Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
13 чальные периоды оглушения сознания. Разновидностью гипестезии являются г и пал ь г е з и я — понижение болевой чувствительности и анальгезия отсутствие болевой чувствительности. Гипальгезия встречается при возникновении сильного аффекта, например, у раненых вовремя боя, улиц с истерическими расстройствами, при выраженных маниакальных состояниях анальгезия — у больных с кататоническими расстройствами и при прогрессивном параличе. СЕНЕСТОПАТИИ тягостные, нередко крайне мучительные ощущения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (в коже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своего возникновения причин, констатируемых объективными методами исследования. Термин введен E.Dupre и P.Camus (1907). При сенестопатиях испытываемые больными ощущения необычны, более тягостны, чем болезненны давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, переворачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д. Интенсивность таких ощущений имеет самую различную степень, распространенность и локализацию. Сенестопатии могут быть настолько интенсивными, что больной буквально не находит себе места. В других случаях они просто досаждают. Сенестопатии локализуются на поверхности кожи и под кожей, во внутренних органах ив полостях организма (сердце, гортань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.). В одних случаях они вначале появляются в кожных покровах, а затем перемещаются внутрь организма в других — с самого начала возникают в ка- ком-либо внутреннем органе. Сенестопатии могут быть ограниченными по площади и диффузными, возникать только водном месте или перемещаться, быть временными и постоянными. При описаниях Сенестопатии больные очень часто приводят необычные их определения и пользуются самыми различными, в том числе и образными, сравнениями целью передать особенности испытываемых ими патологических ощущений. Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и дви- жениями. Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. Обычно это наблюдается при вялом развитии болезни. У таких больных (в первую очередь при эндогенных заболеваниях) наряду с сенестопатиями нередко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, реже депер- сонализационные расстройства. Поэтому термин "моносимптом" часто весьма условен, врачи отмечают лишь то, что больше всего мучает больного. В других случаях Сенестопатии сопровождают выраженные психопатологические симптомы, в первую очередь депрессивный аффекта также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психические автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенесто- патии являются стойким (инертным) расстройством и могут существовать многие годы. Улиц пожилого и старческого возраста сенестопатии встречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, нередко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно они локализуются у пожилых людей в кожных покровах. Сенестопатии следует дифференцировать с парестезиями, тактильными и висцеральными галлюцинациями. Парестезии обычно сопровождаются неврологическими симптомами или же являются проявлением соматической болезни, например авитаминоза. При галлюцинациях патологические ощущения всегда предметны; при сенестопатиях — неопределенны, их часто трудно выразить словами. Однако в ряде случаев дифференцировка сенестопатии с галлюцинациями затруднительна или просто невозможна из-за существования своего рода промежуточных состояний, например, при начальной трансформации сенестопатии в тактильные или висцеральные галлюцинации. ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА — нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собственного тела (расстройства схемы тела). При мета морф оп сия х происходит нарушение восприятия пространства изменяется перспектива — окружающие предметы приближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия), кажутся бесконечно длинными (порропсия); нарушается восприятие формы и величины предметов — они представляются удлиненными, укороченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмега- лопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическая аллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (мак- ропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия). Р асс т рой ст во схемы тела (аутометаморфопсия) — размеры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увеличиваются или, напротив, уменьшаются при зрительном контроле эти расстройства исчезают вес тела неестественно увеличивается или, напротив, уменьшается. Когда подобные изменения касаются всего организма, говорят о тотальной аутометаморфопсии; когда захватывается какая-нибудь часть тела — о парциальной аутометаморфопсии. P.Schilder (1924, 1935) считает проявлением аутометаморфопсии: алло стези ю — расстройство, при котором нанесенное раздражение ощущается в другой области тела алло хе й р и ю — наносимое на определенном участке конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности, а также расстройство восприятия, касающееся смещения внутренних органов. К расстройствам схемы тела относят некоторые формы ан о з о г но з и ив частности, те ее случаи, когда собственная речь воспринимается как чужая, а также аут ото па г но з и ю — неузнавание частей собственного тела. Психосенсорные расстройства могут возникать в форме пароксизмов на фоне помраченного сознания или же существовать длительное время при ясном сознании. В первом случае больные часто затрудняются дать их четкое описание во втором — говорят о них много, нередко используют образные сравнения в этом случае они почти всегда переживают испытываемые нарушения как нечто тягостное или простому- чительное. Психосенсорные расстройства требуют дифференциального диагноза с галлюцинациями и иллюзиями. При галлюцинациях нет реального объекта, при психосензорных расстройствах он существует при иллюзиях происходит ошибочное узнавание, нередко легко исправляемое, в то время как при психосензорных расстройствах узнавание объекта не нарушено, но возникает его искажение, которое очень часто не поддается исправлению. КАЧЕСТВЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) — приобретение неодушевленными и одушевленными предметами несвойственной им окраски — черное воспринимается как белое и наоборот и т.д. Встречается при интоксикационных психозах, в частности, после приема мескалина, при некоторых лекарственных интоксикациях, в состояниях помраченного сознания, при эпилепсии. РАЗДВОЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) — восприятие одушевленных и неодушевленных предметов происходит не в качестве целостного образа, а по частям. Голова человека воспринимается отдельно от туловища, как бы существующая сама по себе и т.д. К имеющемуся расстройству часто сохраняется критическое отношение, и почти всегда больные воспринимают его как ненормальное состояние, те. имеется сознание неестественности явления. Раздвоение восприятия обычно сопровождается чувством угнетенности, предчувствием надвигающейся беды. Встречается в дебютах шизофрении, а также при некоторых интоксикациях, в частности после приема мескалина и ЛСД. ИНТРАПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Симптомы нарушения эмоций Эмоция — реакция в виде субъективно окрашенного переживания индивида, отражающая значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовлетворения или неудовлетворения Кратковременная и сильная эмоция — положительная или отрицательная — называется аффектом. Расстройство эмоций проявляется их понижением, повышением, утратой или извращением. ГИПОТИМИЯ (депрессия) — пониженное настроение, сопровождающееся уменьшенной двигательной и психической активностью. Пониженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тягостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже — живота (предсердечная тоска. Характерна сниженная самооценка, достигающая степени бреда самоуничижения или самообвинения. Будущее теряет для больных свой смысл. В прошлом видят лишь одни ошибки. Мыслительные процессы замедлены, затруднены, обеднены. Часто в сознании доминируют лишь отдельные мысли о своей неполноценности, бесперспективности жизни, совершенных ошибках — депрессивный мо- ноидеизм. При нерезко выраженном пониженном настроении (су б депрессии) преобладают жалобы на слабость, вялость, лень, угнетенность. Не верят в свои возможности, сомневаются в правильности поступков, с трудом принимают решения. При гипотимии всегда наблюдается ухудшение физического состояния снижение или потеря аппетита и вкусовых ощущений, запоры и другие диспептические симптомы, расстройства сна, менструального цикла, похудание. Больные выглядят старше своего возраста. Гипотимия может усложняться другими — длительными или кратковременными эмоциями. Гипотимия, сочетающаяся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, называется тревог о и. Гипотимия с ощущением непосредственной угрозы для жизни называется страхом. Состояние резко выраженного страха с оцепенением или, напротив, с выраженным, нередко хаотическим, двигательным возбуждением больные часто называют ужасом. Приступ неистового двигательного возбуждения, вызванный чрезвычайно * Анозогнозия — отсутствие сознания имеющегося физического дефекта паралича, снижения зрения, слуха и т.д.). Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. Ill, M., 1984, с. 315. 2-587 сильным аффектом тоски или страха, называют р а п ту сом. В тех случаях, когда такое возбуждение сопровождается нанесением или попыткой нанесения самоповреждения или попыткой совершить самоубийство, говорят омела н хо ли чес ком р а п ту се. Скорбное бесчувствие тоскливое настроение, сочетающееся с ощущением душевной опустошенности в связи с временной утратой эмоционального резонанса. Д и с ф ори я — гипотимия в сочетании с раздражительностью, неприязнью или злобой. При субдепрессиях легко возникают обидчивость, придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство. В ряде случаев, особенно улиц с шизоидным радикалом в характере, возникает ирония и (или) язвительность. Перечисленные расстройства то относительно парциальны, то касаются всего, с чем бы или с кем бы больной ни соприкасался. Легкие формы дисфории легко просматриваются. Их принимают за присущие индивидууму характерологические черты. В выраженных случаях дисфория определяется тоской и злобой. Тоска может сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом злоба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости. Дисфории, особенно выраженные, сопровождаются двигательными расстройствами, степень которых колеблется от непоседливости или легкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субсту- пора. Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессив- ности (скупое) и проявляется в форме однообразных движений. При выраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбуждение "молчаливое. В некоторых случаях его сопровождают выкрики или произносятся отдельные короткие фразы. Дисфория может усложняться различными психопатологическими расстройствами бредом различного содержания (преследование, ущерб, ипохондрия, растерянностью, измененным сознанием (сумерки. Дисфории, возникающие улиц с последствиями органических поражений головного мозга (например, перенесших черепно-мозговую травму, постоянно сопровождаются гиперестезией, вплоть до гиперпатии*, нередко — сенестопатиями. При дисфориях, особенно возникающих при эпилепсии, возможны различные импульсивные явления — как в форме поступков, таки влечений (бродяжничество, алкогольные и сексуальные эксцессы и т.д.). Дисфории — аутохтонное расстройство. Однако в ряде случаев их начало может совпадать с психогенней. Обращает на себя внимание * Гиперпатия — ощущение, восприятие внешних радражителей, сопровождаемое неприятным, иногда мучительным чувственным тоном. 18 несоответствие глубины психических расстройств поводу, за которым они последовали. Начало дисфории обычно внезапное. Продолжительность колеблется от часов до недели и более. В последнем случае возникают соматические расстройства, свойственные гипотимии вообще — похудание, вегетативные нарушения и т.д. Непродолжительные дисфории кончаются критически, затянувшиеся — в ряде случаев литически. Если дисфория сопровождалась симптомами манифес- тного психоза — растерянностью, измененным сознанием, в части случаев — импульсивными явлениями, — наблюдается таили иная степень амнезии бывших продуктивных расстройств. ГИПЕРТИМИЯ (маниакальный аффект, мания) — повышенное настроение, сопровождаемое усилением двигательной и психической активности. Больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастливыми. Их оптимизм охватывает настоящее, прошедшее, будущее. Существуют лишь приятные переживания. Они распространяются на все, в первую очередь — на физическое состояние, интеллектуальные способности. Представления о своих возможностях преувеличены. Такая переоценка может смениться бредом величия. Говорят много, легко овладевают инициативой в разговоре. Речь быстрая и громкая. Постоянно отмечается гипермнезия. Несмотря на остроумие, находчивость в ответах, способность оперировать метафорами и афоризмами, преобладают поверхностные суждения. Всегда существует отвлекаемость внимания, зависящая и от внутренних причини чаще — от внешних впечатлений. Изменяется грамматический строй устной речи. Все в большей степени используют короткие и несложные предложения. В выраженных состояниях гипертимии может появиться "телеграфная" речь (см. расстройства речи, или "маниакальный стиль телеграмм" — P.Berner, R.Nashe,1973. Благодаря живой мимике, быстрыми нередко порывистым движениям, больные обычно выглядят моложе своих лет. Витальные влечения повышены. Спят мало, но крепко. Периодически может наблюдаться бессонница. Нередки вегетативные расстройства. В тех случаях, когда гипертимия выражена слабо, говорят о г и помани и . В этом состоянии больные напоминают веселых, предприимчивых, компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своей Деятельности людей. Мори я — веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничаньем, склонностью к плоскими грубым шуткам всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения, нередко выраженными Р ау ш - мания маниакальное или гипоманиакальное состояние, сочетающееся с обнубиляцией сознания. Больные похожи на лиц, находящихся в состоянии опьянения. Экстаз гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступленного восхищения, чувства прозрения, способности постичь смысл не только всего происходящего, но итого, что вообще является недоступным пониманию людей. Часто сочетается с растерянностью, кататоническими симптомами, сумеречным помрачением сознания, оней- роидом, сверхбодрствующим сознанием Экстаз очень част при возникновении псевдогаллюцинаторных воспоминаний (см. Синдромы психических болезней. Эйфория повышенно-беспечное настроение с пассивностью, отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается недостаточностью критики и интеллектуальным снижением. Аффект патологический кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психическую травму. Проявляется сумеречным помрачением сознания, содержанием которого является травмирующее переживание. Сопровождается неистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным. В последнем случае действия носят "характер сложных произвольных актов, но производимых с жестокостью автомата или машины Патологический аффект сопровождается вегетативными симптомами — побледнением или, напротив, покраснением кожных покровов, впер- вую очередь лица, учащенным дыханием и т.д. Заключительная фаза проявляется резким истощением психических и физических сил, которое влечет за собой сон или прострацию. Последняя определяется речевой и двигательной заторможенностью — вплоть до ступора, выраженным снижением или отсутствием реакций на внешние раздражители. В случае совершения противоправного деяния к нему относятся с безразличием. Воспоминания о происшедшем или отсутствуют (амнезия, или носят отрывочный характер. Г1атологический аффект является одной из редких форм исключительных состояний. Аффект физиологический состояние выраженного аффекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблюдаться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся на событиях, связанных с возникающим аффектом эпизод не завершается * Сознание сверхбодрствующее — сочетание облегченного ассоциативного процесса, образности и живости мыслей и представлений со снижением обычно выраженным, но преходящим — интеллектуальных возможностей Корсаков С.С. Курс психиатрии. Мс. сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В состоянии физиологического аффекта часто совершаются противоправные деяния — так наз. affectdelict. Аффект застойный (аффективное оцепенение) — состояние резкого эмоционального напряжения на фоне тревоги или страха, не получающее разрядки в действиях. Аффект вязкий сильный и длительный аффект (раздражения, неприязни, злобы или — реже — расположения, довольства, радости, неподдающийся отвлечению при новых впечатлениях. Характерен, в первую очередь, для больных эпилепсией. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ (эмоционально-гиперестети- ческая слабость) — состояние легко колеблющегося настроения, от по- ниженно-слезливого до несколько повышенного с умиленностью и (или) сентиментальностью. Сопровождается утомляемостью, раздражительностью, капризностью, гиперестезией к акустическим, зрительными т.п. феноменам. Выраженная степень эмоциональной слабости, сопровождаемая насильственным смехом или плачем, называется аффективным недержанием (аффективной инконтиненцией). ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ — снижение аффективного резонанса на события окружающего и собственное состояние. В начальной стадии может сопровождаться повышенной ранимостью (пси- хэстетическая пропорция — E.Kretschmer, 1922). Полное равнодушие и безразличие называют аффективной (эмоциональной) тупостью. АПАТИЯ (анормия, атимормия) — выраженное или полное безразличие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям сот- сутствием желаний, побуждений, бездеятельностью. Первоначально возникает к тем явлениям, которые непосредственно не затрагивают интересы личности — такова, например, апатия у старых людей. Апатия может быть преходящим (апатический ступор и др) или необратимым болезнь Пика и др) расстройством. ПАРАТИМИЯ (аффект неадекватный) — несоответствие эмоциональных реакций содержанию переживания или ситуации. Например, шутливое, сопровождаемое смешком замечание в ответ на сообщение о несчастном случае "Здорово, так-таки и умер старый хрыч" (больной об отце. Расстройства самосознания Самосознание — осознание человеком себя как личности с присущим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения ' Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67. |