Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
166 167 Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются различные проявления психического автоматизма, нередко все три вида одновременно идеаторный, сенестопатический и двигательный, а также вербальный галлюциноз, иллюзии ложного узнавания. Сенсорные расстройства могут получать фантастическое содержание больные сообщают о воздействии на них межконтинентальных и космических аппаратов, о мысленных разговорах с историческими личностями и т.п. Аффективные расстройства чаще проявляются в форме повышенного настроения, способного достигать степени маниакального состояния. В зависимости от преобладания в структуре парафренного синдрома тех или иных психических расстройств выделяют различные его формы. При систематизированной параф рении господствует систематизированный бред преследования, а экспансивный бред отступает на второй план. При фантастической параф рении доминируют множественные, лишенные четкой систематизации экспансивные бредовые идеи, в первую очередь величия. Преобладание в клинической картине бредовых конфабуляций свойственно конф а б ул я торной параф рении. При ней, как правило, существует ретроспективный бреди нередко — псевдогаллюцинаторные воспоминания. Для экспансивной параф рении характерен выраженный повышенный аффект. Парафренный синдром может определяться преобладанием не бреда, а сенсорных расстройств фантастического содержания галлюцинаторная параф рения. Больные с систематизированной парафренией сдержанно-высокомерны, малодоступны, а нередко и просто недоступны, склонны к иронии, мрачны и злобны. Расспрос таких больных целесообразно начинать с выявления сенсорных расстройств, в то время как о бреде следует спрашивать в последнюю очередь. Больные с другими формами парафренного синдрома обычно более словоохотливы. В высказываниях больных с парафрен- ным синдромом нередко встречаются неологизмы. Парафренный синдром развивается при хронических психозах — хроническая параф рения. Наряду с хроническим пара- френным синдромом существует острый Параф ре н н ы й синдром острая параф рения. Содержание бреда при острой парафрении во многом соответствует тому, что наблюдается и при хронической парафрении. Различия состоят в отсутствии при острой па- рафрении систематизации бредовых идей, их изменчивости, постоянном наличии выраженного образного компонента. Всегда встречается или повышенно-экстатический, или пониженно-тревожный аффект. Острая 168 парафрения возникает при развитии психозов в форме приступов. Хронической парафрении всегда, а острой парафрении в большинстве случаев предшествуют более простые синдромы, чаще всего бредовые (паранойяльный, параноидный), реже галлюцинозы. Развитие парафренного синдрома — свидетельство прогрессировать заболевания. Усложнение парафренного синдрома происходит за счет речевых расстройств, чаще всего шизофазии, значительно реже за счет речевой бессвязности. Терапия психотропными средствами сделала редким развернутый пара- френный синдром. Чаще всего парафренный синдром встречается при шизофрении. Изредка хроническая галлюцинаторная и конфабулятор- ная парафрении возникают при психозах травматического, алкогольного и сифилитического генеза, а также при старческих психозах, чаще при старческом слабоумии. Среди разнообразных проявлений, свойственных параноидному и парафренному синдромам, важное место принадлежит синдрому Кан- динского—Клерамбо и синдрому Капгра. СИНДРОМ КАНДИНСКОГО—КЛЕРАМБО (синдром психического автоматизма синдром внешнего воздействия синдром влияния синдром вторжения синдром отчуждения синдром овладения синдром "S") — отчуждение или утрата принадлежности своему "я" собственных психических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных, сочетающееся с ощущением влияния посторонней силы сопровождается бредом психического и физического воздействия и (или) бредом преследования. Первое всестороннее описание симптоматологии данного расстройства принадлежит В.Х.Кандинскому (1885). В работах G. de Glerambault (1920—1926) дана классификация выделенных ранее В.Х.Кандинским симптомов и произведено их объединение в синдром. Выделяют три вида психических автоматизмов: 1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный, высший психический) сенсорный (сенестопатический, чувственный 3) двигательный (моторный, кинестетический. Ассоциативный автоматизм часто начинается, особенно в молодом и среднем возрасте, с ощущения нарушения мышления. Течение мыслей ускоряется, замедляется происходит внезапная остановка мыслей. Возникают "параллельные, "пересекающиеся" мысли, мысли отвлеченного содержания, неясные воспоминания. Периодически, особенно в вечернее время, появляются безостановочно следующие одна за другой мысли, преимущественно тягостного содержания, ни на одной из которых невозможно сконцентрировать свое вниманием е н т из мВ ряде случаев такой и де ат о р н ы й мент из м может сопровождаться образными представлениями, содержание которых соответствует возникающим мыслям. Образный мент из м может возникать и сам по себе, без идеаторного компонента. Перечисленные симптомы воспринимаются как принадлежащие субъекту отмечается лишь некоторое ощущение утраты над ними контроля. Их сочетание G. de Clerambault (1927) обозначил термином " малый психический автоматизм. Эти расстройства могут появляться, исчезать, оставаться длительно. Они не сопровождаются выраженной на них реакцией больного. В последующем появляется ощущение, что мысли, представления, желания первоначально возникают как бы вовне и лишь затем становятся принадлежащими больному — предвосхищающие, опережающие переживания. Может возникать ощущение, что собственные мысли и чувства каким-то образом становятся известны окружающим симптом открытости мыслей. В тех случаях, когда окружающие начинают произносить вслух то, о чем думает больной — говорят об эхом ы с ля х. Последующее усложнение ассоциативных автоматизмов связано с появлением "мысленных, внутренних диалогов, "мысленных, беззвучных разговоров умом, "телепатического мысленного общения, "передачи мыслей, затрагивающих самые различные, в том числе и интимные, стороны жизни больных. Чаще такие "разговоры" неприятны, временами мучительны и сопровождаются депрессивным аффектом. Данное расстройство, лишенное акустического компонента, J.Baillarger (1844) обозначил термином " психические галлюцинации. Сих возникновением усиливается ощущение непроизвольности психических процессов, а затем их чуждости субъекту. Усложнение психических галлюцинаций акустическим компонентом их озвучивание, превращение во "внутренние голоса" — свидетельствует о возникновении слуховых вербальных псе в дога л л ю ц и наций. Помимо слуховых, появляются и другие виды псев- догаллюцинаций, чаще всего зрительные. Псевдогаллюцинации — "ядерное" расстройство синдрома Кандинского—Клерамбо. По определению В.Х.Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайности определенные образы. Они отличаются от истинных галлюцинаций лишь отсутствием характера объективной действительности. Псевдо- галлюцинации чаще ограничиваются сферой представлений, но могут проектироваться и вовне, те. также, как и истинные галлюцинации, обладать экстрапроекцией. Псевдогаллюцинации всегда сопровождаются бредовой убежденностью в том, что их возникновение обусловлено вмешательством внешней, посторонней силы — бред воздействия. Воздействие на психические процессы называют бредом психического воздействия. Источником воздействия являются различные приспособления, названия которых отражают-существую- щий уровень технического развития электричество, радиолучи рентгена, атомная энергия и др. Воздействие производится с целью нанести больному вред, значительно реже с благожелательной целью — перевоспитать, укрепить волю, подготовить к будущему и т.п. К ассоциативному автоматизму относятся такие расстройства, как "сделанные, навязанные, отнятые, вытянутые" мысли и представления, сделанные сновидения и воспоминания" (разматывание воспоминаний, псевдогаллюцинаторные воспоминания. Ассоциативный автоматизм может проявляться насильственными изменениями в аффективной сфере — "делают настроение, "вызывают радость, злобу, печаль, страх, восторги т.д. Названия перечисленных расстройств без труда раскрывают их содержание, за исключением симптома псевдогаллюцинаторных воспоминаний псе в дога л л ю ц и на торных псе вдов ос помина ни й (В.Х.Кандинский, 1890). Это расстройство возникает на фоне усиления слуховых псевдогаллюцинаций и сопровождается тре- вожно-напряженным или напряженно-экстатическим аффектом. Вот как описывает его сам В.Х.Кандинский: Но, вот, ему припоминается, сначала смутно ... что-то такое странное и таинственное ... Вот, вот ..., о, боже, и как он только мог позабыть это. Ведь именно так, до мельчайших подробностей, так было в действительности, как это сразу ожило с такой необычной яркостью и странной неотступностью. В своем внутреннем видении Соломонов вдруг видит большую залу старого отцовского дома он сам, тогда девятилетний мальчик, сидит за желтым ясеневым угловым столом, держа перед собой раскрытую большую книгу в старинном кожаном переплете с медными застежками недалеко от стола сидит у окна мать, нагнувшись над вышиванием на заднем плане картины стоит отец, опершись рукой на спинку кресла. Но как странна та книга, которую читал Соломонов она напечатана какими-то особенными литерами и украшена разными символическими рисунками ... на той странице, на которой тогда эта книга была раскрыта перед Соломоновым, речь шла об "антихристе, о том, что на нем с детства должна лежать "печать, заключающаяся в трех знаках (помимо описания в тексте, эти знаки — скошенный глаз, оконечность 171 170 копья, лучистая звезда — были изображены в книге, каждый в отдельности, в виде рисунков, и эти псевдовспомненные рисунки с особенной живостью видны теперь больному его внутренним зрением антихрист должен иметь правый глаз косым, на середине лба он должен носить образ копья, а на левой стороне груди — образ звезды. Однако он, Соломонов, плохо тогда понимал читаемое и поэтому, повернувшись к отцу, хотел попросить у него разъяснения, нов этот момент заметил, что последний смотрит на него с выражением напряженного любопытства на лице. Но тут мать, встав с места, подошла к нему, и закрыв передним книгу, обняла со словами "бедный, ты со временем поймешь, что здесь написано. О, какое болезненное выражение было на лице матери в ту минуту. Со времени этого псевдогаллюцинаторного псев- довоспоминания больной решительно стал видеть в себе лицо, с детства обреченное на мистериозную роль "антихриста". В.Х.Кандинский отметил главные признаки описанного им расстройства мгновенное превращение представления в псевдогаллюцинацию, ее восприятие в качестве действительного факта, крайнюю интенсивность и отчетливость чувственного представления (сценоподобность с мельчайшими деталями, независимость от воли и неотвязность, восприятие в качестве действительного факта. Псевдогаллюцинаторные воспоминания всегда появляются на фоне измененного, нередко экстатического аффекта и тесно переплетаются с доминирующими бредовыми идеями. Развитие псевдогаллюцинаторных воспоминаний сопровождается чувством облегчения и ощущением, что забвение прошло. Они могут быть и единичными, и множественными. Возникают обычно при парафренном синдроме. Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внутренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопровождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне — бред физического воздействия. Больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натяжения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма больного вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание. Двигательный автоматизм — убежденность больных в том, что совершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизвольные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходящие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроизвольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обусловлены воздействием извне. К двигательному автоматизму относят и психомоторные галлюцинации. Автор выделил три степени развития этого расстройства. Вначале при мысленном произнесении слов возникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвижными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, и одновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губи языка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения, сопровождаемые насильственным произнесением вслух словили фраз. Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в котором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм. В ряде случаев бред воздействия при синдроме Кандинского—Кле- рамбо сопровождается бредом насильственного превращения субъекта в другое лицо, в том числе ив лицо другого пола, в животное, в неодушевленный предмет. Одновременно с изменением внешнего облика может произойти и изменение внутренней сути. Возникает таким образом разновидность бреда метаморфозы. Психические автоматизмы могут сопровождаться транзитивизмом — бредовой убежденностью больного в том, что все, испытываемое им лично, испытывают также и окружающие лица, а в ряде случаев больные утверждают, что воздействие распространяется лишь на одних окружающих, которые и являются больными. Расстройства, определяющие психический автоматизм, могут пре- обретать фантастическое содержание, те. сопровождаться парафренным видоизменением. Чаще всего и обычно первым возникает идеаторный автоматизм. Он может сочетаться с сенсорным (чаще) и с двигательным (реже) автома- тизмами. Иногда первым возникает сенсорный автоматизм. Моторный автоматизм возникает вслед за идеаторным и (или) сенсорным. Его появление при хроническом развитии болезни свидетельствует об ее давности. В тех случаях, когда одновременно существуют все три вида психических автоматизмов, говорят о тройном автоматизме (G. de Clerambault, 1927). В зависимости от преобладания в структуре психического автоматизма псевдогаллюцинаций или бредового компонента, выделяют галлюцинаторный и бредовой его варианты в зависимости от особенностей развития синдрома Кандинского—Клерамбо — хронический, подвергающийся постепенному усложнению, и острый, возникающий в короткие сроки, исчисляемые нередко часами и днями. 173 Хронический вариант психического автоматизма встречается почти исключительно при шизофрении, прежде всего тогда, когда процесс развивается непрерывно очень редко — в случаях хронических психозов при эпидемическом энцефалите, при психической эпилепсии, при герстмановских формах прогрессивного паралича. Острый вариант психического автоматизма обычно сопровождается разнообразными псевдогаллюцина- циями и чаще всего также встречается при шизофрении — различных ее вариантах с преобладанием приступообразного развития. Частота психического автоматизма при шизофрении послужила поводом обозначить его как "ядерное шизофреническое расстройство. При других психических болезнях острый вариант психического автоматизма встречается значительно чаще, чем хронический. Он возникает при галлюци- наторно-бредовых травматических психозах в отдаленном периоде че- репно-мозговой травмы при острых металкогольных психозах (делирии, галлюциноз при психической эпилепсии, проявляющейся приступами галлюцинаторно-бредовых расстройств при сосудистых психозах, сопровождаемых вербальным галлюцинозом. Во всех этих случаях психический автоматизм имеет ряд сходных особенностей, отличающих его от эндогенного (возникающего при шизофрении) психического автоматизма. К этим особенностям относятся 1. Психический автоматизм при соматически обусловленных психозах никогда не является инициальным расстройством и возникает лишь на высоте психоза, когда получает полное развитие определяющее этот психоз расстройство — в первую очередь истинный вербальный галлюциноз или состояние помрачения сознания (делирии, сумерки. Здесь психический автоматизм'представляет собой своего рода кульминацию в развитии психоза. 2. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного автоматизма ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации; сенсорный автоматизм представлен, как правило, сравнительно простыми сенсациями проявления моторного автоматизма — мимолетны. Бред воздействия выражен обычно слабо, его может вообще не быть. Тройной автоматизм не встречается. 3. На проявления психического автоматизма большое значение оказывает картина психоза, при котором он возникает при делирии преобладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах — слуховые псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации редко и очень на короткое время могут вытеснить истинные галлюцинации. Обычно же они сосуществуют. Редукция психоза начинается с психических автоматизмов. Они никогда (при экзогенно-органических психозах) не остаются в форме резидуальных расстройств. Расстройства, относящиеся к синдрому Кандинского—Клерамбо, могут возникать в любом возрастном периоде. У детей в вечерние часы появляются зрительные псевдогаллюцинации и ментизм, в том числе и образный. В пубертатном и особенно в юношеском возрасте синдром Кандинского—Клерамбо может проявиться всеми своими тремя компонентами. Именно в этом периоде (и несколько позже) почти всегда (при шизофрении) можно выявить расстройства, относящиеся к малому психическому автоматизму. Идеаторный компонент является в этот период, пожалуй, наиболее выраженным. Чаще больные говорят о наличии психического воздействия, например, с помощью гипноза, внушения, а не о воздействии техническими средствами. Хотя в юношеском и более позднем возрасте могут возникать все три компонента автоматизма, характеризующий их "набор" симптомов обычно невелик. Автоматизм, как и сопровождающий его бред, зачастую носит своего рода "оскольчатый" характер. Приводимые в учебных пособиях по психиатрии описания синдрома Кандинского—Клерамбо отражают в первую очередь его особенности улиц зрелого возраста и относятся, как правило, к шизофрении. Здесь может встречаться не только тройной автоматизм нередко у одного больного выражены все расстройства, относящиеся к каждому из трех его компонентов — идеаторному, сензорному, моторному. Автоматизм может сопровождаться выраженным бредом психического и физического воздействия, систематизированным бредом параноидного содержания. Классическим примером психического автоматизма этого возрастного периода могут служить факты, изложенные в истории болезни больного Дм. Перевалова, приведенной В.Х.Кандинским * (см. раздел «инт- рапсихические расстройства. В тех случаях, когда психический автоматизм впервые развивается после 55—60 лет, его структура имеет свои особенности. Идеаторный компонент проявляется чаще слуховыми псев- догаллюцинациями; отчуждение психических актов обычно выражено слабо. Редуцирован и может даже отсутствовать моторный автоматизм. Преобладающим является сенсорный автоматизм — воздействие техническими средствами, в первую очередь, накожные покровы, а из областей тела — на половые органы. При экзогенно-органических психозах позднего возраста психический автоматизм наиболее выражен в тех случаях, когда в клинической * Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М, Медгиз, 1952, с. 45—48. |