Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
292 щее психическое состояние — это своего рода завершающий кадр, снятый крупным планом. В анамнезе следует искать прежде всего расстройства того круга, которые существуют у больного в настоящее время. Одновременно выявляют возможность существования в прошлом как расстройств, относящихся к более тяжелому кругу поражения, таки расстройств более легкого круга, чем те, что обнаруживаются в статусе. При сборе анамнестических сведений необходимо выяснить особенности препсихотической (преморбидной) личности больного и те характерологические изменения, которые в ней произошли за время болезни. Отмечают особенности реагирования прежде здоровой ив последующем больной личности на различные жизненные обстоятельства, в частности, на психические травмы. Описание личности больного человека в ее статике и динамике, пожалуй, самый трудный раздел психиатрического анамнеза. Легче всего получить схему характера — "добрый, покладистый, общительный, энергичный" и т.д. Желательно стремиться к тому, чтобы эти столь общие для многих совершенно разных людей черты имели свои индивидуальные признаки. Поэтому сведения о характере следует выявлять нес помощью прямо поставленных вопросов "был общителен, замкнут" и т.д., а на основании вопросов, основанных на знании фактов повседневной жизни больного — в кругу семьи, по месту учебы или работы, в условиях различных жизненных обстоятельств и т.д. Именно при описании личности больного от психиатра в наибольшей степени требуется "понимание людей, как результат глубокого знания жизни" (W.Griesinger). При сборе анамнеза обращают внимание не только на перенесенные соматические болезни и другие экзогенные вредности, например, алкоголизм, но и на то, какое влияние они оказывали на психическое состояние больного. В связи стем, что в возникновении и развитии многих психических болезней важное значение имеют так называемые критические возрастные периоды — пубертатный, инволюционный, старческий, при сборе анамнестических сведений им всегда уделяется особое внимание. Введение в психиатрическую практику лечения психотропными средствами обязательно требует подробного сбора терапевтического анамнеза Во многих случаях субъективный анамнез обладает очень высокой степенью достоверности. Больные поразительно точно, с соблюдением хронологической последовательности, описывают имевшиеся у них в прошлом психопатологические расстройства и сообщают другие анам- ' Термин "Терапевтический анамнез" введен Г.А.Захарьиным. 293 нестические сведения. Кроме того, об очень многих психических нарушениях можно узнать лишь от самих больных. О чем больные никогда не в состоянии сообщить полные и объективные сведения, так это о своих характерологических особенностях. Однако и здесь они могут привести отдельные факты, о которых не знает никто. Вместе стемна сведения, сообщаемые больными о своем прошлом, постоянно оказывают влияние существующие у них в период расспроса психические расстройства. Это влияние может быть столь значительным, что сбор анамнеза превращается по существу в описание настоящего психического статуса больного. Именно поэтому, субъективный анамнез всегда необходимо дополнить данными анамнеза объективного. "В целом ряде случаев. объективный анамнез является решающим для установления того или иного клинического диагноза С целью получения объективных сведений о больном производят расспрос лиц его ближайшего окружения — родственников, знакомых, сослуживцев. Такой расспрос, особенно родных, необходимо проводить с соблюдением большинства тех же правил, что и расспрос психически больных. Наиболее полные сведения чаще всего сообщают матери о больных пожилого возраста — дочери. Расспрос родственников следует вести поодиночке. При их совместном расспросе вопрос, адресованный к одному из них, часто вызывает одновременный ответ другого родственника, стремление уточнить ответ того, кто говорит с врачом, обращение за ответом родственника, которому адресован вопрос, к другому родственнику и т.п. Все это запутывает беседу и удлиняет ее. Нередко при совместном расспросе родственников между ними возникают разногласия, споры, обвинения друг друга в невнимательном отношении к больному в прошлом и т.д. При сборе объективного анамнеза врач сверяет правильность фактов, сообщенных ему больными получает те сведения, око- торых больной по той или иной причине ничего не сказал или о которых он умолчал, несмотря на то, что такие вопросы ему задавались. Последовательность сбора объективного анамнеза различна. Расспрос можно вести в хронологической последовательности от прошлого к настоящему. Однако во многих случаях расспрос можно начинать и с выяснения особенностей настоящего психического состояния больного. Такая последовательность в сборе объективных сведений имеет определенные преимущества. Начиная расспрос родственника с выяснения особенностей настоящего психического состояния больного, психиатр Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М Медицина, 1964, стем самым делает цель расспроса наиболее понятной родственнику. Тем более, что родственник, сопровождающий больного, сплошь и рядом является также инициатором визита больного к психиатру. Родственник понимает, что с близким ему человеком происходит что-то необычное. Он хочет знать, что это такое, какова причина возникновения необычных явлений, и узнав, что речь идет о болезненном психическом состоянии, ждет его диагностической оценки. В задачу же психиатра входит не только получение необходимых ему о больном сведений, но и одновременное выявление степени понимания родственником имеющихся в настоящее время у больного расстройств. Врач как бы оценивает в такой беседе психический статус лица, сообщающего ему объективные анамнестические сведения. Поэтому вовремя беседы родственнику следует дать возможность полнее высказаться. Не следует забывать, что среди родственников психически больных не так ужи редко встречаются психические отклонения, которые должны обязательно учитываться, так как от этого зависят степень достоверности объективного анамнеза, доверительность отношений между врачом и родственником, способность родственника оказывать на больного нужное влияние, успешность проведения больному терапии в условиях амбулатории и т.д. Расспрашивая родственника, правомерно разъяснить ему смысл ряда задаваемых врачом вопросов и дать объяснение по поводу доступных его пониманию психических расстройств, наблюдаемых у больного. Не бывает родственников, которые бы совсем ничего не понимали в состоянии больных. Даваемые врачом разъяснения позволяют родственнику стать как бы соучастником диагностического процесса. Родственник понимает, что ему верят и что его сведения важны. У него появляется доверие к врачу. Все это активизирует его прошлые воспоминания о больном, позволяет сообщать новые анамнестические сведения, до этого забытые или казавшиеся нестоящими внимания. Вместе стем необходимо помнить, что не существует родственников, чьи наблюдения, оценки и реакции на поведение и высказывания больных не нуждались бы в коррекции. Таили иная степень недопонимания родственником существующих у больного расстройств связана не только с особенностями его психического склада, но и с отсутствием у него нужного опыта в знании болезни близкого человека. Важное значение имеет темп развития болезненного процесса. Вяло протекающие психические болезни, проявляющиеся преимущественно постепенными характерологическими изменениями, особенно при наличии врожденного психопатического склада, когда болезнь, по выражению П.Б.Ганнуш- 294 295 кина, "как бы вырастает из характера, представляют очень большие затруднения для их правильной оценки, даже в тех случаях, когда больные являются родственниками врачей-психиатров. Расспрос о генеалогии больного лучше производить под конец беседы, когда между врачом, с одной стороны, больными его близкими — с другой, устанавливаются доверительные отношения. Значительная часть не только самих больных, но и их близких нередко уклоняются от разговоров на эту тему, а также способны сообщить неправду, несмотря на хорошее знание истинного положения вещей. Врач всегда должен показать родственнику, а в ряде случаев и самому больному, почему его интересует этот вопрос во-первых, знание генеалогии помогает установлению правильного диагноза, что всегда имеет для родственника первостепенное значение, ибо ассоциируется с правильным лечением во-вторых, знание генеалогии позволяет врачу обоснованнее говорить о прогнозе болезни — о чем его обычно спрашивают вслед за вопросом о диагнозе. В действительности сбор анамнестических сведений почти всегда начинается с выяснения генеалогических данных. Такому положению много способствует принятая в психиатрии форма написания истории болезни раздел, касающийся генеалогии, предваряет анамнез жизни и болезни. Объективный анамнез — самостоятельный раздел истории болезни. Описываемые в нем факты не должны объединяться, а тем более перемешиваться с фактами, получаемыми при расспросе больного. Всегда необходимо точно знать, что сам больной говорит о себе и что о нем говорят знающие его люди. Если существуют объективные сведения со слов ряда лиц, их можно объединить в один анамнез, но при условии, что врач выделяет сведения, сообщаемые каждым расспрашиваемым. При этом один анамнез, наиболее полный, берется за основу, а остальные анамнестические сведения вносятся в него походу описания. При таком "сводном" анамнезе обязательно следует знать, что говорят о больном его родные — это характеризует их самих. В тех случаях, когда психическое заболевание проявляется в сравнительно легкой форме — без симптомов психоза, — в амбулаторных условиях целесообразнее первым расспрашивать больного. При наличии манифестного психоза первым лучше расспрашивать родственника. Смотря по обстоятельствам, по окончании диагностического расспроса врач сообщает свои рекомендации или одному родственнику (состояние выраженного психоза и отсутствие у больного сознания болезни, или же, что встречается много чаще, родственнику (предварительно обо всем уведомленному) и больному, приглашая для этого обе стороны для совместного заключительного разговора. Клиническому психиатрическому исследованию помогает ознакомление врача с письмами больных, их дневниками и самоописаниями болезненных расстройства также с различными видами их художественной творческой деятельности (рисунки, стихии т.п.). Физическое (соматическое) обследование поступившего в стационар больного вначале производится самим психиатром. Оно начинается с общего осмотра всего тела больного. В целом осмотр мало отличается от такового, производимого в клинике внутренних болезней. Некоторое отличие состоит, пожалуй, в более внимательном исследовании всей поверхности кожи больного. Здесь могут быть обнаружены кровоподтеки и следы различных повреждений, в том числе порезов, имеющих разную давность, что и необходимо отметить. Следует описать расположение и некоторые особенности татуировки, если она имеется. Осмотр шеи позволяет обнаружить следы странгуляционной борозды. Всегда следует осмотреть голову больного — не только кожу лица, но и кожу волосистой части, а также языки слизистую полости рта (рубцы, наличие следов прикусов. Следует обратить внимание на состояние костной системы. Это позволяет обнаружить скрытые их повреждения. Если есть возможность, походу исследования выясняют причины обнаруженных симптомов если такой возможности нет, необходимые данные получают от близких больного или от медицинского персонала, имевшего с больным дело до его поступления в стационар. Психиатрическая история болезни История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях предназначен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе, лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных больному за время его лечения и наблюдения медицинским учреждением. История болезни — не только медицински и, но также — научный и юридический документ. Основу психиатрической истории болезни составляют данные субъективного и объективного анамнезов, психический статус и дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слови по записям среднего медицинского персонала. Нередко врач пополняет дневник наблюдений, пользуясь устными сведениями, получаемыми от младшего медицинского персонала, а также от лиц, посещающих или сопровождающих больного. Психиатрическая история болезни, особенно составляемая в стационаре, всегда отличается значительным объемом, что связано с особенностями метода исследования, проявлениями и продолжительностью психических болезней. Форма письменного изложения получаемых врачом сведений, отражающих психический статус больного и его анамнез, зависит от условий, в которых происходит расспрос (амбулаторно или в стационаре, а также отличных качеств врача, в первую очередь его способности воспринимать услышанное, умения отбирать нужные клинические факты и запоминать их. Не следует забывать, что психиатрический расспрос постоянно влечет за собой утомление врача и как следствие — снижение его впечатлительности к тому, что ему говорит больной. Поэтому каждый психиатр вырабатывает свою собственную манеру записи сведений, получаемых им от больного и близких ему лиц. В амбулаторных условиях, где расспрос больного обычно непродолжителен, а цель — определение в первую очередь особенностей его психического статуса, на основании которого принимаются практические решения — лучше записать все или почти все полученные о больном сведения после того, как беседа с ним окончена. В условиях стационара, где составляется развернутая история болезни и где необходимо собрать подробные анамнестические сведения, врач обычно не в состоянии запомнить все, о чем говорит ему больной. При стационарном исследовании позволительно, а часто просто необходимо, делать походу беседы отдельные записи, представляющие своего рода конспект анамнеза, на основе которого позже составляется подробное описание картины болезни. Однако эта возможность зависит от обстоятельств, определяющихся в первую очередь состоянием больного. Этот способ обычно используется при сборе субъективных анамнестических сведений. На основании полученных о больном фактов (субъективный и объективный анамнезы, описание психического статуса, результаты ла- бораторно-инструментального исследования и др) составляется история болезни. В паспортной части психиатрической истории болезни всегда следует указать не только адрес больного, но и адреса его ближайших родственников, а в ряде случаев хороших знакомых или сослуживцев. При написании психиатрической части истории болезни — анамнеза и психического статуса — нельзя пользоваться психиатрической терминологией, которая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. Дело в том, что психиатры сплошь и рядом вкладывают в используемые ими термины свое особое содержание, а это приводит к тому, что за терминами скрываются понятия, лишенные единства. Описательный метод делает историю болезни объективным документом, ценность которого не утрачивается со временем В тех случаях, когда врач совершает диагностические ошибки при первоначальном анализе заболевания в связи стем, что неправильно квалифицирует то или иное расстройство, он в состоянии найти эти свои ошибки при последующем анализе непредвзято описанных им фактов. Описательный метод позволяет создать индивидуальную картину заболевания. При написании истории болезни желательно использовать простые выражения, избегать слов, заимствованных из иностранных языков, метафор, образных сравнений. В тех случаях, когда сам больной употребляет слова и выражения, точно характеризующие его состояние, их следует вводить в текст. Однако злоупотреблять этим также не следует. Если анамнез пишется по достаточно определенной схеме, в основу которой кладется развитие симптомов болезни, соотнесенное с жизнью больного в их хронологической последовательности, то для описания психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Он определяется особенностями психического состояния больного. В психическом статусе может соблюдаться лишь известная последовательность в изложении клинических фактов. Следует стремиться начинать описание психического статуса с тех расстройств, которые являются в картине болезни основными. Если они отражаются на внешнем облике больного, в частности на его поведении, то это желательно отметить прежде всего. Затем переходят к описанию субъективных расстройств. Одни психиатры предпочитают описание психопатологических симптомов по группам например, сначала излагаются особенности аффекта, затем — бреда, затем — двигательных нарушений и т.д. Другие — описывают расстройства в той последовательности, в какой о них говорят сами больные. Оба эти способа могут сочетаться. В первом случае представляется возможность точнее выявить детали психического состояния, но само описание будет более схематичными субъективным, так как сам Н.М.Жариков — заведующий кафедрой психиатрии им. С.С.Корсако- ва, любезно предоставил возможность ознакомиться с несколькими историями болезни, написанными первым ординатором клиники С.Н.Успенским в 1887 году. В историях болезни все психопатологические симптомы излагались в описательной форме. Их ретроспективная квалификация с позиций современных знаний не представляла затруднений. 299 психиатр группирует расстройства. Во втором — есть риск пропустить отдельные нарушения, но вместе стем статус будет написан с большей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененная на детали картина болезни. Второй способ написания психического статуса удобнее для опытного психиатра. Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, которые отсутствуют. В одних случаях о том, что их нет, свидетельствуют сведения, сообщенные больным о своем прошлом и настоящем. Это касается, например, состояния ясности сознания, памяти, интеллекта и т.д. В других — отсутствие психопатологических симптомов основывается на вопросах, призванных их выявить — наличие бреда, галлюцинаций, припадков и т.д. Когда врач прямо пишет о том, что больной "бреда не высказывает, галлюцинации отрицает, он тем самым помимо желания придает своему исследованию большую убедительность и этим способен притупить и свое собственное внимание и, особенно, внимание другого врача в отношении тех расстройств, которые больные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об отсутствии того или иного расстройства, используя обороты, выражающие сомнение — идей о постороннем воздействии как будто нет. При написании истории болезни психиатры нередко используют слова, лишенные точного смысла, или слова, являющиеся канцеляризма- ми. Употребление тех и других во всех случаях ухудшает качество написанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некоторые из таких слов, без которых история болезни всегда выигрывает " Адекватный, неадекватный" применяется для характеристики эффективности, ответов или поведения больного "аффективно адекватен, ответы адекватные (неадекватные, поведение неадекватно ситуации" и т.д. " Дистанция" применяется обычно для характеристики поведения больного вовремя беседы с врачом "держится без чувства дистанции" Контактирует, контактный, контакт" применяются с целью показать манеру больного разговаривать с врачом, другими больными, реже с обслуживающим персоналом часто сочетаются со словами "формально" и "по существу" (см. ниже "контакт формальный, контактирует охотно с больными, по существу неконтактен". * В клинике кафедры психиатрии ЦИУ, руководимой А.В.Снежневским, существовал список слови выражений, которые считались неприемлемыми при написании историй болезни. Формальны и" предназначается для определения качества ответов больного, его критического отношения, особенностей общения ответы формальные, формально относится к своему состоянию, формален в общении. " Своеобразны и" употребляется для качественных характеристик самых различных феноменов "статус больного полон своеобразия высказывания (мышление и речь, поведение, манера держать себя — своеобразны. Нелепы и" чаще всего употребляется для качественной оценки бреда и поведения "поведение нелепо, высказывает нелепый бред. " Яркий, красочный" обычно используются для качественной оценки бреда, галлюцинаций, некоторых форм помрачения сознания яркий бред величия, красочные (яркие) галлюцинации, красочно описывает свой полет в космос. Пос у щ ест в у , не по существу" эти слова используют чаще всего для характеристики высказываний больного "речь, ответы не по существу, контакт по существу. " Пышны и" используется обычно для характеристики бреда "высказывает пышный бред величия. " Включился" обычно используется для определения деятельности больного в стенах больницы, реже — по выписке больного домой включился в трудовые процессы, в трудовые процессы включить не удается. Наш больной оборот, подчеркивающий доверительность. " Заявляет слово, которое часто призвано подчеркнуть такую манеру высказывания больного, в которой имеется неуместное или даже вредящее в деле оказания ему медицинской помощи, притязание "заявляет, что ему пора выписываться, прекратить лечение, что ему незачем включаться в трудовые процессы. " Якобы слово, свидетельствующее о скрытом или явном недоверии врача к тому, что ему сообщает больной или его близкие чаще всего относится к таким расстройствам, как бред, галлюцинации, припадки, амнезия "якобы высказывал бредовые идеи, якобы были припадки, якобы ничего не помнит о случившемся. Демонстративны идем он стр и р у е т " — слова, очень часто содержащие либо моральное осуждение — "демонстративно отказывается от приемов пищи, участия в трудовых процессах, обследования, "демонстрирует свое безразличие, либо подразумевающие притворство, обычно не лишенное корысти "демонстративно сообщает о якобы бывших у него галлюцинациях. |