Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
199 198 высокого происхождения, мессианства и т.п.), или фантастический бред депрессивного содержания, в частности различные проявления бреда Котара. Часто появляется антагонистический (манихейский) бред — больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могут возникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания галлюцинации. В восприятии и сознании больного наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте одновременно создается фантастическое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычайная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантасти- ческой литературы окружающие люди превращаются в персонажей этих необычных событий. У таких больных самосознание еще сохраняется они противопоставляют себя фантастическим переживаниям. Фантастические бредовые построения легко меняются под влиянием изменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощущений. На этапе острой фантастической парафрении растерянность может перемежаться загруженностью. Преобладает или растерянно-па- тетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстатическим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушается чувство времени оно замедляется, ускоряется или же возникает ощущение его исчезновения. Этап острой фантастической парафрении продолжается часы—несколько дней. При развитии истинного он ей рои дав сознании больного доминируют визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред, которые связаны уже не со сферой восприятия, ас внутренним миром больного. Основу этих представлений составляет зрительный псевдогаллюциноз. В состоянии онейроида перед "внутренним оком" больного проходят сцены грандиозных ситуаций, в которых он уже сам является главным персонажем совершающихся событий, те. исчезает противопоставление своего "я" переживаемым ситуациями возникает расстройство самосознания. Очень часто наблюдается диссоциация между содержанием сознания и двигательной сферой, в которой преобладают изменчивые по интенсивности, нов целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиеся на некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного возбуждения. Обычно больные безмолвны, речевое общение сними почти всегда невозможно. Истинный онейроид является всегда кульминацией в развитии приступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться несколько часов или дней и чередоваться сориентированным онейроидом. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно, в порядке, обратном их появлению. Больные воспроизводят достаточно подробно содержание психопатологических расстройств периода помраченного сознания и тем полнее, чем более улучшается их психическое состояние окружающие события в значительной мере или полностью амнезируются. Этапность и симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встречаются ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому эту форму онейроида можно обозначить как эндогенную, в противоположность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзо- генно-органическим и которое возникает при ряде психических заболеваний острых металкогольных, симптоматических и сосудистых психозах, эпилепсии, болезни Крепелина, изредка при сенильных психозах. При всех перечисленных заболеваниях, исключая сенильные, психозы протекают в форме приступов, и онейроидное помрачение сознания при них, обычно как и при шизофрении, является кульминационным этапом в развитии болезни. Предшествующие онейроиду психопатологические расстройства отражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, при белой горячке, симптоматических и сосудистых психозах, а также при психозах, возникающих востром периоде черепно-мозговой травмы, начальным расстройством является соматогенная астения, сменяющаяся либо делирием, либо симптомами оглушения при алкогольном галлюцинозе, некоторых симптоматических психозах — соматогенная астения, усложняющаяся вербальным галлюцинозом при психозах, возникающих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и при эпилепсии, наблюдаются астения и сумеречное помрачение сознания с бредом, зрительными и вербальными галлюцинациями или же только последние при болезни Крепелина (одна из форм пресенильных психозов) онейроиду предшествуеттревожно-ажитированная депрессия. При всех указанных заболеваниях онейроидному помрачению сознания свойственны сходные проявления. Сравнительно редко наблюдаются последовательно развивающиеся картины, объединенные общей фабулой. Обычно возникают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связанного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит смена нескольких фантастических сцен, несвязанных друг с другом по смыслу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами из обыденной жизни. Онейроидное помрачение сознания перемежается с предшествующими ему симптомами психоза. Так, при белой горячке 201 сцены войн, пребывания в экзотической стране и т.п. неоднократно сменяются зооптическими зрительными галлюцинациями, страхом, двигательным возбуждением. Расстройства самосознания, как правило, не наступает. Больной, находящийся в условях фантастических ситуаций, хотя и принимает в них участие, но при этом остается самим собой. Очень часто, особенно при металкогольных психозах, больной, попадая в необычную ситуацию, остается в своей привычной или же в больничной одежде, те. его реквизит часто не соответствует содержанию фантастических сцен. Аналогичный факт наблюдается при эпилептическом и травматическом онеироиде. Сопутствующие оней- роиду психопатологические расстройства, например, психические автоматизмы, исключая зрительный псевдогаллюциноз, фрагментарны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе состояния заторможенности или возбуждения лишены кататонических черт. Продолжительность экзогенно-органического онейроида колеблется от часа (или даже меньше) до нескольких дней редукция происходит чаще критически. Онейроид экзогенно-органического генеза, как и другие формы помрачения сознания, в первую очередь делирий и сумеречные состояния, часто сменяется переходными синдромами В и к ка в виде астении, резидуального бреда, конфабулеза, психоор- ганического синдрома и т.д. Воспоминания об онеироиде экзогенно- органического генеза чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многих случаях наблюдается ретардированная амнезия вначале больной помнит содержание психоза, а затем забывает. Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах часто свидетельствует о тенденции болезни развиваться в сторону утяжеления. При смене или усложнении онейроида оглушением или аменцией прогноз психоза и самого заболевания в целом в данное время становится менее благоприятным. АМЕНЦИЯ (аментивный синдром, аментивное помрачение сознания форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью. * Переходные синдромы Викка (H.Wieck, 1956) — группа неспецифичес- ких синдромов (астенических, аффективных, бредовых, органических — Кор- саковский синдром и др, возникающих при различных экзогенно-органичес- ких психозах. Развиваются либо до, либо после состояния помрачения сознания. Могут последовательно сменяться друг другом, например, аффективные — астеническим тревожно-бредовые — апатическим ступором. Первоначально описание значительной части переходных синдромов принадлежит А.В.Снеж- невскому (1940). 202 Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдаются персеве- рации. Настроение больных изменчиво — то подавленно-тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Содержание высказываний всегда соответствует преобладающему в данный момент аффективному фону печальное при депрессивном, сот- тенком оптимизма — при повышенном аффекте. Двигательное возбуждение при аменции происходит на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не составляющими законченного двигательного акта движениями больные вертятся, совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели. Такого рода возбуждение называют метанием (як та ц и - е и. В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сменяется ступором. Речевое и двигательное возбуждения могут сосуществовать, но могут возникать ив отдельности. Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдельным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них аффекта недоумения и смутного сознания своей беспомощности — симптомов, постоянно встречающихся при растерянности. О растерянности свидетельствует и обычно недоумевающее выражение лица больных. Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может на какое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преобладает депрессивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит. Бред при аменции отрывочен, галлюцинации — единичны. Основываясь на преобладании тех или иных расстройств — ступора, галлюцинаций, бреда, — выделяют соответствующие отдельные формы аменции — кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выделение таких форм очень условно. В ночное время аменция может смениться делирием. В дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение. Продолжительность аменции может составить несколько недель. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существующей астенией, или психоорганическим синдромом. Аменция возникает чаще всего при острых и протрагированных симптоматических психозах. Ее появление свидетельствует о неблагоприятном развитии основного заболевания. СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ (сумеречное сознание "сумерки) — внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни — 203 реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или сего отрывочными искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. По особенностям клинических проявлений сумеречное помрачение сознания разделяется на простую и "психотическую" формы, между которыми нет четких границ. Простая форма развивается внезапно. Больные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить сними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят оба м булат о р нома в томат из м е . Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой, или трансом амбулаторный автоматизм, возникающий вовремя сна, — сомнамбулизмом или лунатизмом. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникновением ступидности — преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного помрачения сознания длится обычно минуты—часы и сопровождается полной амнезией. "Психотическая" форма — сумеречного помрачения сознания сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Возникает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего искажено существованием продуктивных расстройств. О них можно узнать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словесное общение сними в той или иной мере сохраняется. Слова и действия больных отражают существующие патологические переживания. Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содержанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены враз- ные цвета (красный, желтый, белый, синий, мерцают или сверкают. Характерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации — надвигающаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура мчащийся на больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т.п. Галлюцинации слуха — это фонемы, часто оглушительные гром, топот, взрывы галлюцинации обоняния чаще неприятны запах горелого, мочи, жженного пера. Преобладает образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства часто встречаются религиозно-мисти- ческие бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью страх, исступленная злоба или ярость, экстаз. Двигательные расстройства проявляются чаще всего возбуждением в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на неодушевленные предметы, окружающих людей. Его могут сменять непродолжительные состояния обездвиженности вплоть до ступора. Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами бывает непрерывными альтернирующим — со спонтанным исчезновением на короткое время многих и даже всех симптомов психоза и их последующим повторным возникновением. Продолжительность состояния расстроенного сознания колеблется от часов до 1—2 нед. Исчезновение болезненных расстройств нередко происходит внезапно. Амнезия после сумеречного помрачения сознания, сопровождаемого продуктивными расстройствами, может быть частичной (в сознании больного на разные сроки остаются фрагменты психоза, чаще всего содержание зрительных галлюцинаций и сопровождающего их аффекта, ретардированной или полной. Для больных с сумеречным помрачением сознания, в том числе и сопровождаемого неполной амнезией, является характерным их отношение к совершаемым в психозе общественно опасным деяниям (убийство и прочие. Они относятся к ним как к чуждым, совершенным кем-то другим. Встречаются варианты сумеречного помрачения сознания с продуктивными расстройствами. Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем, что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их окружает. Обычно оно развивается на фонетяжелой дисфории. Патологическое просоночное состояние опьянение сном. Возникает при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими, в том числе и кошмарными сновидениями. От сонного торможения прежде всего освобождаются функции, относящиеся к движениям, в то время как высшие психические функции, ив их числе сознание, остаются в той или иной степени заторможенными. У полупроснувшегося человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действительность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего, могут сопровождаться страхом и способны повлечь за собой двигательное возбуждение с агрессивными поступками. Патологическое просо- ночное состояние заканчивается сном. В памяти могут сохраниться обрывки бывших сновидений. Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения сознания встречаются "сумерки, которые можно определить как истерические. Они возникают после психических травм. Вариантом истерического сумеречного состояния является синдром Ганзе р а (S.Ganser, 1897). При нем на фоне помрачения сознания возникают характерные расстройства. Это прежде всего симптом "миморечи" — неправильные ответы на задаваемые больному вопросы. "Миморечь" при синдроме Ганзера всегда существует в контексте беседы с больным. По этой причине И.Н.Введенский (1904, 1905) предложил называть такую форму миморечи "симптомом неправильных ответов, а термином "ми- моречь" характеризовать сходные с психогенной миморечью ответы больных шизофренией с кататоническими расстройствами. Помимо речевых расстройств при синдроме Ганзера наблюдаются симптом "ми- модействия" — невозможность выполнить простейшие инструкции, истерические расстройства чувствительности ив ряде случаев зрительные галлюцинации. Психоз длится несколько дней и сопровождается тотальной амнезией. В ряде случаев синдром Ганзера сменяется псевдодемен- цией (K.Wernicke, 1906), при которой психические расстройства проявляются в "нарочито" неправильных действиях (например, больной неправильно пытается зажечь спичку и т.д.), грубых ошибках при решении простейших задач, кажущейся потере элементарных знаний, возникающих на фоне истерически суженного сознания. Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга реже — при острых симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Патологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме. Синдромы помраченного сознания возникают в любом возрастном периоде. У детей чаще всего встречаются неразвернутые и кратковременные делириозные состояния. Может наблюдаться сумеречное помрачение сознания, тов форме снохождения или сноговорения, тов форме, несколько напоминающей "истерические сумерки. Во всех этих случаях отмечается полная амнезия эпизода. Изредка у детей встречаются расстройства сознания, близкие к онейроиду. Ив этих случаях, и при развитии делирия ребенок обычно не в состоянии четко передать содержания бывших расстройств, ограничиваясь констатацией того, что "что- то было. В молодом и зрелом возрасте синдромы помрачения сознания наиболее четко очерчены. Если вовремя психоза происходит смена одного вида помрачения сознания другим, то определить вновь появившуюся форму обычно можно без большого труда. В позднем возрасте можно встретить все те основные формы помраченного сознания, что возникают и улиц зрелого возраста. Однако здесь состояния помрачения сознания определяются рядом особенностей. Например, часто отмечаются неглубокие делирии, не сопровождаемые наплывом сенсорных расстройств и вегетативно-неврологическими симптомами. Встречаются делирии, по внешним проявлениям неотличимые от профессионального и мусситирующего, и вместе стем с такими больными в ряде случаев можно вступить в разговор, из которого иногда удается получить сведения и о больном, и о том, где он находится. Онейроидное помрачение сознания встречается редко и обычно (судя по высказываниям больных в период психоза и после него) бедно содержанием. Вместе стем обе эти формы помрачения сознания обычно сопровождаются выраженной амнезией субъективных переживаний. Двигательное возбуждение при всех формах помраченного сознания, где оно может существовать, улиц пожилого возраста или рудиментарно — "в пределах постели, или проявляется стереотипными движениями, далекими от сложных координированных действий больных молодого и среднего возраста. Очень часто вслед за состоянием помрачения сознания у пожилых больных можно выявить появление или отчетливое необратимое усиление расстройств, свойственных психоорганическому синдрому. Особенно часто это наблюдается у больных, перенесших аменцию или оглушение сознания. Отчетливо выраженная амнезия субъективных переживаний влечет за собой меньшую частоту развития у больных позднего возраста такого расстройства, как резидуальный бред. Можно сказать, что состояния помрачения сознания, встречающиеся у детей и улиц позднего, особенно старческого возраста, определенно имеют черты сходства они бедны содержанием и сопровождаются отчетливой амнезией. DELIRIUM ACUTUM (мания Белла, острая психотическая азоте- мическая энцефалопатия) — сочетание глубокого помрачения сознания аментивно-онейроидного типа, сопровождаемого непрерывным двигательным возбуждением, с вегетативно-неврологическими и обменными нарушениями. Для delirium acutum характерно злокачественное галопирующее) развитие симптомов болезни с частым смертельным исходом. |