Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
367 отчасти на младший медицинский персонал. Нов стационаре работают люди со специальным образованием и опытом, что дает им возможность вести наблюдение за различными больными, в то время как родственник больного с помощью врача научается видеть внешние проявления болезни у конкретного человека. Используя выражение П.Б.Ганнушкина (1924), можно сказать, что ив амбулаторных условиях "между врачом и больным опять есть средостение, известным образом заполненное пространство. Только в амбулаторных условиях роль такого "средостения" выполняет совместно проживающий с больным человек. Именно родственник способен сообщить врачу достоверные клинические факты, на основании которых можно судить о томили ином состоянии больного. Если наблюдается стойкое улучшение, необходимость регулярного посещения больным врача постепенно начинает отпадать. Вместо этого возможно сохранение связей врача лишь с родственником. Многие больные, не отказывавшиеся регулярно посещать диспансер вовремя болезни, при стойком улучшении своего состояния начинают со временем этим тяготиться. В таком случае их не следует принуждать ходить в диспансер. Больному должно быть позволено "забыть" о враче. Родственник должен помнить о враче всегда. Именно на родственника возлагается теперь обязанность наблюдать за состоянием больного и поддерживать его морально. Врач обязан помочь родственнику научиться это делать ведь и "легких больных не следует предоставлять самим себе. Им нужен человек, который бы о них заботился тактично, не раздражая, следил бы за ними незаметно, поддерживал бы и воспитывал, поскольку это нужно и возможно" (E.Bleuler, 1920). Врач должен не только разъяснять близким больного особенности возникающих в течение болезни позитивных расстройств, но и научить их видеть и правильно оценивать развивающиеся при этом негативные симптомы, в частности, личностные изменения. О них следует говорить позже, чем о позитивных симптомах — тогда, когда родственниками будут правильно поняты особенности исчезнувших или существующих в ослабленной форме продуктивных расстройств. Не следует торопиться начинать разговор о личностных изменениях еще и потому, что совсем нередко расстройство, первоначально принятое за проявление дефекта, в дальнейшем оказывается продуктивным психопатологическим нарушением. Опыт лечения психотропными средствами, например, шизофрении, позволил значительно сузить круг расстройств, которые прежде считались необратимыми и относились к негативным. Нередко просто не представляется возможным сказать, является ли данное расстройство позитивным или же негативным симптомом болезни. У многих амбулаторных больных, лечившихся по поводу пограничных состояний самой различной нозологической принадлежности, со временем все бывшие позитивные симптомы исчезают. Наступающее выздоровление сопровождается полным восстановлением бытовой и-про- фессиональной работоспособности, прежних интересов, межличностных отношений, возможностями духовного и иного роста и т.п. Такие больные не только совсем перестают обращаться к психиатру, но просто о нем забывают. Однако у многих из них можно выявить одно общее расстройство. Речь идет о симптоме, который можно определить как реактивную лабильность. В одних случаях симптом реактивной лабильности является существовавшей ранее, но после болезни усилившейся чертой характера, в других — впервые появляется после болезни. На внешние, прежде всего отрицательные, но нередко и положительные события повседневной жизни, которые здоровыми людьми обычно не замечаются, такие лица реагируют либо астеническими симптомами (чаще в форме раздражительной слабости,реже — в форме чрезмерной умиленности, либо аффективными, чаще в форме субдепрессивных эпизодов, состояниями. Когда подобные расстройства возникают у больных шизофренией, алкоголизмом, у больных с последствиями черепно-мозговых травм и т.д., обычно говорят о негативных личностных изменениях. Оценка подобного расстройства в качестве негативного в тех случаях, когда оно возникает при пограничных психических болезнях, вряд ли правомерна. Возможно, что больной просто "недолечен". Ведь имеющиеся в настоящее время психотропные средства не всегда способны редуцировать все возникающие у больных психопатологические симптомы. Как бы ни оценивалось подобное явление, о нем следует знать, чтобы обучить и самых больных, и их близких правильно на него реагировать. Самим больным о негативных симптомах, пожалуй, всегда лучше говорить только как об остаточных продуктивных расстройствах. Если родственник не может правильно оценить перемены, происходящие с близким ему человеком, или есть вероятность того, что он сообщит больному сведения, которые тому знать не следует, родственнику, также как и больному, целесообразно сказать о негативных симптомах как об остаточных продуктивных расстройствах. Но даже тогда, когда родственнику можно прямо сказать, что в результате болезни в характере возникает "рубец, делать это следует крайне осторожно. Лучше подождать, пока сам родственник заметит перемену в личности больного, и лишь после этого дать соответствующие разъяснения. В этом случае правомерно сопоставить характер больного дои после болезни. Так родственнику 369 будет понятнее, о чем идет речь. Осознание того факта, что в результате психической болезни меняется личность больного, позволяет окружающим выработать правильное отношение и к самой болезни, и к ее последствиям. Понимание личностных изменений, происходящих с больным, способствует проведению как врачом, таки близкими необходимых реабилитационных мероприятий. Для врача это прежде всего психотерапевтическое воздействие. В некоторых случаях используются определенные методы психотерапии, но чаще всего речь идет о той психотерапии, которая "граничит с воспитанием или, правильнее говоря, с перевоспитанием наших пациентов. Другие отрасли медицины также воспитывают своих пациентов педиатрия также воспитывает, воспитывает и больного ребенка, и его мать внутренняя медицина также обучает своих больных гигиене и диететике, но такого влияния на пациента, как в практике вра- ча-психиатра, мы не встречаем нигде Длительное и регулярное наблюдение больного в условиях диспансера, а также возможность видеть его в привычных домашних условиях и постоянно получать "бытовые" сведения о нем от родных дают врачу обширный клинический материал для того, чтобы составить правильное суждение о больном как о человеке. Подобные клинические факты гораздо реже можно получить при лечении больного в стационаре. В условиях стационара обычно легко установить индивидуальный диагноз на основании особенностей и видоизменения позитивных симптомов. Что же касается личностных особенностей больного, в первую очередь негативных расстройств, то они здесь чаще оцениваются с меньшей точностью обычно происходит или их переоценка в сторону большей глубины, или, напротив, их глубина недооценивается. При наблюдении иле- чении больного в условиях амбулатории врач способен дать более точное определение наступивших личностных изменений, что, по мнению Д.Е.Мелехова (1963), позволяет врачу правильно понять взаимоотношение в характере больного дефекта и сохранившихся качеств премор- бидной личности, складывающееся в конкретных условиях трудовой деятельности. Верная оценка личностных изменений, как уже говорилось, имеет прямое отношение к социальной р^еадаптации больного. Продолжительное общение с психически больными в условиях амбулатории позволяет врачу выработать в себе способность делать достаточно верные предположения об индивидуальном прогнозе болезни. Необходимость иметь возможно более полные сведения о больном в связи с проводящимся ему лечением и вопросами реабилитации под- * Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем и преподавание. М, 1924, нимает имеющий первостепенное значение в психиатрии вопрос о связях между психиатрическими учреждениями. Эти связи дают возможность добиться преемственности медицинских и социальных мер в отношении психически больного. Фактор преемственности позволяет соблюдать столь необходимый в психиатрии принцип катамнестического наблюдения больного. Именно хорошо проведенные катамнестические исследования позволили в последние десятилетия пересмотреть многие ранее существовавшие в психиатрии клинические и теоретические положения и одновременно способствовали совершенствованию различных прикладных ее сторон — терапии психических болезней, восстановления трудоспособности больных, их профессионального обучения, трудового и бытового устройства и т.д. Длительное и регулярное общение врача с больным, понимание врачом больного человека всегда влечет за собой появление у больного доверия к тому, кто его лечит. Это доверительное отношение больного к врачу проявляется, в частности, в изменении содержания их бесед. В них все большее место начинают занимать личные проблемы больного, в том числе события его повседневной жизни. Разговоры на бытовые темы и реакции больного на события обыденной жизни во многом уже сами по себе позволяют врачу делать выводы о его психическом состоянии. Врачу все в меньшей степени требуется задавать больному специальные психиатрические вопросы. Доверительность и преобладание обыденных тем в беседах с больным требуют от врача не только соблюдения прежних правил общения, но и учета новых обстоятельств. Очень многие больные со временем, сознательно или неосознанно, стремятся, в свою очередь, знать о враче больше, чем просто о человеке, оказывающем им лечебную помощь. Иногда стремление больше узнать о враче выливается в вопросы, касающиеся личной жизни врача. Если подобные вопросы ставятся прямо, их легко заметить. Однако нередко они задаются в косвенной форме. Женщины чаще и настойчивее, чем мужчины, стремятся к знанию личной жизни лечащего врача и его человеческой сущности и делают это более искусно. В этих случаях врач не должен позволить больному перейти определенную границу. Это важно еще и потому, что врач в подобных ситуациях сам очень часто подвергается сильному искушению рассказать о себе и о том, что его волнует, внимательному собеседнику. Проблемы, существующие у врача, зачастую схожи с проблемами его пациентов. Психиатр всегда должен помнить о том, что его задача — знание больного человека, а это требует отречения от собственных проблем. Ведь даже в обыденной жизни, если требуется что-то узнать о собеседнике, необходимо больше с. 17. 370 24' слушать и меньше говорить самим. "Что до той школы, которой является общение с другими людьми, то тут я нередко сталкивался с одним обычным пороком вместо того, чтобы стремиться узнать других, мы хлопочем только о том, как бы выставить напоказ себя, анаши заботы направлены скорее на то, чтобы не дать залежаться своему товару, нежели чтобы приобрести для себя новый. Психиатру, как никому другому из врачей, полезно не забывать этих слов М.Монтеня. Как только врач заметит, что больной начинает интересоваться им как человеком, желательно, в свою очередь, задать больному вопрос, который для него является значимым. Ответ на него переключает внимание больного с врача на самого себя. Необходимость держаться от больного "на определенном расстоянии" возникает ив тех случаях, когда у врачей начинают просить советов, не имеющих прямого отношения к заболеванию. Лучше всего давать бытовые советы, соотнося их так или иначе с медицинской стороной дела. Если же этого сделать нельзя, то лучше, пожалуй, сослаться на житейский опыт вообще, ноне свой лично, хотя бы совет и давался в соответствии с мнением самого врача. Правомерно также высказать свое отношение к существу дела и тем ограничиться. Психическое влияние врача на больного всегда будет больше, если не переходить в разговорах определенных психологических границ и не позволять больному увидеть слабые стороны врача как человека. Взаимоотношения медицинских работников Тот, кто думает, что врачи — веселые и беззаботные люди, упускают из виду главное нравственную ответственность, которую врач постоянно носит в своей душе и которая не слабеет от времени, а, наоборот, крепнет от навыка. Эта ответственность поддерживает во враче постоянное напряжение, нередко являющееся крайне утомительным в особенности в молодые годы, когда врач еще не умеет провести границы между своей личной ответственностью и ответственностью врачебной науки, которая в некоторых вопросах может быть также бессильна, как и отдельные представители-ее" (И.А.Сикорский, 1910). На чем основываются взаимоотношения врачей, в том числе и психиатров На помощи друг другу — профессиональной и моральной, которые во многих случаях тесно переплетаются. Профессия охватывает людей, занятых общим трудом, и способна, может быть, как ни одна другая форма деятельности, объединить их интересы, поддержать в затруднительные моменты, напомнить о принятых на себя обязанностях. Профессиональная деятельность создает коллективную цель, является благодатной почвой для рождения и развития социальных идей и чувств. У людей общей профессии существует сходный жизненный путь, общность интересов, в связи с чем профессиональная деятельность поставляет самый богатый материал для совместной жизни. Овладеть профессией — значит найти одно из главных направлений в жизни. Достигнуть профессионального мастерства в психиатрии одними собственными силами невозможно. Его можно достичь только совместными усилиями. Сказанное лучше всего подтвердить конкретным историческим примером. Создатель московской школы психиатров С.С.Корсаков с самого начала своих реформ в области больничной психиатрии начал одновременно стремиться к объединению всех тех, кто посвятил свою жизнь служению психически больным. С.С.Корсаков придавал огромное значение развитию между ними не только чисто профессиональных, но и нравственных связей на почве служения общему делу, общим интересам. С целью сплочения и объединения усилий московских психиатров, а также повышения их профессиональных знаний С.С.Корсаков начинает впервые проводить научные конференции в Преображенской больнице ив частной лечебнице М.Ф.Беккер. Следующим его шагом явилось объединение всех московских психиатров и невропатологов. Именно С.С.Корсаков настоял на том, чтобы созданное им Общество называлось неНевропатологрическим и психиатрическим обществом, а Обществом невропатологов и психиатров, те. обществом, состоящим из специалистов, способных не только разрабатывать свою специальную область знаний, но и с интересом и авторитетом разрешать практические вопросы, подлежащие специальному ведению. Как никто, С.С.Корса- ков в должности секретаря Общества сумел задать тони направление этой новой организации. Здесь сказались не только личные качества С.С.Корсакова, но и его врачебный опыт. "Принцип, вынесенный им из практики общения с душевнобольными, был целиком перенесен С.С.Кор- саковым на здоровых людей, ион создал то удивительное отношение С.С.Корсакова к людям, их словам, поступками даже работам, которое привлекало к нему всех, кто его знал. Его влияние на человека немало содействовало тому, что резкие подчас несогласия взглядов и направления не отражались наличных отношениях. В Обществе не было борющихся партий, а'создавался союз лиц, вооруженных хотя и неодинаковым оружием, но направляющих его к одной цели, одинаково всем дорогой Создание Московского общества невропатологов и психиатров, * Рот В.К. С.С.Корсаков как человек и общественный деятель. Вопросы философии и психологии. № 5(60), ноябрь-декабрь, 1901, с. XII. 373 как уже говорилось, имело своей целью также и сближение академической психиатрии с психиатрией земской. Дальнейшим шагом к объединению отечественных психиатров явился созданный С.С.Корсаковым Союз русских невропатологов и психиатров. Мысль о необходимости для психиатров коллективного труда постоянно встречается в высказываниях С.С.Корсакова. "Одна из существенных задач клиники, да и других медицинских учреждений, есть правильная организация коллективных работ занимающихся в них врачей. Как бы ни велико было значение индивидуальной работы врачей в томили ином медицинском учреждении, все-таки работа совместная, коллективная придаст больнице особый отпечаток стройности и гармоничности. При свободном обмене мыслей, при котором каждый присутствующий может быть не пассивным слушателем, а активным участником, создаются особенно благоприятные условия для творческой деятельности ума, и новые сопоставления, новые комбинации мыслей, новые идеи возникают часто неожиданно для участников и не только освещают предметно и придают ему особый интерес, усиливающий энергию в работе, и являются источниками научных исследований потому или другому вопросу. Принцип этих занятий есть взаимопомощь и взаимодействие в работе, а это больше всего объединяет людей, служащих одному делу В умении вести подобные клинические обсуждения С.С.Корсаков, наверное, не имел себе равных. "Он заставлял окружающих верить в свои силы. Спорил сними часто, ноне поучал никогда. Он умел проникнуться точкой зрения своих молодых оппонентов и воспринять те замечания, которые казались ему обоснованными. Вообще аргументации его идейных противников особенно привлекали С.С.Кор- сакова, потому что они содействовали развитию ранее выработанных им взглядов. Эта способность считаться с мнением окружающих его людей сохранилась у С.С.Корсакова до конца жизни. Однажды, после клинической конференции, за несколько месяцев до смерти, С.С.Корса- ков обратился к своим ассистентам с просьбой возражать ему вовремя публичных разборов больных, если его толкование того или иного случая покажется им неправильным Совместные клинические разборы, научная работа и коллективное ее обсуждение, чтение специальной литературы, преподавательская де- * Пестовский Н.П. С.С.Корсаков как клиницист и преподаватель. Вопросы философии и психологии, № 5(60), ноябрь-декабрь, 1901, с. XXIX. i ** Сербский ВПК характеристике научного значения Сергея Сергеевича Корсакова. Вопросы философии и психологии, № 5(60), ноябрь-декабрь, с. XIII. 374 ятельность, взятые либо в отдельности, но лучше — в сочетании друг с другом — вот основные линии совершенствования любого медика, в том числе и психиатра. Клинические разборы, проводящиеся вовремя врачебных конференций один из надежных путей к овладению индивидуальным методом подхода к больным. Совершенствование профессионального мастерства сочетается при этом с другим, не менее важным аспектом. Вовремя совместных клинических конференций, если они проводятся так, что каждый присутствующий чувствует себя полноправным их участником, индивидуальное высказывание получает значение личного вклада в судьбу больного человека. Создается возможность почувствовать свою причастность не только к лечению конкретного больного, но и к общему делу — профессии медика. Чувство личной сопричастности к общему — один из источников объединения людей вообще. Научная работа способствует умению находить в индивидуальном общее. Но она имеет важное значение и по другим причинам. "Существует недалекое представление иногда думают, что научная работа отнимает у врача время и силы, но опыт показывает как раз противоположное. Только научное представление о своем предмете вознаграждает врача-психиатра за отрицательные стороны его профессии лишь оно помогает ему сохранить свежесть и удерживает от ремесленного выполнения своих обязанностей. Несомненно, что поощрение к научным стремлениям приносит богатые плоды и для практической работы. Дело клиники способствовать этому, и, наоборот, многие очень важные клинические задачи могут быть поставлены и решены больничными врачами Для психиатра круг научной литературы всегда должен охватывать не только работы, посвященные клиническим, лечебными теоретическим аспектам психиатрии, но и те источники, которые позволяют составить представление об истории предмета. Знание истории позволяет понять ход развития психиатрической мысли — ее теоретических основ и знаний прикладной психиатрии, те. той, которая занимается диагностикой, лечением, реабилитацией психически больного человека. Знакомство с историей психиатрии дает возможность выявить преемственность взглядов и тем самым восстановить эволюцию идей и методов, с помощью которых происходило ее развитие. Изучение истории позволяет дать ретроспективную оценку предшествующим знаниям, помогает ори- * Крепелин Э. Учебник психиатрии. Перевод с го немецкого издания. Т. 1. Мс ентироваться в постановке и решении современных вопросов, дает возможность иногда предугадать и даже в какой-то мере наметить пути дальнейшего развития избранной профессии, почувствовать свою сопричастность к ней. Обращение к истории всегда следует сочетать с изучением биографий отдельных представителей данной дисциплины. Содержание жизни РЬ.РшеРя, J.E.EsqiroPa, V.Magnan'a, W.Griesinger'a. E.Kraepelin'a, С.С.Корсакова, В.П.Сербского, П.Б.Ганнушкина и многих других классиков психиатрии способно показать начинающему и напомнить зрелому специалисту, что такое психиатрия, каковы ее задачи и достижения, что представляет собой психиатр как деятель, к чему он должен стремиться и каким быть. В разные периоды жизни врача-психиатра все эти вопросы претерпевают в его сознании изменения. Жизненный путь выдающихся представителей психиатрии способен давать в этих случаях нужные ориентиры. Особенно важное значение для становления личности психиатра имеют жизнеописания выдающихся представителей психиатрии еще и по той причине, что у них профессиональное мастерство почти всегда сочетается с безупречной общественной репутацией. Если в задачу медицинского образования входит приобретение будущим врачом представлений о медицине как науке о человеке, развитие медицинского мышления, накопление практических знаний и выработка интереса к профессии медика — "стремление возбудить вопросы, научить спрашивать" (А.И.Герцен), тов последующем все это сосредоточивается вокруг конкретной медицинской дисциплины. Начинающий врач обладает определенной суммой знаний, позволяющих ему начать работу в избранной специальности. Однако это по преимуществу общие знания. А в медицине, по словам Г.А.Захарьина, только тот не растеряется во всяком новом для него случае, кто усвоил метод и навык индивидуализировать. Именно эта способность к началу самостоятельной врачебной (психиатрической) деятельности обычно развита недостаточно. Мал личный опыта обобщенные картины психических заболеваний, усвоенные из лекций и учебных пособий„чаще всего плохо сочетаются с реальной действительностью. Ведь в них, как правило, все концы с концами сходятся. В жизни так не бывает. Молодой медик сразу же встречается нес абстрактной болезнью, ас конкретным больным, у которого всегда существует индивидуальное преломление болезни. Неспособность молодого врача оторваться от усвоенных готовых схем часто ставит его в затруднительное положение и является одной из важных причин врачебных ошибок. Начинающий врач слишком верит в учебники и не доверяет самому себе. Интуитивно это осознается большинством врачей. Вот почему в этот периоду молодых медиков возникает осознанное желание сделаться профессионалом путем приобщения к "школе" — направлению в науке, характеризующемуся единством основных взглядов, общностью или преемственностью принципов и методов. В свою очередь врачи-ученые, стоящие во главе таких школ, всегда нуждаются в последователях. Дальнейшее развитие и их собственных идей, и той медицинской дисциплины, которую они представляют, невозможно без преемственности, без появления новых точек зрения, без пересмотра старых положений. Решение многих проблем в психиатрии очень часто возможно только при участии нескольких поколений специалистов. В процессе освоения избранной медицинской специальности, наряду с приобретением профессиональных знаний и получением представления о коллективном врачебном долге, возникают глубокие, нередко продолжающиеся всю жизнь эмоциональные связи с теми, кому врач обязан своим образованием. Неслучайно в гиппократовой клятве первым обязательством медика является долг по отношению к наставникам "Считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками ив случае надобности помогать ему в его нуждах его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвоздмездно и без всякого договора наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщить своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, по никакому другому. Профессиональное совершенствование, выполнение норм коллективного врачебного долга, нравственные связи, возникающие улиц одной профессии, как единое и нераздельное целое, всегда опираются на моральную поддержку товарища по специальности. Необходимость такой поддержки обусловлена во многом спецификой медицины — ее постоянным соприкосновением со страданиями больных и их близких, несовершенством медицинских знаний и, как следствие, невозможностью порой оказать необходимую помощь. Результатом этого является отрицательное эмоциональное воздействие врачебной работы на психику врача. Психиатры не составляют здесь исключения. Пожалуй, психиатрия представляет собой такую медицинскую дисциплину, в которой отрицательное влияние врачебной профессии существует в наибольшей степени. Известно, что подавляющее число психических болезней субъективно переносится больными значительно тяжелее, чем болезни физические. Во всяком случае, больные, имеющие возможность сравнить те |