Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
64 65 блюдаются лишь количественные изменения изначально существовавших характерологических черт. Используя термин K.Iaspers'a, можно сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о патологическом развитии личности. Если первичный интерпретативный бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притязания возникает спонтанное исчезновение психопатологических расстройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первичном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда суверенностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности патологического процесса ив частности, о появлении личностных изменений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют выраженные различия. Однако существует большое число случаев, в которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных первичному бреду интерпретации и бреду притязания. Основными формами бреда притязания являются 1) сутяжный бред (бредкверулянтов); 2) бред реформатор ст в а ; 3) бреди зоб ре тате ль ст варе лиги о з н ы й бред) часть случаев эротического бреда (бред ревности и эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщинам) патологические преследователи разновидность сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление больных нанести нравственное или физическое поражение своим воображаемым противникам. Бред притязания развивается тов относительно сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред, то постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала существует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уверенность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие сомнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного "душевного напора" (G.de Clerambault).* Возникновение бреда притязания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами различной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе интересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья, : G. de Clerambault. Les psychoses passionnelles. Paris, 1942, p. 311 прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" при бреде притязания с постоянством отражает существующие в реальной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны они часто воспринимаются окружающими как психологически понятные. Однако очень скоро представления больного о том ущербе, который ему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы. Попытки разубеждения также, как и при первичном бреде с преобладанием интерпретаций, не только не Достигают цели, но всякий раз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи. Все, что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязания существуют необильные бредовые интерпретации. Они касаются только "превалирующей идеи, укрепляют ее, но широкого развития не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпретаций последние диффузно захватывают всю психическую жизнь больного. При бреде притязания они занимают ограниченное место Особенность бреда притязания заключается еще ив том, что страдающие им больные очень быстро сами становятся преследователями тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести благосостоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая, всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой стороне своей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такие больные совершают, являются для окружающих публичные скандалы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные признаки в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непристойные выражения и сравнения при написании жалоб больные нередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяют с помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению, излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибегают и к насильственным действиям. Представляемая ими в этих случаях опасность увеличивается в связи стем, что такие больные часто наделены от природы незаурядными способностями — обширной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, ораторскими способностями и т.д., которые мешают окружающими в их числе представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать правильную оценку психическому состоянию больных. Нередко таких пациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевременно не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты. Больные с бредом притязания легко становятся индукторами ив узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом притязания выражена в значительно большей степени, чему больных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом притязания индуцировать окружающих во многом определяется не только преобладанием "правдоподобных" бредовых идейно и их сочетанием с измененным аффектом, который способствует необычно мощной "бредовой охваченности больных. Известно, что страсти это единственные ораторы, доводы которых всегда убедительны их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный страстью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодушный Это положение действительно не только в обыденной жизни, но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую •: очередь в случаях развития бреда. Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют) тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волнообразность может приобретать отчетливо выраженную приступообраз- ность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет может сохраняться одна и та же "превалирующая идея. В других случаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, например, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей идеей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за установление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошедших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диагноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая переоценка своего "я Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом лишь в редких случаях отсутствует притязание, ау больных с бредом притязания — интерпретативный компонент. Вместе стем ществование этих очерченных типов первичного бреда несомненно. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой Бред интерпретации Бред притязания Хроническое бредовое состояние Хроническое "страстное" состояние Бредовые интерпретации мно- жественны, различны по содержанию, первичны и доминируют в клинической картине Интерпретации редки, очень ограничены в числе, вторичны. Они не всегда носят бредовой характер Бред отличается разнообразным содержанием Преобладает одна "превалирующая идея" (монотематический, сверхценный бред) конкретного или абстрактного содержания У больных с бредом преследования соответствующие идеи выражены очень резко Преобладают (в широком смысле) идеи ущерба без физического преследования У больных мегаломанов — систематизированные идеи величия Переоценка своего "я" без явлений мегаломании и даже невероятность бредовых идей Правдоподобность доминирующей (сверх- ценной бредовой) идеи Интеллектуальная активность обычна Постоянное интеллектуальное возбуждение Реакции на окружающее обычно адекватны причинам, их вызывающим Реакции диспропорциональны вызывающей их причине Дегенеративные стигмы (в частности, психопатические черты) выражены мало Дегенеративные стигмы (в частности, психопатические черты) многочисленны и выражены Сохранность нравственных установок Частота аномалий в нравственных установках склонность к обману, растратам, насилию, адюльтеру, различным нарушениям общественного порядка, совершению общественно опасных деяний — вплоть до убийства Прогрессивное расширение бреда на все окружающее Неизменность содержания "преваяирующей идеи" (сверхценного бреда) с умеренным распространением на окружающее Неизлечимость Возможность улучшения отражены основные признаки, характеризующие эти две формы первичного бреда * Ф. де Ларошфуко. Максимы и моральные размышления. Перс франц. М.-Л.,1959,с.4. 68 P.Serieux, I.Capgras. Les foils rausonnantes. Paris, 1909, p. 263. 69 Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, названного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser,* обозначившего его термином "конфабуляторный бреди) предложили обозначить подобные состояния термином "бред воображения. Данное название, по мнению авторов, отражало главный механизм возникновения описанного ими феномена патологию в сфере воображения. Термин "бред воображения" получил широкое распространение во Франции в отечественной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоянию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный" и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бред воображения" начал применяться и отечественными психиатрами. Бред воображения бредовая мифомания, конфабуляторный бред) представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранного восприятия патологическое состояние, основу которого составляет вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу к событиям прошлого времени. В развитии бреда воображения отправным пунктом является фантазирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развертываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Больные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибегая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывается, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мышления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возможность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопросов подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного врачом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказываний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача больной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты. В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том, что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содержание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и сопровождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследование, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвер- нутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми темами бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются "роман любви и приключений, "роман плаща и шпаги" — события, сопоставимые с содержанием романа "Три мушкетера, "полицейский роман" — своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изобретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состояния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечисленные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги, что, возможно, должно быть объяснено культуральными и временными факторами. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его развитии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредовых идей в целом сходна стой, которая существует и при первичном интерпретативном бреде (см. выше. Хронический бред воображения нередко сопровождается бредовым поведением, которое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К последним относятся 1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в бред, давая обстоятельные вымышленные показания 2) мошенничество 3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми 4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более расширенного Бред воображения может развиться ив форме приступов различной продолжительности. Особенностями острого бреда воображения являются 1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием бредовой темы 2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей 3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или маниакального состояния 4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказываний. В части случаев остро возникающий бред воображения легко может быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правильная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длительность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне времени. * P.Serieux, I.Capgras. Les folies raisonnantes/ Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p. 161. 70 * Примером бредового поведения при бреде воображения с бродяжничеством и индукцией могут служить факты, изложенные в рассказе Сюгро Ямамото "Дом с бассейном Бред воображения возникает обычно при сочетании двухосновных факторов — конституционального, в форме "мифоманической конституции, и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Среди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное число лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литературы фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встречается также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь главным условием возникновения фабулирования является возрастное или обусловленное легким органическим процессом снижение интеллектуальных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно существует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает улиц молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, возникающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой напряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны средине- мецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изложения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких солдат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам диверсии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных военных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли повлечь или влекли за собой коренные изменения входе войны в пользу Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских наград. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями железного креста. Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских солдат Хронический бред воображения требует дифференциального диагноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше острый бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями. При остром бреде воображения в противоположность онейроиду существует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллектуальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсутствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду, продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден. В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патологического состояния вслед за серьезной психогенней, в частности, в связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского. и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависимости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает предшествующую психогенную ситуацию. Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у детей одними психиатрами утверждается положительно, другими — отрицается. Так, H.Maudsley (1871) писало том, что фантастические представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже в возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до возраста влет говорить о наличии бреда не следует. Детский мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуцировать бредовые идеи. У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка встречаются отдельные бредовые интерпретации "смеются, "толкают, "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет о бреде, говорят два обстоятельства непоколебимая убежденность в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию. Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей встречается патологическое фантазирование, соответствующее во многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой невозможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, индеец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе стем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде, возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имеющиеся к настоящему времени катамнестические исследования однозначного ответа пока не дали. Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бреда встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен улиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред притязания получают свое наивысшее развитие улиц после 35—40 лет. 72 73 Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен для бреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возникает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпрета- тивный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными по структуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, остающегося выраженными интенсивным улиц в возрасте 70—80 лет. Особенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и ре- форматорства. ВТОРИЧНЫЙ БРЕД возникает при наличии других психических расстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченного сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, тов различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возникает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психических болезней. Обычно вторичный бред возникает при достаточной степени выраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д. Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во многом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психических нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдельных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название "базисных" психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д. Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бреда являются психологически понятными реакциями больного на основные психические расстройства. Вторичный бред стоит как бы водном ряду с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами. Чувственный бред бред образный, bouffees delirantes — бредовые вспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающегося в рамках большого синдрома в связи стем, что ему сопутствуют аффективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помрачение сознания При чувственном бреде существует иллюзорное восприятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчиво, непоследовательно, часто определяется противоположными по со- * Чувственный бред (Bouffees delirantes), по мнению Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset (Manuel de psychiatrie, Paris, 1967, p. 292), соответствует описанному бредовому восприятию. Такое отождествление имеет основание. Бредовое восприятие развивается первоначально в форме бреда значения. Последний является очень частым компонентом чувственного бреда. Сказанное указывает на известную относительность разделения бреда напер- вичный и вторичный. В обоих клинически совершенно различных формах могут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования. держанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели, существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких отрезков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного блаженства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсутствуют обоснования, доводы, какие-либо маломальские логические построения. Если и существуют расстройства, которые можно оценить как интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречивы. Сознание больного заполнено лишенными "интеллектуальной переработки, непроизвольно возникающими образными представлениями. По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезы или картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсивность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания — это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение на мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим, а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их от опасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бегством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опасность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бреде парафренного содержания поведение больных часто носит востор- женно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные действия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возникает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоянного видоизменения бредовых представлений и наличия других психопатологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на отдельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную патологическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффективных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наиболее частой и выраженной является напряженная тревога или страх, реже — восторженность, доходящая до степени экстаза. Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки, бред значения и бред интерметаморфозы. При бреде инсценировки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, представление, киносъемка окружающие люди совсем не теза кого они себя выдают их присутствие неслучайно все поступки окружающих имеют какое-то отношение к больному его проверяют, обучают, воспиты- * Бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеями неблагоприятного воздействия извне включает бред преследования, физического уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда. |