Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
341 болевшего — явлении, получившем в последнее время название "госпи- тализм". Очень велика разница в методах обследования больных в психиатрии ив других клинических дисциплинах. В этом вопросе, как уже говорилось выше (см. главу "Клиническое исследование психически больных, психиатрия пока занимает совершенно особое положение среди других медицинских дисциплин. Деонтология в диагностике психических болезней Вопросы диагностики в психиатрии были освещены выше. Теперь следует рассмотреть взаимоотношения психиатра с больными его близкими, возникающие после того, как врач сформулировал возможные диагностические оценки и сделал из них практические выводы. Психиатр, как и любой врач, вынужден постоянно давать разъяснения по поводу заболевания как родственникам больного, таки самому больному. Давая разъяснения, психиатр должен не только щадить тех, кому подобные сведения сообщаются, но и помнить об ограниченности своих диагностических и терапевтических возможностей. Преимущественно клинический метод диагностики большинства психических болезней нередко создает, особенно первоначально, серьезные трудности в определении нозологической принадлежности болезни. Еще большие трудности встают перед психиатром при установлении индивидуального диагноза больного. Во всех без исключения случаях это требует времени, обычно значительного, исчисляемого порой неделями и месяцами. Индивидуальный диагноз больного, всегда включающий и прогностические оценки, опирается на доскональное знание врачом самых различных клинических фактов, в частности, того, как влияет на больного проводимое ему лечение. Психиатрическое же лечение всегда бывает продолжительным. Но даже знание индивидуального диагноза больного далеко не всегда позволяет правильно определить закономерности последующего развития болезни, те. уверенно говорить о прогнозе. Длительное течение психических болезней и многочисленные, нередко совершенно непредсказуемые привходящие обстоятельства способны повлиять и на их проявления, и на особенности их развития, и на возможные осложнения, затрудняя или даже делая невозможными достоверные прогностические оценки отдаленного будущего. Сказанное не означает, что психиатр, давая разъяснения по поводу различных сторон заболевания, должен говорить излишне осторожно и неопределенно. О тех фактах, в которых психиатр уверен, он должен сказать четко. Другое дело, что должно быть сказано далеко не все, в чем он уверен. Объем сообщаемых психиатром сведений зависит, в частности, оттого, кому эти сведения предназначаются — самому больному или его родным. При прочих равных условиях родственникам обычно говорят о болезни — особенностях ее проявления, лечении, диагностических предположениях и т.д. — больше, чем больному, особенно если он помещен в стационар. Первоначальная задача врача — разъяснить в главных чертах близким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, используя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим больным в его жалобах, какими расстройствами проявляется в данное время болезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидировать. За малым исключением, о котором будет сказано ниже, не следует торопиться с сообщением нозологического диагноза. Особенно это касается больных, у которых предполагается наличие шизофрении. Этого диагноза все очень боятся. Сниму всех связаны самые худшие опасения. Неудивительно, что, услышав при первом обращении к врачу диагноз "шизофрения, многие родственники начинают обращаться с целью проверки этого диагноза к другим психиатрам. Хорошо известно, что психиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках и методах лечения. Родственников сбивает столку нередкая в таких случаях противоречивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борьбу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на больного, особенно если это сознательный больной. Лечебные меры в этот период отходят на второй план, что тоже имеет отрицательные, а иногда и трагические для больного последствия. Во многих случаях сообщение близким диагноза "шизофрения" до поры до времени вообще излишне. Вместе стем родственники, да и сами больные часто интересуются в первую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни. По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит от знания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое направление беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и внимание самого больного было бы направлено на некоторые осознаваемые ими болезненные расстройства и нате лечебные меры, которые безусловно способны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, то больной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятном воздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую им позицию выжидания. Первоначально в разговоре с больными его близкими, пожалуй, лучше не употреблять слова "психический, психическое. Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущерба для дела их можно заменить словами "нервный, "ваше нервное состояние если речь идет о больных с пограничными состояниями и легко протекающими собственно психическими болезнями. В случаях манифестных психических расстройств лучше говорить о нервно-психи- ческом состоянии или заболевании. Вместе стем, при всех обстоятельствах во всяком случае при разговоре сродными и почти всегда при разговоре с больным — следует совершенно твердо и определенно говорить о том, что характер болезни (состояния) таков, что требуется непременное лечение именно у психиатра. Здесь не будет расхождений. Другое дело, что всегда целесообразнее использовать слова, наименее травмирующие больного и его близких. Конечно, не всегда следует умалчивать о диагнозе болезни. Существуют заболевания, при которых сокрытие диагноза, как правило, приносит лишь вред. Это в первую очередь группа токсикоманий. Постановка диагноза и ознакомление с ним самого больного и особенно его родственников определяет и поведение последних по отношению к больному, и тактику лечения. Сообщение о сроках лечения должно, конечно, соотноситься с особенностями проявлений болезни. Ориентировать больного и его родных на непродолжительное лечение не следует, хотя первоначально ненужно говорить и о слишком длительных сроках. В значительном числе случаев можно сказать, что лечение на данном этапе в зависимости от обстоятельств продлится месяц — месяцы. В вопросах определения прогноза болезни почти всегда следует проявлять осторожность. Если прогноз болезни достаточно серьезен, не следует сразу же говорить родственникам всей правды, а в разговоре с больным лучше вообще обойти стороной этот вопрос. Стечением времени все постепенно встанет на свои места и травмирующие обстоятельства будут восприниматься легче. Напротив, при сравнительно легком заболевании, если его предыстория хорошо известна врачу, а медицинские данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе, об этом следует сказать со всей определенностью и, по возможности, привести подтверждения на основании конкретных фактов, понятных больному и его близким. Лишь тогда, когда речь идет о несомненно ослабоумливаю- щих органических процессах второй половины жизни, следует без промедления сообщить родственникам о неизбежных последствиях болезни, чтобы в случае необходимости заранее решить возможные юридические вопросы. Когда врач сообщает родным больного или ему самому о факте психической болезни, он всегда наносит своим сообщением психическую травму, какими бы смягчающими определениями оно ни прикрывалось — нервное истощение, "нервное заболевание" и т.д. Эта психическая травма чаще тяжелее переносится родственниками, чем самим больным. Еще большую травму наносит близким больного сообщение о том, что его предстоит поместить в психиатрическую больницу. Дело в том, что многие родственники воспринимают необходимость стационирования близкого им человека как обстоятельство значительно более тяжелое, нежели сам факт существования у него психической болезни. В болезнь еще не совсем верят, вызванные ею расстройства расцениваются еще как связанные с жизненными обстоятельствами, она еще воспринимается отвлеченно, — а вот необходимость стационарного лечения — это уже нечто достаточно определенное, и эта определенность пугает. Кроме того, существуют стойкие предубеждения против психиатрических больниц. Одно из них—это свойственная даже образованным людям уверенность в том, что совместное пребывание с психически больными пагубно отражается на психическом состоянии и усугубляет уже существующую болезнь. Это негативное отношение присуще даже тем родственникам, которые на своем опыте уже осознали все отрицательные последствия психического заболевания. Часто, особенно в детской и гериатрической психиатрии, родные понимают, что их близкие больны, и вместе стем категорически отказываются лечить их у психиатров — не только в больнице, но и амбулаторно, считая, что домашние условия — хороший уход, доброжелательное отношение близких, их внимание смогут оказать благоприятное воздействие на течение болезни и смягчат ее проявления. И тем не менее, несмотря на то, что таким больным пытаются создать дома наилучшие условия, взрослеющий ребенок (чаще всего эретичный дебил, больной шизофренией с психопатическим поведением или олигоф- реноподобным дефектом) или пожилой человек с нарастающей деменцией со временем уже не могут удерживаться дома, без специального медицинского надзора. Необходимость их госпитализации нередко воспринимается родственниками, особенно матерями молодых больных, как крушение всего своего существования. В данном случае речь идет уже не о психологически понятных легких психогенных реакциях, а о явном заболевании, требующем биологического и психического лечения. Чаще всего такие тяжелые психогенные реакции возникают у родственников с сензитивно-шизоидными и дистимическими чертами характера, склонных к образованию сверхценных идей узкого семейного круга. Однако ив более легких, "повседневных" случаях врач обязан помнить об изменении психического состояния человека, поместившего 345 своего родственника в психиатрическую больницу, и применить по отношению к нему необходимые лечебные меры, в первую очередь,психо- терапию. Вопрос о том, в каких условиях следует осуществлять лечение — в психиатрическом диспансере или в психиатрическом стационаре — как уже было сказано, очень важен и для самого больного, и для его родных. Если необходимо помещение в больницу в связи с наличием психоза, в диспансере это обсуждается предварительно сродственниками. Их согласие на госпитализацию облегчает задачу врача — в частности, дает ему возможность действовать уверенно и без колебаний. Следует помогать родственнику принять нужное решение. Это достигается в какой-то мере уже вовремя сбора объективного анамнеза. Родственник, сообщая те или иные факты, касающиеся болезни, сам или с помощью умело задаваемых врачом вопросов переосмысляет сообщаемые сведения в нужном направлении, начиная расценивать их нес бытовой, ас медицинской точки зрения. Обязательно — и родными если позволяет психическое состояние, то и больному — даются разъяснения последующим вопросам условия содержания больных в психиатрической больнице, прежде всего их помещение в отделение в зависимости от их психического состояния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлен только в условиях больницы, разнообразные методы обследования, способствующие установлению правильного диагноза, применение лекарственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д. Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпитализации не достигают цели, следует со всей определенностью сказать ему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях своевременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что при этом увеличивается риск медицинских и социальных последствий. Если в анамнезе у больного или у его близких встречались противоправные деяния и особенно суицидальные попытки, необходимо сказать, что такие действия имеют тенденцию к повторению ив последующем становятся более серьезными. Одновременно всегда желательно повторять, что своевременное стационирование смягчает или даже полностью устраняет неблагоприятные социальные и медицинские последствия заболевания. Когда договоренность сродственниками о стационировании достигнута, от больного не следует скрывать данного обстоятельства. Ему говорят об этом спокойно, мягко и твердо. В случае крайней необходимости лучше прибегнуть к силе. Больные, сохраняющие сознание болезни (а это возможно и при наличии психоза, обычно уступают, не видя другого выхода. Позже они почти всегда простят допущенное в отношении них насилие, но никогда не забудут и не простят обмана. "Если хотят поместить больного в лечебницу, то нужно его предупредить об этом. Многочисленные опыты показали, что бесконечно выгоднее привести больного в заведение силой, несмотря на отчаянное сопротивление сего стороны, чем завлечь его туда хитростью. Подобный обман обыкновенно страшно озлобляет больного и отнимает у него надолго столь необходимое доверие к лечебнице. Большая часть выздоравливающих благословляют свое поступление в заведение Значительно большие трудности при решении вопроса о госпитализации представляют те случаи психических болезней, когда интенсивность психических расстройств не достигает степени выраженного психоза Здесь можно дать лишь некоторые рекомендации. Если больной обратился к психиатру самостоятельно — а это всегда свидетельствует осознании болезни — вопрос о госпитализации решается в первую очередь с ним. Когда приводят доводы о необходимости лечения в больнице, не следует говорить о социальных последствиях болезни, а, говоря о медицинских последствиях, упоминают прежде всего о том положительном, чего следует ждать от лечения. Родственника ставят в известность после того, как с самим больным будет достигнута твердая договоренность. В других нетяжелых случаях также целесообразнее вначале сказать о госпитализации самому больному, а уж затем — родственнику. При последующей совместной беседе сними обоими врачу легче вести беседу в нужном для него направлении, т.к. он знает мнение и той, и другой стороны. Иногда допустим психологический нажим на больного. Исключение представляют больные с депрессиями. "Давить" на них не следует. Доброжелательным разговором и некоторыми разъяснениями очень часто можно добиться желаемого Помещение психически больного в больницу представляет для него, как правило, событие чрезвычайной важности. Оно изменяет, и зачастую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, ра- * Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1867, с. 607, 545. ** Психоз — наиболее тяжелые формы психических болезней, проявляющиеся бредом, выраженными аффективными расстройствами, галлюцинациями, кататоническими симптомами и т.д. *** Регламентация условий, при которых возможно помещение психически больных в стационар, изложена в Приказе № 245 от 2 сентября 1992 г О законе Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. 347 боты, лишает привычного общения и занятий, общественной деятельности и т.д. С момента стационирования психически больной человек уже не принадлежит себе и не может находиться один. Его жизнь проходит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для него системы. Все это усугубляется тем обстоятельством, что такие важные и тягостные перемены зачастую совершаются вопреки желаниями воле больного. Принуждение, а иногда и прямое насилие, совершенно неприемлемые в других областях медицины, в психиатрии представляются нередким явлением. "Принцип насилия, где бы оно ни применялось и какими бы соображениями ни диктовалось, все же сохраняет всю остроту и тяжести, и неприятности, почему психиатры и устанавливают возможно тесные, возможно узкие показания — именно показания явной опасности душевнобольного для себя или для других — при наличности каковых показаний только и может быть допущено принудительное помещение и дальнейшее содержание больного в специальном учерждении".* Деонтология в условиях стационарного лечения Психические болезни и связанные сними тягостные, зачастую мучительные расстройства, необходимое во многих случаях длительное пребывание в больнице, ограниченность, в силу самых разных причин, возможности общения с другими людьми вынуждают психически больных жить своим собственным миром. Долг медицинского персонала, которому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение и уход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них таких новых условий жизни, в которых бы они не чувствовали себя отчужденными от окружающего мира и от своего прошлого. Медицинский персонал должен уметь проникнуться этим новым миром больных и быть одновременно связующим звеном между ними и всей их прошлой жизнью. Это становится возможным лишь тогда, когда больные воспринимаются медицинским персоналом непросто как лица, страдающие теми или иными психическими заболеваниями, но и как,люди, жившие прежде здоровой жизнью и имевшие в ней свои ценности. В этом случае история болезни перестает быть для лиц, имеющих дело с психически больными, только медицинским документом. Она становится источником сведений о больном как о человеке, приобретает качества биографии. Знакомство не только с больной, но и с прежней, здоровой личностью заболевшего * Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание Мс. позволяет медицинскому персоналу оказывать на больных то влияние, которое прежде психиатры называли "моральным. Именно "моральному" влиянию С.С.Корсаков придавал первостепенное значение в период пребывания больных в психиатрическом стационаре, считая его неотъемлемой частью проводившегося в нем лечения. Вся работа персонала и его отношение к психически больным должны носить характер стройности, дающей тон всей жизни отделения. Это достигается тактом, спокойными ровным отношением к больными друг к другу, твердостью и уверенностью в себе, а также внешними формами поведения, лишенными нервозности, суетливости, резкости, шума. Обстановка тишины и спокойствия, планомерность и система в уходе имеют первостепенное значение и для больных, и для персонала. Как известно, многие больные постоянно наблюдают за жизнью отделения, быстро улавливают все происходящее вокруг и реагируют на него словами и поведением, как бы "заражаются" им. Уклонение от правильного тона и системы вносит в работу персонала беспорядок и дезорганизует ее, осложняя жизнь отделения. Усвоение "психиатрического тона" в поведении, высказываниях и действиях всегда должно быть осознанными индивидуальным. Только тогда "психиатрический тон" будет живыми лишенным фальши. В противном случае полноценная помощь психически больным окажется невозможной. Спокойное и ровное отношение к больным подразумевает также умение персонала одинаково относиться ко всем больным, не высказывая наружно своих симпатий или неприязни — отношение должно быть лишено личного оттенка. Еще и сегодня приходится слышать в разговорах психиатров между собой такие, например, высказывания "Я очень люблю душевнобольных, но вот не переношу истериков и алкоголиков. — "А я, — подхватывает другой, — больше всего люблю иметь дело с психастениками". Таких высказываний о разных категориях больных можно привести немало. Психологическое неприятие больного нередко, зачастую против воли врача, сказывается и на его манере разговаривать с больными на врачебных рекомендациях. Здесь медицинский критерий в той или иной мере подменяется бытовым. Для психиатра такая подмена недопустима. Подобное отношение к психически больным является, возможно, пережитком того периода в психиатрии начала XIX века, когда их высказывания и поведение рассматривались нес позиций медицины, ас позиций морали. Доброжелательность и мягкость в обращении с больными не долж- нУ подменяться слащавостью, сентиментальностью и фамильярностью. Самообладание, так необходимое персоналу, включает и способность |