Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
332 * Гардиа Ж.М. История медицины от Гиппократа до Бруссэ. Перс франц. Казань, 1892, с. 102. ГЛАВА VI ДЕОНТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ "Укреплять разум выздоровевших от психической болезни, предохранять их против нужды и всех гибельных ее последствий, улучшать их нравы, защищать от предубеждений семьи и общества, принимать такими, какими они стали, быть всегда рядом сними, чтобы ослаблять влияние неблагоприятных причини предотвращать возможность рецидивов, поддерживать, как это делают матери в отношении детей, проникнуться их мыслями и чувствами, чтобы дать им лучшее направление, — таковы задачи науки, гуманности, морали и религии, которые я стремился распространять и которые, я надеюсь, найдут последователей во Франции и за ее пределами". Ж.П.Фалъре Деонтология медицинская — учение о профессиональных, моральных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по отношению к больному. Медицинская деонтология включает в себя также и профессиональную ответственность врача перед обществом. Термин "деонтология" введен английским философом-утилитарис- том J.Bentham'oM (1834)* при разработке им учения о долге применительно к представителям самых различных профессий. J.Bentham считал основным положением деонтологии стремление к достижению "наибольшего блага для наибольшего числа людей" при выполнении профессиональных обязанностей. В отечественную медицину термин "деонтология" введен Н.Н.Петровым. С х годов текущего столетия на протяжении более двадцати лет он изучал данный вопрос и опубликовал ряд работ, посвященных проблемам деонтологии в хирургии. До самого последнего времени ив нашей стране, и за рубежом положения медицинской деонтологии рассматривались в рамках медицинской этики. Медицинская этика и медицинская деонтология не резко обособлены друг от друга и взаимосвязаны. Помысли, этика — наука о должном. Отечественными учеными осуществлен ряд исследований, в которых рассматриваются взаимоотношения этики и деонтологии. "Врачебная этика — учение о принципах врачебной морали J.Bentham. Deontology on the Science of Morality. London, а деонтология -— о правилах поведения врача, вытекающих из принципов, на них построенных" (Б.Д.Петров, Сложившиеся в медицинской профессии этические нормы и связанный сними долг вменяются всем медицинским работникам. Тот факт, что очень часто еще и сейчас говорят о врачебной этике и врачебной деонтологии — свидетельство той первостепенной роли, которая отводится деятельности врача при оказании помощи больным. В зависимости от контекста, при использовании терминов "этика" и "деонтология" говорят то "медицинская, то "врачебная" этика или деонтология. Медицинская этика представляет собой часть общей этики. Выделение медицинской этики обусловлено рядом причин, в частности, тем, что только в медицине профессиональная деятельность постоянно связана со страданиями людей, возникающими по независящим от них обстоятельствам. Обычно служащий, как должностное лицо, достаточно легко находит для себя выход из возникающих в работе затруднений, в том числе связанных со взаимоотношениями людей, используя предписания закона, существующие инструкции, прямые указания руководи- телей. Деятельность медика, прежде всего врача, из-за своей сложности и разнообразия неповторимых ситуаций далеко не всегда может опереться на закон. Очень часто она не в состоянии уложиться в рамки официальных предписаний. Врач постоянно действует в условиях, исключающих возможность указания или совета со стороны. Но даже в тех случаях, когда врач обосновывает свои действия существующими законами, инструкциями и указаниями, они не могут ни предвосхитить всего разнообразия возникающих в жизни случаев, ни одухотворить его труд врачебная деятельность является не службой, а общественным служением. Поэтому врач руководствуется в своих действиях не только официальными предписаниями, но и сложившимися этическими правилами своей профессии, а также пониманием своего долга, который диктуется ему его совестью. Положения медицинской этики основываются на опыте многих поколений врачей и прошли контроль общественного мнения. В правилах медицинской этики откристаллизовался опыт выдающихся представителей медицины. Поэтому совсем неслучайно врачи в обоснование своих действий нередко ссылаются на конкретных представителей как своей, таки других медицинских специальностей, которые как бы олицетворяют собой этические нормы. Таким конкретным лицом, начиная с эпохи античной медицины, являлся Гиппократ. Его называют отцом медицины. Следует отметить, что медицина существовала и до Гиппок- 335 рата. Но до него она находилась в руках жрецов, торговавших ею, облекавших ее покровом тайны и сказок. Их господство сдерживало развитие медицины. Гиппократ сделал медицину светской и привел ее к простому наблюдению явлений природы. Своей деятельностью он не только продвинул далеко вперед врачебное искусство, но и выработал стройную, обоснованную нравственными положениями систему правил поведения врача по отношению к больному. Такими правилами для Гиппократа являлись "Помогай больному и страждущему не вреди свято храни семейные тайны не отчаивайся до конца в возможности спасти больного" и т.д. Эти и ряд других высказываний Гиппократа, получившие название "Гиппократовой клятвы, легли в основу факультетского обещания — торжественного обязательства, принимаемого молодыми врачами при завершении ими медицинского образования. Традиция факультетского обещания существовала в России с XIX по начало XX века. Содержание этого обещания и являлось в значительной мере кодексом врачебной этики. Ее положениями врачи руководствовались при исполнении профессионального долга. Начиная с 1992 года введено Обещание врача России — перечень обязательных условий его деятельности на территории Российской Федерации. За основу Обещания были взяты тексты древней "клятвы Гиппократа" и "Факультетского обещания" выпускников российских университетов. Положения врачебной этики и связанные с ней вопросы врачебного долга формировались и изменялись в зависимости от социальных условий политического строя, экономических отношений, уровня культуры, религиозных воззрений и т.д. В разработке вопросов медицинской деонтологии принимают участие представители самых различных дисциплин — хирурги, терапевты, психиатры, акушеры-гинекологи, педиатры, а также философы, работающие в области медицины. Можно выделить два основных направления в разработке проблем отечественной медицинской деонтологии, тесно связанных между собой. Первое направление изучает общие положения медицинской деонтологии, устанавливает связи между ней и такими дисциплинами, как психотерапия, медицинская психология, психопрофилактика, психогигиена, социальная гигиена, организация здравоохранения второе изучает вопросы деонтологии, обусловленные специфическими особенностями отдельных медицинских дисциплин. Медицинская деонтология касается трех сторон деятельности медицинских работников их взаимоотношений с больными и их родственниками взаимоотношений медицинских работников между собой взаимоотношений медицинских работников с обществом. 336 Осуществление деонтологических принципов в психиатрии стало возможным лишь после того, как Великой французской революцией (1789—1794) были созданы реальные социальные предпосылки изменения отношения к психически больным, а сама психиатрия заняла прочное место в системе медицинских дисциплин. "Тогда душевнобольной человек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя молчаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих интересов как члена общества Центром борьбы за права психически больных оказался в тот период Париж. Здесь — в Бисетре и Сальпетри- ере — Ph.Pinel осуществил реформу, изменившую в корне содержание и лечение психически больных, находившихся в больнице, и тем самым заложил основы деонтологии в психиатрии. То, что он сделал, нельзя переоценить. Идеи РЬ.РшеРя распространились навесь цивилизованный мири их претворение в жизнь составило эпоху в психиатрии — эпоху Пинеля. Что представляли собой до реформы РЬ.РтеГя существовавшие во Франции учреждения для содержания психически больных, можно понять из приводимого ниже описания. "Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проституток, преступников. Уголовные содержались там в ожидании дня, когда выстроенные длинной шеренгой они должны будут приготовиться к отправке в Тулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. В других помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около 1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Бисестер, а потом — Бисетр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу в Южную Америку являлось бы истинным благодеянием по сравнению спер- спективой до конца жизни оставаться здесь в конурах, где со стен капала вода и по гниющей соломе шуршали крысы Бисетр предназначался для содержания психически больных мужчин. Аналогичные условия содержания психически больных женщин были в то время ив Сальпитриере. Поступив врачом в Бисетр в 1793 г, Ph.Pinel принял решение создать здесь медицинское учреждение для психически больных. Он начал обращаться к властям со своими предложениями. Его провозгласили за это умеренными "аристократом" — оценки, равносильные в то время смертному приговору. Это не испугало РЬ.РтеГя, ион по-прежнему продолжал требовать от Парижского общинного совета согласия на свои действия. Президентом Коммуны был в то время парализованный J.Couton, видевший повсюду измены и заговоры. "Горе тебе, гражданин, — сказал он РЬ.РшеГю, — если ты нас обманываешь и между твоими помешанными скрываются враги народа. Ph.Pinel отвечал, что говорит правду и что его действия носят только меди Каннабих Ю.В. История психиатрии. Гос. мед. изд, 1928, с. Там же, с. 156. 22-587 337 цинский характер. "Мы посмотрим, — ответил ему неистовый член Конвента и наследующий день приказал принести себя на носилках в Бисетр. J.Couton решил сам расспросить больных поодиночке. Ответами ему явились вопли и браны Видя бесполезность своих усилий, J.Couton сказал "Ах, гражданин, неужели ты сам помешан, что хочешь освободить этих животных (animaux)?" Гражданин, — отвечал ему Ph.Pinel, — я убежден, что эти помешанные ведут себя так лишь потому, что лишены свободы. "Хорошо, делай сними, что хочешь, ноя боюсь, что сам ты станешь жертвой своих предрассудков. В тот же день расковали нескольких больных.* Спустя два года Ph.Pinel перешел работать в Сальпетриер, где продолжил начатую в Бисетре реформу больничной психиатрии. То, что сделал Ph.Pinel для психически больных Парижа, его ученик — J.Esquirol сделал для психически больных Франции. Чтобы ознакомиться сих истинным положением, он объехал всю страну, посетив более 50 городов. Повсюду содержание психически больных не отличалось оттого, которое было прежде в Бисетре и Сальпетриере. Доклад J.Esquirol'fl, озаглавленный "Учреждения для душевнобольных во Франции и меры по их улучшению, повлек за собой коренную реорганизацию всей французской больничной психиатрической помощи. J.Esquirol явился также создателем первого законодательства о психически больных, известного под названием "Закон от 30 июня 1838 года В нем нашли свое отражение и разрешение самые различные медицинские, юридические и административные вопросы, касающиеся: а) защиты общества от неправильных действий со стороны психически больных; б) обеспечения психически больных медицинской помощью в специально подготовленных учреждениях; в) защиты прав психически больных. Только с того времени, когда психически больные "впервые в истории психиатрии были восстановлены в человеческих и гражданских правах" В, 1852), начинается систематическое осуществление принципов деонтологии в психиатрии. На протяжении всего XIX века в большинстве стран Европы, в том числе в России, работают психиатры, осуществляющие и развивающие первоначальные достижения французской психиатрии. Значительную роль в развитии врачебной деонтологии в нашей стране сыграла земская медицина. Земская психиатрия с самого начала носила социально-медицинский характер и была тесно связана с клинической психиатрией. Поэтому можно говорить, что зарождение социаль- * Цитировано по R.Semelaigne. Les grands alienistes trancais. Paris, 1894. P. 42—43. ** Закон от 30 июня 1838 г. просуществовал без существенных изменений 130 лет — до января 1968 гной психиатрии и реабилитации психически больных началось в нашей стране еще в конце XIX века Социальная направленность земской психиатрии явилась, по мнению И.А.Сикорского (1910), источником постоянных столкновений русских психиатров с представителями государственной власти и как следствие — одной из важных причин того, что по числу самоубийств русские психиатры в конце XIX века занимали среди отечественных врачей всех остальных специальностей первое место. В России систематическая разработка проблем психиатрической деонтологии и ее осуществление на практике связаны в первую очередь с именем С.С.Корсакова и созданной им школой московских психиатров. Это не означает, что до С.С.Корсакова среди отечественных психиатров не было последовательных защитников прав и достоинства душевнобольных. Здесь следует в первую очередь назвать В.Ф.Сабле- ра (Москва) — русского Пинеля, по выражению П.И.Ковалевского; самого П.И.Ковалевского (Харьков И.М.Балинского (Петербург ученика В.Ф.Саблера — А.У.Фрезе (Казань. Однако без условий, созданных земской медициной, действия этих и ряда других отечественных психиатров ограничивались лишь руководимыми ими психиатрическими больницами. Избрав специальностью психиатрию, С.С.Корсаков приступил к планомерной ее реорганизации, которую рассматривал как систему мероприятий, направленных на устройство психически больных в жизни вообще. С.С.Корсаков понимал, что одно лишь лечение в больнице неспособно избавить больных от всех тех зол, от которых они страдают. Однако именно с изменения всего строя больничной психиатрии и прежде всего — методов ухода за психически больными начал С.С.Кор- саков свою деятельность. Работая ординатором Преображенской психиатрической больницы, С.С.Корсаков в 1881 году взял на себя обязанность консультанта частной лечебницы М.Ф.Беккер. В этой, основанной не на коммерческих, а на идейных началах лечебнице, С.С.Кор- саков вместе с М.Ф.Беккер и решил ввести новые формы ухода — отменить любые насильственные меры при лечении психически больных, в первую очередь связывание и употребление горячечных рубашек. Гуманизм С.С.Корсакова основывался на убежденности в том, что на Социальный характер земской психиатрии уже тогда привлек к себе внимание зарубежных психиатров. В наше время, когда проблема реабилитации психически больных является повсеместной, роль земской психиатрии в данном вопросе продолжает подчеркиваться на Западе. "Земская психиатрическая служба была самобытной общественной психиатрией, привлекшей внимание всех прогрессивно мыслящих психиатров" (A.Riev, 1968). 339 22' силие можно заменить такими методами, при которых оно сделается излишним. Без руководителя, не имея личного опыта, при противодействии со стороны старых служителей осуществил С.С.Корсаков свой план. "Первая проба, — писал впоследствии В.П.Сербский (1901), — была очень тяжела. Как разв этот год в лечебнице находился крайне возбужденный больной с наклонностью к разрушению и обладающий при этом громадной физической силой. Достаточно сказать, что после его выздоровления пришлось заново ремонтировать тот флигель, в котором он находился. Однако для С.С.Корсакова это не явилось препятствием. Раз удалось последовательно провести систему нестеснения по отношению к наиболее трудному для ухода больному, то сами собой отпадали возражения против отмены насилия в обыкновенных случаях. Введение нестеснения, — писал С.С.Корсаков, — ставит неминуемое требование сразу все улучшить, а это сразу же меняет и отношение больного к врачу, так что даже небольшое выражение несогласия со стороны последнего будет действовать дисциплинирующим образом, и этим можно заменить "лечебное действие рубашки" (1887). Необходимость "все улучшить" включала в себя дружелюбное отношение к больным, заботу о разных мелочах их жизни, понимание, что каждому из них желательно, и, по возможности, исполнение разных мелких их потребностей, если только оно допустимо. Система нестеснения, введенная в частной лечебнице, постепенно стала проникать ив земские психиатрические больницы. В.П.Сербский (1901) считал, что эта сторона деятельности С.С.Корсакова нашла свое продолжение не только в России, но и за рубежом, в первую очередь во Франции, где в х годах XIX века связывание больных не применялось только у V.Magnan'a. С.С.Корсаков понимал, что безучастия земской психиатрии реформы в области больничной психиатрии останутся неосуществленными. Вот почему он всеми силами стремился к сближению академической психиатрии с земской. Примером такого сближения является тот факт, что тотчас после организации по инициативе С.С.Корсакова Московского общества невропатологов и психиатров в него были избраны в качестве членов-корреспондентов ведущие представители земской психиатрии — М.П.Литвинов, Б.П.Синани, П.П.Кащенко, В.П.Яковенко, П.Я.Якоби и др. Сам С.С.Корсаков, "стоявший на грани нравственной гениальности" (Л.М.Лопатин, 1901), явился живым воплощением врачебного долга, совестью русских врачей. "С.С.Корсаков всю свою жизнь — короткую ив тоже время необычайно длинную по всему тому, что он сделал, — посвятил организованной и систематической заботе о Душевнобольном, защите его прав, активной любви к нему. Он учили научил своих учеников любить душевнобольного и активно заботиться о нем в этом его колоссальная и вечная заслуга Деонтологию в отечественной психиатрии проводили в жизнь И.П.Мержеевский, В.П.Сербский, В.М.Бехтерев, Н.Н.Баженов, И.А.Сикорский, П.П.Кащенко, В.И.Яковенко, С.А.Суханов, П.Б.Ганнушкин, Л.А.Прозоров, Л.М.Розенштейн, Ю.В.Каннабих, Д.А.Аменицкий, Т.А.Гейер, В.А.Гиляровский, М.А.Джагаров, С.И.Консторум, Д.Е.Мелехов и др. Особенности деонтологии в психиатрии определяются характером проявлений психических болезней и продолжительностью их существования годы, десятилетия, всю последующую жизнь после начала заболевания. Ни при каких других болезнях, кроме психических, не встречаются стаким постоянством самые разнообразные отрицательные социальные последствия. У многих психически больных ухудшается приспособляемость к жизни, появляется зависимость от окружающих и одновременно ухудшаются отношения с теми, от кого они зависят. Очень часто меняется в худшую сторону социальный статус больного и его материальное положение. Обусловленное психическим заболеванием нарушение психического равновесия, межличностные и социальные конфликты с постоянством влекут за собой различные формы антиобщественного поведения,в том числе общественно опасные действия и самоубийства. Ограничения, налагаемые на человека в результате диагностики у него психического заболевания, а также предрассудки в отношении психически больных нередко приводят к упорному сокрытию факта болезни не только самим заболевшим, но и его родными, что всегда имеет нежелательные последствия. Существование многих психических болезней в течение длительного времени обусловливает необходимость регулярной связи между больными психиатрическим учреждением. Такое учреждение занимается не только лечением больных, но и решает самые различные социальные вопросы, возникающие в связи с болезнью. Терапия душевных болезней включает в себя, кроме медикаментозного лечения и психотерапии в самых различных ее формах, и прямое принуждение в случае отказа психически больных получить медицинскую или социальную помощь. В связи с продолжительным пребыванием больных в психиатрических больницах встает вопрос о вредном их влиянии на за- * Ганнушкин П.Б. К 25-летию смерти С.С.Корсакова. Избранные труды. М, Медицина, 1964, с. 57. |