Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
БИБЛИОГРАФИЯ Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М, Наука, 1980, с. ВальдманА.В., КозловстяМ.М., Медведев ОС. Фармакологическая регуляция эмоционального стресса. М, Медицина, 1979, 359 с. Гиляровский В.А. Сомато-психические реакции и состояния. — В кн Старые и новые проблемы психиатрии. Медгиз, 1946, с. 105. Библ. Зиновьев П.М. Психотерапия болевых синдромов при соматических заболеваниях. Врачебное дело, 1947, № 8, с. 643. Кассирский И.А. О врачевании. М, Медицина, 1970, 271 с. Библ. Невзорова ТА. Психотропные средства в соматической медицине. М, Медицина, 1971, с. Библ. 271 ПлетневД.Д. К вопросу о "соматической циклотимии. Русская клиника 1927, №36, с. 496. Гополянский В.Д. Психосоматические расстройства. М, Медицина 1986 с. Библ. Хомуло ПС. Эмоциональное напряжение и атеросклероз Л Медицина 1982, с. 152 Ackerknecht E.H. The hi st or y of psychosomatic medecine Psychol Med 1982, 12, p. 17. Brautigam W. Psychosomatik. Lexikon der Psychiatric. 1973, s. 415. Bibl. Dongier M. Nevroses et troubles psychosomatiques. Vol. 1, 1966, 296 p. Bibl. Radvila A., Adler R. Psychosomatik Handworterbuch der Psychiatric 1984 s. 443. Bibl. Tzanck R. Reflexion sur la medecine psychosomatique. Vol 1 1964 182 n ГЛАВА IV КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ "Доброжелательность, большое терпенье, самообладание, полная свобода от всех предрассудков, понимание людей, как результат глубокого знания жизни, умение вести разговор, по крайней мере энциклопедическое знакомство с душевными болезнями и особенно склонность к своему призванию, необходимые свойства психиатра. Griesinger. "Qui bene interrogat — bene curat". Г.А.Захарьин. В настоящее время в преобладающем числе медицинских дисциплин исследование больных производится с помощью клинического и инстру- ментально-лабораторных методов исследования. Число последних не только неуклонно растет. Совсем нередко они становятся доминирующими и при исследовании больных оттесняют клинический метод назад- ний план. Данный факт уже давно хорошо осознавался врачами, особенно интернистами. "Наша наука в результате увеличения числа диагностических вспомогательных методов стала в руках отдельных врачей скорее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной биологии. Успехи механизирования, титрования, фильтрования, калоримет- рирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач иногда почти забывает о самом больном" (A.Strumpel). Эти слова остаются актуальными и на сегодняшний день. "Клиническое мышление,'в высокой степени столь свойственное врачам старого поколения, менее свойственно новейшему поколению врачей, вероятно, главным образом вследствие переоценки лабораторных методов. Однако это мышление удерживает свое выдающееся значение для диагностики и теперь" (R.Hegglin, 1965). Для иллюстрации своего отношения к клиническому методу исследования R.Hegglin приводит схему Lopes Cardozo (1954), на которой изображена иерархия различных методов, участвующих в процессе диагностики внутренних болезней. Схема представляет собой пирамиду. Ее вершину занимает клинический диагноз. Основание пирамиды составляют анамнез, status praesens и общие критерии (компетентность, полнота обследования, клиническое мышление. На гранях пирамиды расположены самые различные объективные методы исследования электрокардиография, рентгенология, серология и т.д. Психиатрия сегодняшнего дня располагает определенным числом объективных методов исследования, основанных на использовании достижений естественных наук. Эти методы все в большей мере становятся составной частью практической психиатрии. Однако параклинические (инструментально-лабораторные и др) методы исследования пока еще лишь в весьма ограниченном числе случаев способны помочь в решении вопросов диагностики и тем более лечения психически больных. В психиатрии также, как это было и сто, и сто пятьдесят лет тому назад, основным по-прежнему является клинический метод, в котором, по словам П.Б.Ганнушкина (1924), главное место принадлежит расспросу. Данное положение справедливо ив настоящее время. "Основным приемом исследования психически больных служит расспрос" (А.В.Снеж- невский, 1983). Отечественная медицина вправе, гордиться. Метод исследования больных с помощью расспроса был впервые развит в систему в России Г.А.Захарьиным в последней четверти XIX века. Французский кардиолог, приехавший в Москву со специальной целью ознакомиться стем, что представляет собой метод, разработанный Г.А.Заха- рьиным, дал ему самую высокую оценку, сказав, в частности, что в Московской школе терапевтов "расспрос поднят до высоты искусства Г art"). Метод исследования с помощью расспроса был в последующем распространен в Московской школе врачей и на другие клинические дисциплины "Покойный профессор В.Ф.Снегирев ... нередко обращал внимание на практическое следствие той опытности, которую он приобрел своей многолетней работой. Мы не раз слышали от него, что свою диагностику ив простых, ив наиболее запутанных случаях ему удавалось ставить почти всегда еще до объективного исследования, которое является очень часто только подтверждением того, что успело уже выясниться из расспроса, анализа и всего изучения подробностей случая. В несвязанных, бестолковых ответах малоинтеллигентных больных он умел улавливать яркие черты, терпеливо отыскивать указания на фактические данные, сопоставлять все это и широко пользоваться при окончательных выводах и заключениях Московские психиатры — С.С.Кор- саков, В.П.Сербский. П.Б.Ганнушкин и ряд их учеников были теми, кто в полной мере использовал расспрос в качестве основного метода изучения психических болезней. О том, как умелый расспрос способен вскрыть и дать возможность усвоить картину психической болезни даже несведущему в психиатрии человеку и к чему приводит неумение расспросить психически больного, можно судить на основании следующего примера. "Особенно выделялся в то время уже знаменитый профессор психиатрии Эмиль Крепелин. Впоследствии он приобрел мировую известность первокласснейшего психиатра, проведшего коренную реформу во всей клинической психиатрии. Систематического курса мне у него не довелось слушать, студентом младшего курса я только посетил из любопытства две-три его клинические лекции. Выводят психически больного. Крепелин, внимательно глядя, начинает задавать вопросы, и на наших глазах, как высокохудожественное произведение, ярко начинает вырисовываться вся характерная картина данной болезни. И заключительная характеристика, которую давал болезни профессор, была для слушателей естественными необходимо вытекающим итогом всех расспросов больного. Так было просто, что даже странно казалось, что в этом особенного И только тогда я оценил всю талантливость Крепелина, когда его сменил на кафедре другой профессор суетится вокруг больного, задает бесконечное количество бестолковых вопросов, туманится голова от скуки конец демонстрации, а картина болезни нисколько не стала яснее, чем вначале П.Б.Ганнушкин (1924) называл расспрос необъективным методом. Однако подобный субъективный метод исследования обладает для психиатра совершенно исключительным значением. Дело объясняется особенностью психических болезней. Определяющие их расстройства являются по преимуществу субъективными, выражаясь в форме, которую в обыденной жизни называют переживаниями. Выявить их во всей полноте можно только с помощью расспроса. Но последний способен вскрыть не только индивидуально проявляющиеся симптомы психической болезни. Сего помощью психиатр получает сведения о личности больного человека, без которых диагностические, лечебные и социальные мероприятия не будут иметь своего всестороннего рассмотрения и решения. Расспрос больного позволяет выявить клинические факты, определяющие его настоящее психическое состояние, и собрать субъективный анамнез. Расспрос родственников и лиц, знающих больного, позволяет собрать объективный анамнез, который дает возможность * Губарев А.П. Диагностика женских болезней. Гос. изд. М, Петроград, 1923, с. 11. 274 : Вересаев В.В. Воспоминания. МЛ, 1946, с. 337. 275 1) уточнить высказывания больного об уже выявленных у него психопатологических расстройствах 2) выявить те ихних, о которых больной не говорили сих помощью уточнить его психический статус и субъективный анамнез 3) оценить присущие больному личностные особенности и то, как они изменились за время болезни. Хорошо собранный анамнез позволяет установить достоверный диагноз болезни и индивидуальный диагноз больного. Расспрос -— это непросто выявление различных данных, сообщаемых больными знающими его лицами, это всегда активное, зачастую очень напряженное состояние всей психической деятельности врача — его ума, чувств, воли, внимания, впечатлительности и т.д. Умело осуществленный расспрос вскрывает не только особенности проявлений и развития психической болезни, но и влияние на нее многообразных привходящих условий, реакции больного на саму болезнь и на'различные жизненные ситуации, с которыми ему приходится сталкиваться, медицинские и социальные последствия, обусловленные заболеванием. Разумеется, для успешного исследования необходимо знание фактического материала, составляющего предмет психиатрии. Однако совершенно недостаточно заучить сведения, которые излагаются в учебных пособиях по психиатрии. "Закругленные и отделанные картины болезни легко усваиваются, нос трудом мирятся с действительностью, на которую они столь же походят, сколько Орлеанская Дева Шиллера походит на историческую Деву Всегда необходимо выработать знания, основанные наличном опыте исследования и лечения больных. Клиническое исследование, в котором главенствующая роль принадлежит расспросу, собеседованию, несомненно, предъявляет определенные требования к психиатру как к человеку. Создатели научной психиатрии постоянно подчеркивали данное обстоятельство "Нужна особая склонность к своему призванию" (Griesinger W., 1867); "известный склад характера" (Корсаков С.С., 1901); "совершенно особые душевные качества" (Kraepelin Е, 1912). "Умение беседовать с душевнобольным дается не только знаниями и опытом, но — скажу прямо — определенными психическими данными врача-исследователя, иногда даже интуицией. Есть очень опытные и знающие психиатры, которым это умение говорить с душевнобольными вовсе не дается и которые благодаря этому не могут получить тех данных, того статуса, который соберет другой психиатр, умеющий подойти к больному Значение человеческих качеств врача в деле исследования, диагностики и лечения постоянно подчеркивается представителями различных клинических дисциплин, в частности, интернистами. Так, французский клиницистг4.Р1ез8т§ег(1948) считает, что одним из важнейших слагаемых в вопросах исследования больного и постановке надежного диагноза всегда являются личные качества врача. Такие высказывания легко умножить. Личность врача имеет наибольшее значение при исследовании душевнобольных. Даже у психически здоровых людей бывают в жизни такие периоды, когда в силу различных обстоятельств ими овладевают мысли, чувства, желания, представления и т.д., выходящие за рамки общепринятого. Эти субъективные переживания часто не могут быть правильно оценены человеком, которым они владеют, ау окружающих — встречают непонимание и даже противодействие. Нив чем люди с различными заблуждениями не нуждаются больше, чем в понимании. Улиц с болезненными психическими отклонениями те же, что и у здоровых, переживания количественно и качественно иные. Они существуют длительно, зачастую всю жизнь. Поэтому душевнобольные занимают по отношению ко всем остальным, так называемым нормальным людям, совершенно особое положение. Их часто не только плохо понимают или не понимают совсем. Их не хотят принимать такими, какие они есть. Непонимание и неприятие исходит не только от окружающих, но и от близких больным людей. Каждый психически больной по сравнению со здоровым человеком необычайно уязвим психологически. Эта уязвимость особенно выражена у сознательных и легко болеющих психически больных. Любому больному человеку совершенно необходимо, чтобы его поняли. Психически больные нуждаются в понимании больше, чем кто- либо из всех больных вообще. Для понимания больного человека, в том числе и страдающего психическими расстройствами, мало одних профессиональных знаний. Нужна еще и способность проникнуть в чужую сущность, а для этого необходима психологическая одаренность. Обязательным ее свойством должна быть высокоразвитая эмоциональность, в первую очередь эмоциональная откликаемость—эмоциональный резонанс. Именно последний дает психиатру возможность почувствовать проблемы больного человека в том случае, когда доводы умай опыта не в состоянии этого сделать. Эмоциональный резонанс играет очень важную роль в таком явлении, как сопереживание. Возможно, именно боль- * БлейлерЭ. Руководство по психиатрии. Берлин. Изд. Врач, 1920, с. 11. ' Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М Медицина, 1964, с. 32. 276 277 шая эмоциональность должна отличать психиатров от представителей других клинических дисциплин. Знание биографий выдающихся психиатров всегда в прямой или в косвенной форме позволяет отметить их высокую, порой необыкновенно выраженную эмоциональность. В чем особенность Ганнушкина? Мне кажется, его отличительная черта — это доброжелательная заинтересованность. При беседе с ним больной чувствовали понимал, что эта беседа для Ганнушкина нечто большее, чем служебная обязанность, что рассказ больного интересен для Ганнушкина, что он даже увлекает его. Ганнушкин при этом обычно не скрывал своих чувств он смеялся, сожалел, сердился, сопереживал. Это, возможно, главное. Это и располагало к нему больных, они полностью раскрывались в беседе с ним. ...Ганнушкин в беседе с больными отражал самого себя. Равнодушие и безучастность — качества, чуждые Ганнушкину".* О нем же "Тонкий знаток человеческой души, всегда ласковый, чуткий и внимательный, необыкновенно простой в личных отношениях, он обладал каким-то особым очарованием, неотразимо действовавшим даже на лиц, недоброжелательно к нему настроенных Эмоциональность — одна из основ общения врача с психически больным человеком. Ей, конечно, всегда должны сопутствовать и другие личные качества. Сама по себе одна эмоциональность не дает ничего. Более того, будучи выраженной и оттесняя другие человеческие свойства, она почти всегда вредит делу. В какой-то степени эмоциональность должна играть роль катализатора в общении врача с больным. Успех расспроса психически больных зависит также от опыта и дисциплинированности мышления врача. Существует три основных способа расспроса. Неопытные врачи и врачи, имеющие опытно с недостаточно дисциплинированным мышлением пользуются способом, который можно назвать "случайным вопросы задаются без предварительного обдумывания, часто непоследовательно. Они касаются не только самых различных сторон психического состояния больного, одновременно и важных, и второстепенных, но и различных анамнестических сведений, несвязанных с выявляемыми расстройствами. При таком расспросе обнаруженный психопатологический симптом часто либо не уточняется, либо, напротив, подвергается излишней детализации, что мешает распознаванию дру- * Кербиков О.В. Научное наследие П.Б.Ганнушкина. — В кн. П.Б.Ган- нушкин. Избранные труды. Мс П.Б.Ганнушкин (некролог. — В кн Ганнушкин П.Б. Клиника психо- патий, их статика, динамика, систематика. М Север, 1933, VI, VII. 278 гих, связанных с ним симптомов. Чаще всего хотят обнаружить впер- вую очередь манифестные психопатологические расстройства — бред, галлюцинации, нарушения мышления и т.д. Их отсутствие или невозможность выявления ставят врача в тупики дальнейшие вопросы могут стать более хаотичными. При этом остаются нераскрытыми то важные детали картины болезни, то вся ее картина в целом. Второй способ заключается в том, что врач ведет расспрос, придерживаясь той или иной схемы в последовательности выявления психопатологических расстройств. Такая схема создается предварительно на основе каких-либо фактов, уже имеющихся в распоряжении врача или полученных вначале беседы с больным. Содержание вопросов и их последовательность обычно значительно не меняются в зависимости от ответов больного. Вопросы врача направлены на выделение и уточнение тех расстройств, которые, по его мнению, являются наиболее важными для установления особенностей психического статуса, нозологического диагноза или каких-либо других целей, например, научных. Такой расспрос можно назвать "систематическим. И при первом, и при втором способах расспроса инициатива в беседе принадлежит врачу. Третий способ расспроса предполагает два условия 1) активную роль в беседе играет сам больной 2) вопросы врача определяются в первую очередь теми сведениями, которые сообщает больной, и имеют целью вызвать у него желание самому рассказывать о себе. Врач не перебивает течение мыслей больного и дает ему возможность выговориться, отмечая про себя наиболее значимые факты, которые позже уточняются дополнительными вопросами. Такой расспрос можно назвать "свободным. Случайный" расспрос неприемлем для исследования психически больных. Остальные два способа являются в психиатрии основными. Каждый из них имеет свои преимущества. "Систематический" расспрос приемлем для обследования больных с манифестными психическими расстройствами. Он бывает незаменим в научной работе, когда требуется доскональное изучение того или иного психопатологического нарушения. Этот способ врачи часто используют в условиях ограниченного времени, в частности, при экспресс-диагностике. "Свободный" расспрос предпочтителен в клинике малой психиатрии — при исследовании больных со стертыми формами психопатологических расстройств, неврозами и психопатиями, а также у больных с психосоматическими расстройствами. При таком расспросе врач имеет возможность обнаружить нарушения, проявления которых сам больной затрудняется определить. Психопатологические симптомы выявляются из всего контекста беседы, а не из отдельных высказываний больного. В этом случае врач часто получает представление и об индивидуальных особенностях личности больного. Это создает предпосылки и для психотерапевтического воздействия на больного входе психиатрического обследования. Таким образом, обследование больного дает не только возможность установить диагноз, но одновременно способно оказаться и лечебным методом. На практике оба способа расспроса часто сочетаются. Начинают обычно со "свободного" расспроса, а затем, когда клиническая картина начинает проясняться, переходят к "систематическому" расспросу. Условно выделенные два основных способа расспроса используются и большинством клиницистов, а не только психиатрами. Отмечено, например, что в хирургии менее опытные врачи предпочитают "систематический" способ, в то время каких старшие коллеги используют преимущественно "свободный" — они больше слушают, задают меньше вопросов ив диагностике постоянно достигают гораздо более высокой эффективности (leaper и соавт., 1973). Тоже самое происходит ив клинике внутренних болезней. "Очень существенно, по крайней мере вначале, чтобы больной свободно высказывался обо всем, что его угнетает. Уже сам характер изложения больным своих жалоб может дать исключительно важные диагностические данные. Это позволяет в значительной степени правильно оценить субъективные факторы. Поэтому первые четверть часа являются часто решающими для взаимоотношений между врачом и пациентом. От характера этих отношений существенно зависит, будет ли поставлен правильный диагноз. Вовремя этих первых 15 минут врач получает представление о больном как личности Следует ли напоминать о том, какое значение имеет для психиатра знание личности психически больного человека. П.Б.Ганнушкин отмечал необходимость умения подойти к больному при его расспросе. Умение подойти к больному состоит, в основном, в способности психиатра побудить больного говорить о себе, вызвать его на откровенность ив конечном счете завоевать его доверие. Во многих случаях добиться этого трудно и первое, чем должен запастись психиатр, — это терпением. Беседа с психически больным человеком всегда, даже тогда, когда она непродолжительна, должна быть неторопливой, будто бы врач готов беседовать длительное время. Это особенно важно при расспросе интравертированных и конфузливых боль- * Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Мс. |