Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
150 повторные вопросы, используя слова больного. Этим легче завоевать расположение больного — врач говорит так, как больной думает сам. МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (син. мания) — сочетание повышенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и двигательной активности. Интенсивность перечисленных расстройств — так называемой маниакальной триады, колеблется в очень широком диапазоне. Наиболее легкие случаи называют гипоманией. Не всегда бывает легко правильно оценить болезненный характер этого состояния. Для многих окружающих это просто деятельные, хотя обычно и несколько разбросанные в своих поступках, веселые, общительные, находчивые, остроумные, предприимчивые и уверенные в себе люди. Благодаря оживленной мимике, быстрым движениями живой речи, они кажутся моложе своего возраста. Болезненный характер всех этих проявлений становится очевидным при смене гипомании депрессией или же при углублении симптомов маниакальной триады. При отчетливом маниакальном состоянии повышенное и радостное настроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживания больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не воспринимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется только в радужных красках — "маньяк никогда не думает о заходе солнца" (Лю-И-Тэ). Правда, веселое и доброжелательное настроение больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежелание больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными миролюбивым тоном. Собственное физическое самочувствие представляется больным превосходным, ощущение избытка энергии — постоянное явление. Возможности реализовать многочисленные планы и желания кажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят. Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих возможностей — профессиональных, физических, связанных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то время удается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непоколебимо уверены в том, что они действительно способны совершить открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое общественное положение и т.п. В этих случаях можно говорить о возникновении экспансивного бреда. Чаще это наблюдается у больных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредовые идеи немногочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относительно редко сопровождаются какими-либо доказательствами. Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко переходят от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного предмета разговора, и если все же добираются до его конца, то с большими зигзагами. Существующая всегда повышенная отвлекаемость больных на всякие внешние, даже незначительные раздражители также способствует новому направлению в содержании их высказываний. При усилении речевого возбуждения неуспевающая закончиться мысль уже сменяется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочными (скачка идей. Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами. Нередко употребляются крепкие слова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвистыванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задаваемые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой. Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гипере- мировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспособны усидеть на месте. Вовремя бесед с врачом они меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенно у женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов маниакального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больных в ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко. В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния тех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании "веселая " мания (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речевыми двигательным возбуждением " гневливая" мания (сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражением "спутай на яма ни я (возникновение на фоне повышенного настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного возбуждения " непродуктивная" мания (сочетаниеповышен- ного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктивностью высказываний " бредовая" мания (сочетание повышенного настроения с различными формами образного и реже интер- претативного бреда " заторможенная" мания (сочетание повышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения с двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступорам ан и я с дурашливостью (сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками. Описываемое в прошлом маниакальное буйство состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с яростью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и агрессией, в настоящее время встречается в виде исключения. Маниакальные состояния часто сопровождаются теми же, что и депрессии, психопатологическими расстройствами более тяжелых регистров. При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают состояния помраченного сознания, в частности, в форме обнубиляции, аментивноподобных и сумеречных состояний. Маниакальные состояния могут возникать на фоне выраженного психоорганического синдрома и слабоумия. В ряде случаев сочетания маниакального аффекта с другими психопатологическими расстройствами получили свои отдельные наименования (см. Симптомы психических болезней. Расспрос больных с маниакальными синдромами обычно не представляет труда. Следует всегда помнить, что не следует проявлять в беседе сними напористости. Когда речь идет о сложных синдромах, в которых маниакальный синдром является лишь компонентом, распрос обязательно, нередко в первую очередь, должен учитывать особенности других психопатологических нарушений — бреда, кататонических симптомов и т.д. В противоположность депрессии, диссимулировать маниакальное состояние невозможно. Цеперсонализационно-дереализационный синдром Деперсонализационно-дереализационный синдром — сочетание расстройства самосознания (изменение, отчуждение, раздвоение "я, снижение или утрата эмоционального резонанса) с ощущением изменения окружающего (отдаленность, призрачность, блеклость и т.д.); расстройство осознается как необычное или просто болезненное и сопровождается неприятными, зачастую мучительными переживаниями. 153 Соотношение проявлений двухосновных компонентов синдрома может быть различным. Обычно деперсонализационные расстройства бывают более интенсивными и встречаются чаще, чем дереализацион- ные. Деперсонализационно-дереализационный синдром подвержен усложнению. В одних случаях это усложнение происходит за счет того же круга расстройств в других — за счет более тяжелых психопатологических нарушений. Так, невротическая деперсонализация по мере развития болезни может усложниться элементами анестетической деперсонализации, в которой преобладает не отчуждение чувства отчуждение своего "я, и далее появляется аут оп сих и ческа яде персонал из а ц и я (В.Ю.Воробьев, 1972; K.Hayg, 1939). Подобная динамика синдрома обычно сочетается с вялым, часто волнообразным за счет субдепрессивных расстройств, развитием болезни. Вялое течение наблюдается обычно ив тех случаях, когда невротическая и реже) аутопсихическая деперсонализация усложняется отчетливым депрессивным или депрессивно-дисфорическим аффектом, сопровождаемым отдельными идеями самоуничижения и расстройствами, близкими к кататимному бреду или сенситивному бреду отношения И невротическая, и аутопсихическая деперсонализация могут усложниться такими расстройствами, как явный бред, психические автома- тизмы, кататонические симптомы (А.А.Меграбян, 1962; G.Berze, 1926; H.Gruhle, 1929). Признаком, указывающим на возможность такого усложнения, может служить расстройство, напоминающее бредовое настроение появляется выраженная тревога, сопровождаемая ощущением необычных, но всегда несущих угрозу личному существованию или существованию окружающего переживаний. В ряде случаев появляется бредовая настроенность. В последующем возникают психические ав- томатизмы — преимущественно идеаторные и речедвигательные, которые затем доминируют в клинической картине, в то время как бредовой компонент остается неразвернутым. Дальнейшее усложнение может * Сенситивный бред отношения (E.Kretschmer, 1918) — бредовые идеи отношения, возникновение которых тесно связано с конституциональными особенностями больного (повышенная впечатлительность, ранимость, склонность к фиксации на определенных обстоятельствах, неустойчивая эффективность, наличием реально обусловленных или не имеющих внешней причины переживаний и склонностью к интерпретативным построениям. Понятие сенситивного бреда отношения со времени его описания получило более широкую, чем это было первоначально, трактовку и используется не только, как это делал E.Kretschmer, для объяснения генеза некоторых форм паранойи. идти по линии развития вторичной кататонии или видоизменения психических автоматизмов фантастическим содержанием, те. появления па- рафренных расстройств. Подобная динамика была отмечена АА.Мегра- бяном (1962). Правда, все наблюдения автора относятся к тому периоду времени, когда терапия психотропными средствами отсутствовала. Деперсонализация высших эмоций часто появляется и длительно существует без явлений дереализации. Лишь тогда, когда она достигает степени скорбного психического бесчувствия, могут возникнуть де- реализационные расстройства. Выраженные меланхолические деперсо- нализационно-дереализационные нарушения могут сочетаться с тоской и идеомоторным торможением, но чаще депрессивный аффект проявляется тревогой и сочетается с ажитацией, способной сменяться раптоид- ными состояниями. При дальнейшем усложнении клинической картины возникает синдром Котара. Развитие болезни в случаях появления деперсонализации высших эмоций может быть приступообразным. Однако во многих случаях такие приступы затягиваются наряд лета в позднем возрасте может возникнуть хроническое состояние. Растерянность Растерянность (син.: аффект недоумения, аффект растерянности) — мучительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния, которые представляются необычными, получившими какой-то новый, неясный смысл сопровождается тоской, тревогой, страхом. Это "понятная реакция нормальной личности на прорыв острого психоза, при сохранении сознания зловещего чувства измененное" (K.Jaspers, 1965)*. Принято считать, что выделение и описание растерянности в качестве отдельного психопатологического расстройства принадлежит K.Wernicke (1906). Однако еще в 1895 г. J.Seglas дал подробное описание ее симптоматологии в случаях развития "первичной психической спутанности" — картины болезни, которая в настоящее время считается характерной для приступов рекуррентной шизофрении. Патогномоничный для состояния растерянности аффект недоумения проявляется в первую очередь в высказываниях больных, следующих за вопросом или спонтанных. Типичны такие фразы "со мною что-то происходит, ничего не понимаю, не могу разобраться в происходящем, кажется, схожу сума, наверное, заболели т.д. * Jaspers К. Allgemeine Psychopathologic. Achte unveranderte auflage, 1965, pS. 345. 155 Больные произносят слова неуверенно, с вопросительными интонациями. Их речь бедна словами, сбивчива, непоследовательна, временами бессвязна, прерывается паузами, продолжительным молчанием. Нередко ответы больных ограничиваются повторением каких-либо первых слов вопроса собеседника "как Вы себя чувствуете" — "Чувствуете" и т.д. О наличии аффекта недоумения могут свидетельствовать и такие словесные реакции больных при вопросах, направленных на выявление психопатологических расстройств, задаваемых в косвенной форме, больные не дают ответов, нона прямо поставленные вопросы, содержащие готовую формулировку, отвечают "Да, кругом происходит какая-то игра "Нет, я не испытываю чувства постороннего воздействия. Расспрос больных по миновании психоза показывает, что их ответы правильно отражали существовавшие в тот период времени психические нарушения. Правомерно сделать вывод, что при растерянности, во всяком случае, у значительного числа больных, в частности, шизофренией, отсутствует внушаемость. В состоянии растерянности одни больные малоподвижны. Предоставленные себе, они сидят молча. На лице либо застывшее выражение удивления, сосредоточенности, обескураженности, либо эти мимические движения сменяют одно другое. Растерянность может сочетаться сим пульсивным возбуждением. Частым симптомом растерянности является сверх отвлекаем ость внимания г и пер метаморфоз, в частности, проявляющаяся в отчетливой форме при беседах с больными. В этом состоянии при незначительных изменениях в окружающем (движения врача, колеблющаяся занавеска, случайные звуки — бой часов, капающяя из крана вода и т.п.) больной реагирует на них мимикой, движением или словами регистрирующего содержания (На Вас белый халат, "Вот вода капает, "Часы пробили. Гиперметаморфоз существует и при отсутствии каких-либо заметных внешних раздражителей. Нередко гипер- метаморфоз выражен чрезвычайно резко и первым привлекает к себе внимание врача. Интенсивность растерянности подвержена значительным колебаниям на протяжении коротких отрезков времени. Особенно часто это можно наблюдать при шизофрении. Нерезко выраженная растерянность легко просматривается. Существует весьма достоверный признак, обнаружив который, с большой долей вероятности можно думать о том, что растерянность существует. Больные, находящиеся в состоянии неглубокой растерянности (обычно это больные шизофренией, способны сообщить о себе очень подробные и точные анамнестические сведения, в частности, касающиеся ранее существовавших психопатологических расстройств. Но по мере приближения расспроса к периоду настоящего заболевания ответы больных становятся все более и более неуверенными, ив конце концов они не в состоянии давать правильные ответы. Такая диссоциация при сообщении сведений о прошлом и о настоящем требует дифференциального диагноза с недоступностью. В последнем случае больной может сообщить многое из своей прошлой жизни, не касаясь существовавших в то время болезненных расстройств. Если же спросить о них, не говоря ужо расстройствах настоящего времени, больной сразу же перестает вообще отвечать на вопросы. В ряде случаев неглубокая растерянность может сочетаться с неполной доступностью. Обычно это наблюдается у больных шизофренией в тех случаях, когда психозу предшествовали изменения личности. Растерянность может исчерпываться только аффектом недоумения и гиперметаморфозом — " пустая" растерянность. Обычно такая растерянность возникает при психозах экзогенно-органического генеза. Значительно чаще растерянность и при экзогенно-органических, и при эндогенных психозах сочетается с самыми различными продуктивными расстройствами образным бредом, вербальными галлюцинациями, психическими автоматизмами, ложным узнаванием, состояниями помрачения сознания (делириозным, аментивным, сумеречным, начальной стадией онейроида). Проявления растерянности обуславливаются и нозологической принадлежностью заболевания, и особенностями состояния, при котором она возникает. Так, при острых мёталкоголь- ных психозах (делирий, галлюциноз, алкогольный параноид) растерянность распространяется лишь на окружающее, ноне на сознание своего "яте. нет расстройства самосознания. При аментивном состоянии можно выявить лишь один аффект недоумения, сочетающийся с бессвязностью мышления, речи и движений. Наиболее полно растерянность проявляется при шизофрении, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, а также при непрерывной бредовой, когда паранойяльные расстройства сменяются параноид- ными. Во всех этих случаях существуют различные проявления образного бреда. Поэтому растерянность при шизофрении можно обозначить как бредовую. Эту растерянность отличают следующие особенности при ней изменяется и самосознание, и сознание окружающего всегда сохраняется не только таили иная степень рефлексии, но очень часто и сознание болезни, в том числе резко выраженное, являющееся в ряде случаев одной из причин совершения больными самоубийств и иногда противоправных деяний всегда наряду с растерянностью можно выявить самые различные продуктивные психопатологические расстройства, исключая помрачение сознания. Обнаружение последнего всегда свидетельствует против диагноза шизофрении. Углубление растерянности при шизофрении, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, приводит к | загруженности состоянию, определяющемуся обилием психопатологических расстройств с отрешенностью от окружающего. На проявления растерянности при шизофрении большое влияние оказывает давность заболевания и предшествующие психозу изменения личности. Чем они значительнее, тем в состоянии растерянности меньше выражено недоумение, а рефлексии может не быть и вовсе. У таких больных обычно существует различной степени недоступность и отсутствует или резко снижено сознание болезни. На первый взгляд они нередко производят впечатление больных без симптомов психоза, лишь с выраженным дефектом личности. Это мнение усиливается относительно правильным их поведением. Однако расспрос таких больных всегда позволяет выявить у них ту или иную степень недоумения — в их высказываниях постоянно можно обнаружить неуверенность и вопросительные интонации, свидетельствующие о наличии растерянности. Растерянность — острое психическое расстройство, дезорганизую- щее в короткий срок психическое состояние больного, оно требует немедленной психиатрической помощи. Галлюцинаторно-бредовые синдромы ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования, обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида галлюцинаций. В тех случаях, когда существует наплыв псевдогаллю- цинаций (слуховых или зрительных, говорят о псевдогаллюцинозе. Термин "галлюциноз" введен K.Wernicke (1900). Французские психиатры Н.Еу, 1973) относят к галлюцинозам только те психопатологические состояния, при которых у больных сохраняется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слуховые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстройством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении головного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признаком галлюцинозов всегда считалось существование при них ясного, непом- раченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псев- |