Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
92 93 реже негативными расстройствами, например, со слабоумием. Расстройства моторики также с постоянством сопровождаются патологией мыш-а ления и речи. Возможно, по этой причине психиатры используют для on-1 ределения отдельных форм расстройств моторики прилагательное психомоторный психомоторное возбуждение, психомоторное торможение. Чаще слово "психомоторный" используется для обозначения различных форм возбуждения (гиперкинезий), встречающихся при психических болезнях. Наряду с двигательными расстройствами, имеющими тесную связь с психопатологическими симптомами, психиатры достаточно часто встречаются с патологией моторики, обусловленной преимущественно или в значительной степени неврологическими поражениями двигательные расстройства при болезнях Пика, Альцгеймера, Паркинсона, эпидемическом и иных формах энцефалитов, опухолях мозга, хорее Гентингтона и др. В этих случаях психиатры для характеристики двигательных расстройств используют терминологию, принятую в клинике нервных болезней — тремор, тик, гиперкинезы, миокло- ния и т.д. В данном разделе и ниже (см. синдромы двигательных расстройств) рассматриваются лишь те двигательные нарушения, которые обычно подходят под определение "психомоторные. Выделяют ттби формы двигательных (психомоторных) нарушений гиперкинезию, акинезию и паракинезию. Двигательное возбуждение (гиперкинез) — усиление и ускорение двигательной активности. В легких формах гиперкинезий движения последовательны, правильны, взаимосвязаны. Поведение в целом сохраняет целенаправленность и представляется мотивированным. Наблюдается лишь оживление мимики, большая выразительность и большее разнообразие движений. С утяжелением гиперкинезий движения теряют свои оттенки, становятся более простыми и вместе стем резкими и порывистыми, как бы судорожными, а поведение — беспорядочными немотивированным. При резкой степени гиперкинезий движения приобретают хаотичность. В нем могут исчезать целостные двигательные акты. Появляются движения, напоминающие, например, гиперкинезы, и возбуждение принимает как бы неврологический характер. Гиперкинезия в тяжелых формах может сопровождаться регрессом поведения больные рычат, лают, передвигаются на четвереньках, не едят, а лакают и т.д. В тяжелых случаях гиперкинезий нередко исчезает всякая речь, те. возбуждение может стать "немым. На особенности проявлений двигательного возбуждения оказывает влияние возраст. У детей часто наблюдаются такие особенности, как гримасничание, бег по кругу, однообразное раскачивание корпусом, разбрасывание предметов и т.д. В старческом возрасте 94 двигательное возбуждение нередко принимает характер суетливой деловитости, проявляющейся поступками, отражающими фрагменты прошлой бытовой деятельности, а речевое возбуждение может ограничиться лишь отдельными стереотипно повторяющимися словами, выкриками или короткими фразами. Психомоторное возбуждение в сравнительно редких случаях может одно исчерпывать клиническую картину. Обычно оно сочетается с самыми различными психопатологическими расстройствами — аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, состояниями помрачения сознания, с различными по глубине состояниями слабоумия. Поэтому при определении характера психомоторного возбуждения его часто квалифицируют в соответствии с психопатологическим состоянием, в структуре которого оно возникает. Так, выделяют маниакальное возбуждение возбуждение, возникающее при депрессиях, сопровождаемых тревогой и страхом, возбуждение кататоническое, истерическое. Значительно реже при оценке характера возбуждения используется критерий рода болезни или ее нозологической принадлежности — возбуждение органическое сенильное (см. Синдромы психических болезней. Особенности возбуждения и его видоизменение на протяжении болезни очень часто являются важным критерием прогноза заболевания как в отношении выздоровления, таки в отношении жизни больного. Гиперкинезий часто сопровождаются неправильными действиями больных по отношению к самим себе (отказ от еды, самоизувечение, самоубийство и т.д.) или к окружающим. По отношению к последним больные могут проявить, в частности, агрессию. Немотивированная агрессия наблюдается почти исключительно у больных с кататоническим возбуждением, чаще на отдаленном этапе болезни, у больных эпилепсией с возбуждением, сопровождающимся сумеречным помрачением сознания или тяжелой дисфорией. Немотивированная агрессия встречается редко. Обычно агрессивные действия являются неадекватной реакцией возбужденных больных на действительные, хотя зачастую и минимальные промахи в словах или в поведении, допускаемые окружающими, прежде всего медицинским персоналом, по отношению к больным. Чаще двигательное возбуждение ограничено во времени и продолжается минуты-дни. В тоже время оно может неоднократно повторяться. В некоторых случаях двигательное возбуждение непрерывно длится недели и месяцы, лишь меняясь в своей интенсивности. Выраженное непрерывное двигательное возбуждение часто сопровождается отчетливыми вегетативными расстройствами и при отсутствии или недостаточности лечебной помощи способно повлечь за собой смерть больного. 95 Таково, например, возбуждение, сопровождающее Delirium acututn (см. Синдромы психических болезней. Двигательное торможение (акинезия) — полное исчезновение произвольных и автоматизированных движений — обездвиженность. Если существует неполная обездвиженность или же обездвиженность уменьшается вплоть до полного своего исчезновения при побуждении извне — говорят о гипокинезии. В психиатрии для обозначения состояний акинезии и гипокинезии используются термины "ступор" и "субступор" (см. Синдромы двигательных расстройств. Как правило, эти термины, особенно термин "ступор, сочетаются с определениями, отражающими собой то психопатологическое расстройство, на фоне которого возникает обездвиженность, — депрессивный ступор, галлюцинаторный ступор и т.д. В ряде случаев для характеристики ступора используется определение, отражающее нозологическую природу заболевания ступор эпилептический, ступор реактивный и т.д. Длительные и интенсивные в своих проявлениях состояния акинезии сопровождаются выраженными соматическими, в первую очередь вегетативными расстройствами, несущими угрозу жизни больного. Пара к и не з и я (СВ психиатрии этим термином обозначают а) мимические и двигательные реакции больного, несоответствующие данной ситуации чаще всего подобные расстройства обозначаются термином "манерность б) двигательные нарушения в форме стереотипии или же проявляющиеся повторением в той или иной форме речи, движений или поступков окружающих больного лиц — т.н. эхо-симптомы — эхолалия, эхо- мимия, эхопраксия, эхография (см. Кататонический синдром. Параки- незии чаще всего встречаются при шизофрении, тяжелых степенях олигофрении (имбецильность, идиотия) и деменциях, обусловленных атрофическими процессами. Особенности нарушений моторики и их видоизменение на протяжении болезни часто служат важным прогностическим критерием. Расстройства внимания Внимание — форма организации психической деятельности, обеспечивающая выделение в сознании одних объектов отражения при одновременном отвлечении от других объектов Внимание существует * Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 213. лишь при наличии бодрствующего сознания. В психологии и психиатрической практике различают два типа внимания а) активное (выбирающее) внимание, обусловливающееся в своем возникновении и поддержании интеллектуальной, аффективной и волевой активностью и б) пассивное внимание, обусловленное преимущественно внешними явлениями, в частности, свойствами объектов. Оба типа внимания могут сосуществовать и сменять одно другое. Нарушения внимания проявляются его ослаблением (понижением) или, напротив, усилением (оживлением. ОСЛАБЛЕНИЕ ВНИМАНИЯ (hypoprosexia) проявляется ухудшением активного и преобладанием пассивного внимания. Возникает рассеянность неспособность длительно сосредотачиваться на одной ка- кой-нибудь группе впечатлений, ухудшается способность направлять внимание, которое начинает подчиняться случайным внешним раздражителям или внутренним импульсам, например, какому-нибудь воспоминанию. В качестве отдельных форм ослабленного внимания выделяют раздражительную слабость внимания и утомляемость внимания (С.С.Корсаков, 1901). В первом случае наблюдается легкая изменчивость активного внимания под влиянием внешних и внутренних стимулов. При этом часто внимание "приковывает- сяк какой-либо одной группе представлений, например, относящихся к навязчивым мыслям. Во втором случае под влиянием непродолжительной умственной работы происходит быстрое ухудшение активного внимания, в связи с чем больной не только не в состоянии читать, писать или слушать, но и испытывает состояние сонливости. А прозе кси я — потеря способности направлять и фиксировать внимание. УСИЛЕНИЕ (оживление) внимания (hyperprosexia) в психиатрической практике обычно отличается односторонностью. Почти всегда или преимущественно речь идет об усилении пассивного внимания. Часто односторонне усиленное внимание наблюдается при наличии выраженных аффективных расстройств, например, при депрессиях и экстазе. При гипоманиакальных и маниакальных состояниях усиление внимания сопровождается одновременно его неустойчивостью, связанной с повышенной отвлекаемостью. Крайней степенью отвлекаемости внимания является гиперметаморфоз (см. Растерянность. Расстройства влечений Влечение — возникающее независимо от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность Расстройства влечении проявляются в различных формах. ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ — неодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рассудком с одновременным подавлением любых иных стремлений, представлений, желаний, лишенное объяснения мотивов поступков. Наиболее частая форма расстройств влечений. Импульсивные влечения могут появляться внезапно и тотчас, как бы автоматически, реализовываться. Так, у больной, идущей поберегу реки и несущей на руках грудного ребенка, внезапно появляется желание бросить ребенка вводу, что она немедленно же и делает. У больной внезапно появляется желание убить отца. Она хватает топор и наносит отцу смертельный удар по голове. Отдельными формами таких влечений могут быть ) копр о л али я — непреодолимое произнесение вслух бранных или нецензурных слов ) три хот илл ома ни я — непреодолимое стремление вырывать у себя волосы, в первую очередь те, которые образуют волосяной покров головы. Позже, когда "автоматическое" импульсивное влечение проходит, воспоминание о нем и об обстоятельствах, ему сопутствующих, сохраняются полностью. Обычно внезапно появляющиеся и тотчас реализующиеся импульсивные влечения совершаются больными с органическими заболеваниями головного мозга (энцефалиты, болезнь Пика, прогрессивный паралич, с выраженными личностными изменениями, в частности, с изменениями в эмоциональной сфере. Последние могут проявляться и эмоциональной тупостью, и различными степенями психэстетической пропорции.** Однако во многих случаях появлению импульсивного влечения предшествует продромальный период, длящийся часы-месяцы, а в некоторых случаях — неопределенно долгие по продолжительности периоды времени. В продроме у больных, как правило, изменяется настроение. Чаще всего появляется субдепрессив'ный аффект. Он сопровождается беспокойством с чувством физического и психического дискомфорта. Ухудшается способность выполнять повседневные обязанности. Значительно реже больные испытывают подъем душевных и физических сил Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 212. ** Психэстетическая пропорция (E.Kraetschmer) — сочетание в различных соотношениях у одного итого же больного повышенной ранимостИу чувствительности с эмоциональной бедностью. I 98 У них не возникает хорошего, а тем более веселого расположения духа. Настроение определяется ими самими как взбудораженность и сопровождается неуемной, зачастую разбросанной, деятельностью. Одновременно с появлением измененного аффекта или вслед за ним сознание начинает заполняться мыслями и представлениями, содержание которых отражает ту или иную форму импульсивного влечения. В этот период возможна борьба мотивов, попытка противостоять овладевающему влечению. Противоборство возникшему расстройству, понимание его противоестественности, сближают на какое-то время импульсивное влечение с влечением навязчивым. Однако в последующем борьба мотивов исчезает и импульсивное влечение реализуется. В клинических примерах импульсивных влечений встречаются указания на то, что влечение появляется до того, как изменился аффект, или же они возникают одновременно. Тщательный расспрос больных почти всегда позволяет найти прямые или косвенные доказательства первоначально меняющегося настроения. В продромальном периоде могут осуществляться необходимые для реализации импульсивного влечения приготовления, начиная от сравнительно простых, например, приобретения продуктов в случаях дромомании, и кончая сложными, представляющими своего рода церемониал — импульсивные состояния в форме перверзий (см. ниже. Некоторые особенности продрома и его смена реализацией влечения хорошо иллюстрирует следующий пример. Еще в феврале, — говорит больной, — у меня явилась идея убить детей. Будучи тогда в состоянии владеть собой, я ощутил какую-то тяжесть под ложечкой, потерял аппетит, даже позабыло табаке, который был мне более необходим, чем хлеб. Месяцев пять меня преследовала эта мысль меня точно что-то толкало, я не мог от нее отделаться ни днем, ни ночью, ни на работе. В течение трех ночей и вставал с постели, чтобы убить детей. В первую ночь я выбежал во двор, чтобы выгнать эту мысль через полчаса я успокоился и лег в постель. На другую ночь я тоже вышел, и, вернувшись зажечь свечу, я взял бритву, расхаживая взад и вперед по комнате, с кровожадностью смотрел на детей наконец я положил бритву на место и пошел на скотный двор. На третью ночь я несколько раз выходили снова входил, чтобы покончить я был совсем готов. Я вошел в комнату детей, держав одной руке свечу, а в другой заступ. Я посмотрел, в кровати ли сын, его не было. Занавески кровати моих дочерей были откинуты, и я видел, что они в постели. Я подошел, поставил левую ногу на стул, чтобы иметь опору, и начал наносить один Удар за другим по их головам. Они спали, не сделали ни одного движения. Яне знаю, сколько ударов я нанес. Перед убийством я ни о чем не думал, как только о том, чтобы убить и бежать после я не посмотрел даже на трупы, но почувствовал очень большое облегчение, которое продолжалось до тех пор, пока я не пришел в лес. Тогда я почувствовал упадок сил и закричал "я погибший человек. Позднее больной говорил "Это должно было случиться, я не мог помешать себе сделать это дело — убийство".* В приведенном наблюдении четко прослеживается этапность развития импульсивного влечения возникновение влечения сопровождается измененным настроением раз возникнув, влечение подчиняет себе все мысли и желания больного и, несмотря на его попытки противостоять влечению, реализуется. Импульсивное влечение проходит внезапно или постепенно. Воспоминания о событиях того периода, когда существовало и реализовыва- лось влечение, остаются всегда. В одних случаях эти воспоминания отличаются значительной полнотой — вплоть до деталей, и о них рассказывают в последовательной форме в других — фрагментарны и непоследовательны. В ряде случаев в период импульсивного влечения на высоте его развития, по-видимому, развивается аффективно-суженное сознание После реализации импульсивного влечения нередко испытывают чувство резкого душевного облегчения некоторые больные говорят о появлении душевного покоя. Одновременно может возникнуть упадок физического и психического тонуса. Импульсивные влечения возникают в форме единичного эпизода. В части случаев они повторяются неоднократно ив стереотипной форме. Дромомания (вагабондаж, пориомания) — импульсивное влечение к бесцельным переменам мест. Возникает преимущественно улиц детс- кого-среднего возраста. У детей и подростков дромомания может проявиться в непродолжительных (часы-дни) блужданиях или поездках по городу и (или) его с^крестностям, много реже удаляются на значительные от места жительства расстояния. Взрослые способны к пешему или с использованием различного, обычно железнодорожного, транспорта перемещению на значительные расстояния. Вовремя таких перемещений спят, где придется, и часто едят, что попало, вплоть до пищевых отбросов. Нередко совершают кражи продуктов. Бродяжничество продолжается дни-месяцы. В ряде случаев состояния, сходные с дромомани- ей, а может быть, и тождественные с ней, возникают улиц, страдающих ностальгией Чаще всего это встречается у солдат и улиц, на- * Корсаков С.С. Курс психиатрии. Мс Сознание аффективно-суженное (сознание суженное) — остро развивающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоционально значимых связей с окружающим. (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984, т. 3, с. 134.) *** Ностальгия — форма реактивного состояния, обусловленная длительным отрывом от родины и проявляющаяся главным образом депрессивным синдромом. (Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, т. 2, сходящихся в местах лишения свободы. Побеги в таких случаях совершаются, как и при дромомании вообще, внезапно, без каких-либо раздумий о возможных последствиях содеянного. Хотя мотивы такого деяния кажутся для стороннего наблюдателя совершенно ясными и понятными, сами лица, совершившие побег с последующим бродяжничеством, часто не в состоянии дать им соответствующее объяснение. Дипсомания (запой истинный) — периодическое неодолимое влечение к пьянству улиц, не страдающих алкоголизмом. В продроме наряду с аффективными расстройствами часто отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, головная боль. Запой может сопровождаться дромо- манией, сексуальными эксцессами, имеющими в части случаев признаки, свойственные импульсивным влечениям. По окончании запоя кал- коголю может возникнуть отвращение. Клептомания импульсивное влечение к воровству. Среди больных клептоманией преобладают женщины. Кражи лишены корыстных целей. Украденное часто не имеет значительной материальной ценности. Его не используют по назначению, а коллекционируют, выбрасывают, передают какому-либо другому лицу, в том числе (при посредничестве) и бывшим владельцам. В некоторых случаях больные крадут вещи, являющиеся для них фетишами (см. ниже. Клептоманию во многих случаях очень трудно отличить от обычного воровства, вошедшего в привычку. При клептомании центр тяжести падает на сам процесс похищения, который приобретает для индивидуума первостепенное значение. Пиромания импульсивное влечение к поджогам. Одни больные, совершив поджог, молчаливо и неподвижно созерцают содеянное другие находятся в состоянии душевного подъема, вплоть до экстаза они испытывают прилив сил, сами принимают участие в тушении пожара, делятся своими впечатлениями о событии с окружающими. Суицидом ан и яг ом и ц и дома ни я — импульсивное влечение к самоубийству или убийству. Импульсивные влечения могут проявляться в форме половых извращений. Садизм (альголагния активная) — половое извращение, при котором половое возбуждение и удовлетворение достигаются в процессе причинения партнеру физической боли. Мазохизм (альголагния пассивная) — половое извращение, при котором для достижения полового возбуждения и удовлетворения необходимо испытывать физическую боль или моральное унижение, причиняемое партнером. |