Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
133 Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем используется термин астено-депрессивный синдром. ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) — психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости. Обсессивному синдрому часто сопутствуют субдепрессивное настроение, астения и вегетативные расстройства. Навязчивости при обсессив- ном синдроме могут ограничиться одним каким-нибудь видом, например, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умственной жвачки, монофобией и т.д. В других случаях одновременно сосуществуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возникновение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут развиваться исподволь и существовать непрерывно длительное время навязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д.; они могут появляться внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев возникать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства. Во многих случаях обсессивный синдром, особенно когда в его структуру входят образные навязчивости, сочетается с другими психическими расстройствами. Одни из них постоянно сопровождают обсес- сивный синдром — элементы деперсонализаций, субдепрессия, астения другие появляются в форме эпизодов лишь на высоте его развития. При умеренно выраженных явлениях навязчивости субдепрессивный фон ограничивается подавленностью с чувством неполноценности, неуверенности, а астения — симптомами раздражительности или раздражительной слабости. На высоте развития обсессивного синдрома, в первую очередь при фобиях, могут возникать галлюцинаторные расстройства. В этих случаях больной мысленно, часто с подробными деталями, образно представляет себе содержание или последствия возникшего навязчивого явления при хульных мыслях — это картины циничного содержания при навязчивых влечениях — совершаемое действие и его последствия при фобиях — их последствия. Например, у больного со страхом высоты в воображении возникает ряд картин, отражающих моменты и последствия его падения. ТакЬе галлюцинаторное расстройство получило название галлюцинаторных обсессий и относится к псев- догаллюцинациям Кандинского (J.Seglas, 1892, 1895; A.Pitres et E.Pegis, ; 1897; С.А.Суханов, 1904). На высоте развития образных навязчивос- тей, в том числе при наличии галлюцинаторных обсессий, часто возникают двигательное беспокойство, способное достигать степени ажитации, и тревожно-депрессивный аффект. Обсессивный синдром, при котором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов, нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной перистальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться головокружения и ощущения дурноты. Обсессивный синдром возникает при вялом развитии психических болезней, в дебюте психозов, в период ремиссий; он представляет собой частое расстройство при пограничных психических заболеваниях. При шизофрении обсессивный синдром возникает чаще всего на фоне неврозоподобных и психопатоподобных расстройств при маниа- кально-депрессивном психозе, преимущественно в легких случаях и при циклотимии — в рамках смешанных состояний при органических заболеваниях головного мозга и эпилепсии для возникновения обсессив- ного синдрома помимо основного процесса необходимо и наличие конституционального (психастенического) радикала. Обсессивный синдром может на длительное время усложняться, а в последующем и сменяться более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При фобиях ипохондрического содержания в последующем часто наблюдается появление сверхценных ипохондрических идей (Д.А.Аменицкий, 1944). Нередко отмечается присоединение к обсессивному синдрому бреда и идеаторных психических автоматизмов. В ряде случаев образные навязчивости, в частности навязчивые сомнения, могут усложниться тревожной депрессией и депрессивным бредом. Постепенное присоединение симптомов психоза влечет за собой редукцию и последующее исчезновение обсессивного синдрома. Лишь изредка отмечается длительное сосуществование навязчивостей с отдельными идеаторными психическими автоматизмами (Р.А.Наджаров, 1955). Навязчивые действия могут со временем смениться двигательными стереотипиями. Обсессивный синдром требует дифференциального диагноза с бредом, сверхценными идеями и психическими автоматизмами; в некоторых случаях — с пароксизмальными состояниями при эпилепсии и органических поражениях ЦНС. При навязчивых состояниях "я" больного всегда противоборствует расстройству. Это противоборство может резко ослабеть на высоте развития обсессивного синдрома, но тотчас появляется в полной мере, как только интенсивность навязчивостей ослабевает. Тоже относится к критической оценке субъектом существующего у него навязчивого состояния. При бреде и сверхценных идеях "я" больного всегда защищает расстройство, те. критическое отношение к нему всегда нарушено. 135 Кроме того, содержание почти всех бредовых идей резко отличается от содержания навязчивостей. Существуют редкие случаи, когда в начальных периодах развития бреда — преимущественно ипохондрического или супружеской неверности, к имеющимся бредовым расстройствам еще сохраняется осциллирующая критика больной то уверен, то сомневается в правильности своих мыслей и борется сними. В этих случаях иногда точно квалифицировать расстройство бывает очень трудно. От психических автоматизмов навязчивые состояния отличаются отсутствием ощущения сделанности, навязанности извне. Определяющие обсес- сивный синдром навязчивости непроизвольны и непреодолимы, но больной знает, что это расстройство связано сего собственным состоянием, а нес посторонним влиянием. В некоторых случаях ипохондрические фобии и навязчивые влечения, возникающие приступами в форме "клише, носят пароксизмальный характер, сопровождаются страхом, вегетативными расстройствами, чувством дурноты, резкой слабостью. При оценке подобных состояний необходимы данные полного анамнеза болезни и нередко элект- роэнцефалографического исследования. ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, существующих то изолированно, тов различных сочетаниях друг с другом часто возникает после психической травмы. Психические расстройства проявляются прежде всего неустойчивостью эмоциональной сферы бурными, но быстро сменяющими друг друга чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д. Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны. Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которой на первом плане находится "я" больного и стремление любой ценой убедить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать. Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно создаться впечатление, что сообщаемые факты — истина. Чаще всего излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме оговора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нее верят, как в непреложную истину. Последнее обстоятельство связано с повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больных. Слезы и плач, порой быстропроходящие, — частые спутники истерического синдрома. Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, перепадами артериального давления, одышкой, ощущениями сжатия горла—т.н. истерический ком, рвотой, покраснением или побледнением кожных покровов и т.д. Описываемый во всех учебных пособиях большой истерический припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом синдроме, возникающему лиц с органическими поражениями центральной нервной системы. Отечественные врачи, работавшие в странах третьего мира, например, в африканских, сообщают, что там большой истерический припадок не является редкостью. Обычно же двигательные расстройства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечностей или же всего тела, элементами астазии-абазии — подкашивание ног, медленное оседание, трудность ходьбы. Встречаются истерическая афония полная, но чаще частичная истерический мутизм и заикание. Истерический мутизм может сочетаться с глухотой — сурдомутизм. Изредка можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпадения отдельных полей зрения. Расстройства кожной чувствительности (гипес- тезия, анестезия) отражают "анатомические" представления больных о зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, целиком части или целую конечность на одной и другой половинах тела. Ниболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в рамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. В последнем случае истерический синдром может смениться состояниями психоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и псевдодемен- ции. Истерический синдром может предварять развитие кататонии у молодых больных и выраженных аффективно-бредовых психозов — преимущественно улиц зрелого возраста. Психопатические синдромы Психопатические синдромы — врожденное (психопатия) или возникающее в результате психической болезни (психопатоподобное состояние) изменение склада личности проявляется психической дисгармонией, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с несоответствием реагирования на внешние причины и изменения внутренней среды организма. Разнообразие психопатических расстройств настолько велико, что дать здесь их перечисление не представляется возможным. Целесообразно отослать читателя к книге П.Б.Ганнушкина (см. библиографию к разделу "Невротические синдромы. Здесь будет дано описание только гебоидного синдрома. Это обусловлено тем, что его картина обычно не находит места в учебниках психиатрии, а между тем этот синдром очень часто встречается в практике судебно-психиатрической экспертизы. 137 ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ (син.: криминальный гебоид, маттоид, паратимия) — психопатоподобное или психопатическое состояние с искажением психологических свойств пубертатного периода выраженным эмоциональным изменением (часто в форме психэстетической пропорции, в которой всегда преобладает нравственное огрубление, доходящее до аффективной тупости, психическим инфантилизмом, расторможенностью низших влечений (бродяжничество, сексуальные эксцессы, употребление токсикоманических средств, воровство и т.д.). Термин предложил K.Kahlbaum (1890). При гебоидном синдроме к сложившимся формам человеческих взаимоотношений, установившимся нормам поведения и нравственным ценностям возникает негативистическое отношение. Все они не только игнорируются или целиком отвергаются, но одновременно подвергаются презрительному отношению, цинично высмеиваются. К окружающим, в первую очередь к родственникам, относятся с неприязнью, высокомерием, грубостью, часто с жестокостью. Разрушаются прежние социальные связи подросток или юноша оставляет школьные занятия или перестает работать. Одновременно у многих появляются новые, ранее им несвойственные интересы и увлечения вопросами философии, истории, разрешением отвлеченных проблем и т.д. Особенность таких новых интересов и увлечений — их поверхностный, лишенный конкретной цели характер, часто не столько стремление получить новые знания, сколько желание казаться оригинальным или же, по мотивам личного порядка, проявить оппозицию к тому, что существует. Новые увлечения, как правило, не обогащают личность. Большинство больных начинает вести иждивенческий образ жизни. Знакомясь с подобными себе лицами, или же в одиночку, больные начинают пьянствовать, совершать кражи, вступать в беспорядочные половые связи. Они могут жить и на одном месте, но нередко у них возникает неодолимая потребность к перемещениям, то объясняемая ими желанием "познать жизнь, то лишенная каких-либо обоснований. В разные периоды времени такие лица нередко превращаются в настоящих бродяг. Склонность к асоциальным поступкам самого различного свойства у них очень велика. В прошлом, когда правильная врачебная оценка подобных состояний отсутствовала, такие больные часто и на долгое время становились обитателями мест заключения. На особенности проявления гебоидного синдрома оказывает влияние 1юзраст больного, вовремя которого появилось это расстройство. Если его возникновение приходится на ранний пубертатный период 138 (11—14 лету больных преобладает враждебное отношение, родственникам, часто доходящее до ненависти, сопровождающейся агрессивными действиями (бред семейной ненависти, "домашний палач" — по терминологии французских психиатров. У этих больных часто наблюдается склонность к патологическому фантазированию. Они, например, могут рассказывать незнакомым людям пространные, с подробными деталями, истории о том, как жестоко обращаются сними родители и как такое обращение заставило их убежать из дома. Такие рассказы могут сопровождаться множеством на первый взгляд правдоподобных деталей. Часто патологическое фантазирование имеет садистическое содержание. Для больных с гебоидным синдромом, возникающим в юношеские годы (15—17 лет, нередко характерно стремление к разрешению абстрактных проблем (метафизическая интоксикация, Th. Ziehen,1924). На проявления гебоидного синдрома, кроме того, оказывают влияние как биологические факторы, в первую очередь постоянно наблюдаемые при нем периодически возникающие аутохтонные субдепрессивные и ги- поманиакальные аффективные расстройства, таки разнообразные воздействия среды. Если в обыденной, особенно в семейной жизни у больных с гебоид- ным синдромом преобладают такие черты, как грубость, черствость, злая ирония, негативизм и т.д., тов условиях лечения у них нередко начинают проявляться другие черты, обусловленные не только лечением, нов значительной мере существующим у больных психическим инфантилизмом. Появляется откровенность, непосредственность, умение верно подметить характерологические особенности окружающих, в том числе и врачей, способность вести себя соответственно ситуации, известная покладистость и сговорчивость, критическая (пусть и неполнос- тью) оценка многих своих прежних поступков и сожаление о содеянном. Такие больные охотно используют в разговорах с окружающими, в частности с врачами, отдельные факты, усвоенные ими из прочитанной прежде литературы, нередко делают это очень умело и к месту, способны, казалось бык правильному аффективному резонансу, если того требуют обстоятельства, прежде всего ведущегося сними разговора. Всем этим поведением больные невольно вызывают сочувственное к себе отношение, порой симпатию и не только со стороны других больных, то также и персонала. Можно сказать, что гебоиды нередко влияют на окружающих подкупающе. Даже врачи, хорошо знакомые сих предшествующей жизнью, невольно поддаются влиянию этих новых, ранее, 139 казалось бы, отсутствовавших у больных человеческих свойств. Такую особенность личностного склада больных с гебоидным синдромом всегда необходимо учитывать при решении вопросов наблюдения, лечения и выписки их из больницы. Продолжительность гебоидного синдрома различна. В одних случаях он постепенно редуцируется после окончания полового созревания в других — продолжается в течение многих лет. Усложнение гебо- идного синдрома наблюдается при шизофрении. Нередко оно происходит спустя 10—30 лет после появления данного расстройства, например, в периоде инволюции. Чаще всего гебоидный синдром усложняется аффективными, преимущественно депрессивными, расстройствами и бредом различной структуры — паранойяльным, параноидным, пара- френным. Гебоидный синдром возникает преимущественно у мужчин. Чаще всего он встречается при вялопротекающей шизофрении ив инициальном периоде других ее форм он может наблюдаться при психопатиях, сопровождаемых патологией в сфере влечений и эмоциональным изъяном, а также в резидуальном периоде органических заболеваний головного мозга, перенесенных в детском и подростковом возрасте (энце- фалиты, черепно-мозговая травма, сопровождаемых психопатизацией. При расспросах больных с гебоидным синдромом, особенно впер- вое время, не следует касаться фактов их прежней жизни. Обычно врач имеет в своем распоряжении анамнез и, следовательно, сведения вполне достаточные для первоначального заключения. Доверие больных в какой-то мере можно завоевать также, как его завоевывают у подростков и юношей внимание, ровное и справедливое отношение, умение выслушать, лишенная суровости и назидательности твердость, сочувствие там, где больной его справедливо заслуживает, умение неназойливо и не обижая больного высказать свою точку зрения. Большинство больных позже говорят о себе много и подробно. Аффективные синдромы Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания. Депрессия и мания — наиболее распространенные психические расстройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатрии первое место и очень часты при пограничных психических заболеваниях. Аффективный синдромы постоянно встречаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их протяжении, а при усложнениях заболевания длительно сосуществовать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При обратном развитии картины болезни депрессия и мания часто исчезают последними. ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (син.: депрессия, меланхолия) — сочетание подавленного настроения, снижения психической и двигательной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами. В легких случаях депрессии или в начальной стадии ее развития соматические расстройства постоянны это потливость, тахикардия, колебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зябкости. Снижается аппетит, пища кажется безвкусной. Появляются запоры. Могут возникать и более значительные диспептические расстройства изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота. Больные выглядят осунувшимися, лица зрелого возраста — постаревшими. Ночной сон становится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожными сновидениями и ранним пробуждением. Может наблюдаться утрата чувства сна. Наступающий день волнует. По утрам ощущают вялость и разбитость. Требуется волевое усилие, чтобы заставить себя встать. Испытывают неопределенные опасения или конкретные тягостные предчувствия. То, что предстоит сделать, кажется сложным, трудновыполнимым, превышающим личные возможности. Трудно думать, сосредоточиться на одном вопросе. Испытывают рассеянность и забывчивость. Уверенность в себе падает. По незначительным поводам появляются сомнения, решения принимают с известным трудом и после колебаний. Привычная работа, особенно не требующая напряжения мысли, еще как- то выполняется. Если предстоит делать что-то новое, то зачастую не представляют, как к нему нужно подступиться. Больные хорошо осознают сам факт своей несостоятельности, но обычно расценивают его прежде всего как "безволие, лень, неумение взять себя в руки досадуют на свое состояние, но перебороть его не в силах. Правда, находясь среди людей, в частности»на работе, они нередко "забываются" и им на какое-то время становится лучше. Когда же больные снова остаются предоставленными самим себе, это улучшение исчезает. Спонтанные жалобы на плохое настроение существуют далеко не всегда. Нередко больные говорят, что настроение у них обычное. Все же при расспросе удается выяснить, что больные испытывают "вялость, апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорта нередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть, |