризностью. Сон поверхностный, прерывистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, нередко кошмарными сновидениями, тревогой и страхом. Наутро отмечается слабость и разбитость. Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных расстройств, возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по содержанию и немногочисленны в других — множественны, ив части случаев принимают форму паре й доли й . Эпизодически может возникать неточная ориентировка вместе и времени. Перед засыпанием, при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калей- доскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации. В последнем случае говорят о г и п наго г и чес ком делирий. Интенсивность сновидений усиливается. Вовремя частых пробуждений больные не сразу отдают себе отчет, что было сном, а что является реальностью. На третьей стадии возникают истинные зрительные галлюцинации. Они могут быть единичными и множественными, статичными и подвижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или увеличенных размеров. В одних случаях в содержании зрительных галлюцинаций нельзя выявить какую-либо определенную фабулу и видения сменяются без какой-либо связи в других — возникают последовательно меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от этиологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои отличительные черты. Например, зооптические галлюцинации характерны для алкогольного и кокаинового делирия микроптические галлюцинации для делирия, возникающего при отравлении опиата- ми зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов — для лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму в боевой обстановке и т.д. При делирий больной всегда является заинтересованным зрителем всего того, что происходит перед его глазами. Его аффект и поступки соответствуют содержанию видимого. Он охвачен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужасом. С интересом или завороженностью смотрит или же, напротив, бежит, прячется, обороняется. Мимика соответствует господствующему аффекту и действиям. Речевое возбуждение чаще ограничивается отдельными короткими фразами, словами, выкриками. На третьей стадии могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросы больной осмысляет плохо, часто отвечает невпопад. Вместе стем, если привлечь его внимание, качество ответов на короткое время улучшается. В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приобретают фантастическое содержание — необыкновенные путешествия, батальные картины, сцены мировых катаклизмов, массовой гибели людей" фантастический" делирий или дели р и о з - но- онейроидный синдром. В этом состоянии часто испытывают ощущения быстрого перемещения в пространстве, в том числе ощущения полета, падения с большой высоты (в шахту, колодец и т.д.). На третьей стадии развития делирия нарушается ориентировка в окружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Сознание своего "я" — самосознание сохраняется всегда. Ночью наблюдается или полная бессонница, или же неглубокий прерывистый сон возникает лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно или полностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половину дня психоз возобновляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в связи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием одних нарушений, то других. На второй и третьей стадиях периодически могут наблюдаться так называемые люцидные (светлые) промежутки, продолжающиеся минуты—час. В это время полностью или частично исчезают характеризующие делирий психопатологические симптомы, в первую очередь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ориентировка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них расстройства являлись проявлением болезни. Может наблюдаться даже полная критическая оценка своего состояния. Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами описанных трех стадий. Они могут последовательно сменять одна другую могут ограничиться развитием лишь первой или первой и второй стадии. При более бурном проявлении болезни первая стадия сменяется очень быстро третьей, например, при отравлении атропином, тетраэтилсвинцом, антифризом. Неблагоприятное развитие основного заболевания (соматического, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др) может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессионального и мусситирующего. В некоторых, в настоящее время сравнительно редких случаях, тяжелые формы делирия сменяют третью стадию в других — первую или вторую. Профессиональный делирий делирий занятости, бред занятий) — делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий еда, питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом аппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном делирий происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных словили же является "немым. Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевой контакт часто невозможен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержание отражает патологические переживания. Мусситирующий делирий делирий с бормотанием, тихий бред) — делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то снимают, стряхивают, ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обира- ние". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профессиональный и особенно Мусситирующий делирий в дневное время могут сменяться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания. В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей частотой при интоксикациях) делирий может сопровождаться вегетативными и неврологическими нарушениями. Впервой третьей стадиях из вегетативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипное, потливость, колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повышению, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гипер- рефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид, симптом Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусси- тирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллап- тоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания организма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность затылка, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, глазные симптомы (нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд, атетоидные и хореоформные гиперкинезы. Продолжительность делирия обычно колеблется от трех до семи дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже — литически. Отклонения от средней продолжительности возможны как в сторону укорочения, таки в сторону значительного удлинения существования определяющих делирий симптомов. В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свойственными первой и второй стадиями продолжается около суток, говорят оба борт ив ном делирий. У соматически ослабленных больных, в первую очередь улиц пожилого возраста, развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель. В этом случае говорят оп ро л он г и ров ан ном и даже хроническом делирий. Больные, перенесшие развернутый делирий (делирий в третьей стадии, частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоминания носят отрывочный характер и относятся к психопатологическим симптомам — галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессиональными мусситирующим делирием наблюдается полная амнезия. Чаще всего делирий сменяется астенией в ряде случаев вслед заде- лирием наблюдается появление аффективных расстройств — субдепрес- сивных и гипоманиакальных: первые возникают чаще у женщин, вторые у мужчин. Значительно реже, особенно при литическом окончании психоза, может оставаться рези дуальный бред. Тяжелые делирий нередко сменяются различными проявлениями психоорганичес- кого синдрома. Делирий встречается при токсикоманиях, интоксикациях, инфекционных и острых соматических заболеваниях, при сосудистых поражениях головного мозга, старческом слабоумии, черепно-мозговой травме. ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (онейроид, онейроидное помрачение сознания, ониризм, онейрофрения, сновидное фантастически-бредо- вое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности, сновид- ное помрачение сознания) — помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного, пережитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с искаженно воспринимаемыми деталями окружающего возникающие картины грезы, похожие на сновидения, следуют нередко одна за другой в определенной последовательности так, что одно событие как бы вытекает из другого, те. отличаются сценоподобностью; постоянны аффективные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числе кататонические расстройства. Термин " они р и чески й бред" использован E.Regis'oM в 1894 г. при описании инфекционных и интоксикационных психозов. Термин" онейроидный бред" предложен G. de Clerambault'oM в 1909 г. Онейроидное помрачение сознания ив донозологический период, и особенно в последующем, описывалось преимущественно или чаще при психозах, относящихся в настоящее, время к рекуррентной шизофрении. Именно при этом заболевании онейроидный синдром возникает в наиболее законченной форме, а его развитие проходит ряд последовательных этапов. Начальный этап определяется аффективными расстройствами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровождаются вялостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивированной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда несут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проникновения и прозрения, те. сопровождаются симптомами, свойственными экстазу. Аффективные расстройства сочетаются с нарушениями сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца. Начальный этап продолжается недели—несколько месяцев. В последующем возникает этап бредового настроения. Окружающее представляется больному измененным, непонятным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или предчувствие грозящей беды, например, сумасшествия, смерти. Бредовому настроению сопутствуют несистематизированные бредовые идеи, преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возникают растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, бредовое поведение. Перечисленные расстройства продолжаются часы или дни. Затем возникает этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфо- зы. Больные говорят, что кругом них происходит какое-то действие, как в кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями окружающее — предметы, люди сих поступками, символизируют необычные ситуации или же имеют несвойственное им значение временами происходит перевоплощение одних лиц в другие в ряде случаев перевоплощение распространяется на окружающие предметы. Клиническая картина усложняется за счет аффективных вербальных иллюзий, психических, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербальных галлюцинаций. Периодически возникают речедвигательное возбуждение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффективных нарушений, продолжительность бредовой ориентировки и растерянности. Расстройства данного этапа продолжаются несколько дней или недель. Дальнейшая трансформация клинической картины сопровождается развитием этапа острой фантастической параф рении или ориентированного он ей рои да (деградирован- ный ониризм — H.Baruk, 1938). В этом состоянии происходит фантастическое видоизменение предшествующих психических расстройств — бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, психических автома- тизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретают реальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежние знания и воспоминания, те. развивается образный фантастический ретроспективный бред. По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрессивный типы онейроида: наблюдается или экспансивный бред (величия, |