Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
224 225 в ужасе застыть, не в силах пошевелиться, то обычно такое движение происходит по направлению к больному — за ним гонятся, на него обрушиваются стены, здания, наезжает транспорт и т.д. Нетрудно заметить сходство содержания songes d'attaques с содержанием зрительных галлюцинаций при психотическом варианте сумеречного помрачения сознания (см. Синдромы помрачения сознания. Если больной просыпается, ощущение страха и истинности пережитого вначале не оставляет его. Обычно при пробуждении наблюдаются отчетливые или просто резко выраженные вегетативные расстройства — ощущение удушья, тахикардия, пот, головокружение. Пробуждение от сна может и не произойти. В любом случае содержание сна остается в его памяти, нередко в деталях и надолго. Эпилептические сны не являются частыми и могут иметь различное содержание. В ряде случаев эпилептический сон усложняется судорожным припадком, о которому больного не сохраняется воспоминания. Последнее обстоятельство подтверждает высказанное еще вначале текущего столетия мнение, согласно которому эпилептические сны представляют собой ауру. Бессудорожные формы пароксизмов, или "пароксизмальные психозы, у больных эпилепсией многие психиатры вслед за J.P.Falret'oM (1860) и Hoffmann'oM (1862) называют эпилептическими эквивалентами) считает термин "эпилептический эквивалент" анахронизмом. Психиатры, однако, продолжают его использовать. Это обусловливается тем обстоятельством, что в случаях проявления эпилепсии лишь в форме эквивалентов возникающие в последующем личностные изменения ничем не отличаются от тех, которые возникают ив случаях эпилепсии, проявляющейся судорожными пароксизмами. Вторично-генерализованные припадки — большие (тонико-клони- ческие) эпилептические припадки, которые развиваются вслед за аурой. Аура может быть психической (иллюзорной, галлюцинаторной) или двигательной, например в форме жевательно-глотательных движений. Часто генерализация припадка наступает настолько быстро, что фокальное начало (аура) может не быть определено клинически. Дифференциальный диагноз вторичного генерализованного припадка с припадком первично генерализованным проводится в этих случаях на основании результатов электрофизиологического обследования. Последнее при вто- * Психический эпилептический эквивалент (эпилептический эквивалент) — кратковременное психическое расстройство в виде дисфории, помрачения сознания, преходящих психозов (бредовых, ступорозных) или импульсивных влечений, замещающее эпилептический припадок. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т.З, 1984, с. 388. 226 рично генерализованных припадках нередко выявляет очаги локального поражения в центральной, височной, височно-лобной, теменной или затылочной зонах коры головного мозга. ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ — пароксизмы миокло- нических судорог одной половины тела, сопровождающиеся отключением сознания и вегетативными расстройствами. Могут возникать в форме эпилептического статуса, оставляя после себя симптомы гемипареза. Наблюдаются в раннем детстве. В одних случаях припадки исчезают, в других сменяются двигательными пароксизмами, преимущественно джек- соновскоготипа. Перечисленные припадки составляют сравнительно небольшую часть того, что к настоящему времени описано в специальной литературе. Наиболее полные сведения, касающиеся психопатологии припадков, встречающихся при них электроэнцефалографических изменений и данных о их локализации в головном мозге среди публикаций на русском языке можно найти в терминологическом словаре по эпилепсии (1975). ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ СИНДРОМ. Возникает при экзогенно- органических поражениях головного мозга. Проявляется припадками пароксизмами) сходными, а часто неотличимыми от тех, которые возникают при эпилепсии. Преобладающими при эпилептиформном синдроме являются фокальные припадки. Во многих случаях эпилептиформ- ный синдром на всем своем протяжении исчерпывается только ими. Значительно реже возникают большие (тонико-клонические) судорожные припадки, и еще реже абсансы. Припадки могут быть редкими, частыми, возникать сериями ив форме эпилептического статуса. Фокальные припадки часто появляются первыми, а затем их могут сменить генера- лизованные припадки. В одних случаях фокальные припадки сопровождаются выраженным судорожным компонентом и утратой сознания, в других — судорожный компонент бывает минимальным. Отключение сознания отсутствует. В постприпадочном периоде при эпилепти- формном синдроме с фокальными припадками часто возникают неврологические и психические расстройства парезы, явления гипэстезии, сужение и выпадение полей зрения, симптомы моторной и сенсорной афазии, астенические расстройства, ухудшение памяти и интеллектуальных возможностей. Чем отчетливее такие расстройства и чем они продолжительнее, тем больше вероятность того, что основное заболевание имеет прогредиентное развитие. Пароксизмальные расстройства при эпилептиформном синдроме могут проявляться и лишь одними припадками с психопатологическими симптомами состоянием дереализации и 227 15* деперсонализации, психическими аурами, сумеречными и сноподобны- ми состояниями, дисфориями и т.д. Фокальные и генерализованные судорожные припадки могут сочетаться с припадками психическими. Так, у больного сначала возникают большие судорожные припадки с последующим оглушением, а затем оглушение сменяется сумеречным помрачением сознания. Обычно эпилептиформный синдром возникает при наличии симптомов, характеризующих психоорганический синдром. Его проявления могут быть легкими и преходящими или, напротив, выраженными и стойкими. В последнем случае ив частности, тогда, когда развитие основного заболевания ведет к появлению отчетливых симптомов слабоумия, эпилептиформный синдром начинает редуцироваться или же припадки представляют лишь эпизодическое расстройство на протяжении всего, нередко многолетнего, течения болезни — старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга. В других случаях прогредиентного развития основного заболевания, например, при сосудистых и травматических поражениях головного мозга, наблюдается учащение фокальных припадков, в ряде случаев полиморфных. Если проявления психоорганического синдрома незначительны или обратимы, эпилептиформный синдром редуцируется и может исчезнуть совсем. Изменения личности при эпилептиформном синдроме, существующем длительное время, обычно соответствуют тем, которые свойственны основному заболеванию. Длительное преобладание в клинической картине эпилептиформного синдрома, развившегося в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, проявляющегося в первую очередь большими судорожными припадками, нередко сопровождается появлением личностных изменений, свойственных эпилептической болезни. Эпилептиформный синдром возникает при самых различных эк- зогенно-органических поражениях головного мозга при острых и хронических инфекционных заболеваниях, токсикоманиях, последствиях черепно-мозговой травмы, опухолях и абсцессах головного мозга, атрофических и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях (эклампсия) и др. Синдромы органического поражения головного мозга ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и аффективности. Для большинства болезней, сопровождаемых этим синдромом, характерно наличие астении. E.Bleuler (1916) ввел термин "органический симптомокомплекс", который, по его мнению, являлся синонимом амнестического синдрома. В последующем термин "органический симптомокомплекс" начал рассматриваться более широко и заменил существовавший в русской и немецкой психиатрии с конца XIX века термин "органические психические расстройства. К настоящему времени в отечественной и немецкой психиатрии получили распространение обозначения этого расстройства, предложенные М.В1еи1ег'ом — органический психосиндром" (1955), "диффузный мозговой психосиндром" (1979). В английской психиатрии это расстройство обозначают как "хронический мозговой синдрома в американской — "органический мозговой синдром. Термин, используемый американскими психиатрами, включает в себя также и расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакции, в первую очередь делирий. В зависимости от нозологической природы заболевания характеризующие психоорганический синдром нарушения сочетаются друг с другом в самых различных соотношениях. Так, при Корсаковском психозе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера доминируют расстройства памяти при прогрессивном параличе и болезни Пика страдают в первую очередь различные стороны интеллекта при опухолях мозга определенной локализации преобладают аффективные расстройства и т.д. М.В1еи1ег'ом предложена классификация форм психоорганического синдрома, исходящая из предпочтительного поражения той или иной психической функции. На самом деле избирательное поражение отдельных сторон психической деятельности является всегда относительным. Свойственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различной степенью выраженности. Если они легкие — говорят об органическом снижении уровня личности если тяжелые — их определяют термином "органическая деменция. Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагивают в той или иной степени все три основные ее стороны запоминание, ре- тенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способность активизировать запасы памяти. В одних случаях преобладают дисмнестические расстройства, в других — амнестические, в первую очередь фиксационная и (или) прогрессирующая амнезия. Нарушения памяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются появлением образных воспоминаний событий прошлой жизни, а в ряде случаев и конфабуляций. Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего — снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного — автоматической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памяти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки — вначале в окружающем, а при утяжелении состояния — ив собственной личности. Различные стороны интеллектуальной деятельности утрачиваются неравномерно. Пока здесь не обнаружено никакого другого правила, кроме того, что в первую очередь страдают более поздно приобретенные навыки, в то время как старые сохраняются долго ив них больные способны даже превосходить здоровых лиц. О нарушении интеллектуальной деятельности свидетельствуют снижение уровня суждений (способности понимать полученные сведения, взвешивать различные альтернативы и формировать четкий план действий) и умозаключений (установление отношений и взаимосвязей между отдельными объектами внешнего и внутреннего мира. Одним из самых ранних признаков снижения интеллекта является нарушение критических способностей в отношении самооценки и оценки окружающего. Аффективные реакции неустойчивы, подчас меняются ежеминутно, бурно проявляются ( недержание аффекта, но обычно непродолжительны и быстро гаснут. Смены аффекта происходят и спонтанно, и под влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. В частности, аффект больного легко и многократно меняется в зависимости от тона, в котором с ним ведется беседа ( аффективная индукция. Господствующий аффект легко подчиняет себе действия больных, а одновременное снижение уровня суждений и критики могут повлечь за собой совершение ими противоправных деяний. Ограничение круга интересов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение представлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга и т.п.), могут иметь следствием эмоциональное равнодушие больных к тому, что не имеет непосредственного отношения к господствующему у них в данный момент аффекту и их заинтересованности. Нарушенная аф- фективность и снижение критических способностей сочетаются то с повышенной внушаемостью, то с повышенными даже незнающим меры упрямством, или же то и другое сосуществуют. Обычно темп психических процессов более или менее замедлен. Речь обеднена словами, часто сопровождается употреблением вспомогательных слов, словесных шаблонов. Легко застревают на одних и тех же представлениях, не могут сразу переключиться с одной мысли на другую, неспособны в разговоре выделить главное, в связи с чем застревают на несущественных деталях. Часто встречаются различных степеней дизартрия и персеверации. 230 Астенические расстройства выражены слабо или же отсутствуют совсем лишь при атрофических процессах болезнь Пика, хорея Гентин- гтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех остальных заболеваниях, сопровождаемых развитием психоорганического синдрома, астения — постоянное расстройство. В одних случаях преобладают симптомы повышенной истощаемое™, вплоть до адинамии (сосудистые поражения центральной нервной системы, некоторые эндокринные заболевания в других наблюдается повышенная раздражительность с эксплозивностью или злобой (последствия черепно-мозговых травм, сифилис сосудов головного мозга. Свойственная астении утомляемость всегда способствует колебаниям интенсивности проявлений психоорга- нического синдрома, которые усиливаются при нарастании астении. В начальных стадиях развития психоорганического синдрома ив тех случаях, когда его проявления выражены слабо, чаще происходит заострение присущих больному характерологических черт, в частности, появляются психопатоподобные нарушения. При выраженном психоор- ганическом синдроме происходит нивелировка личностных особенностей вплоть до полного их исчезновения. При некоторых заболеваниях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности наблюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самым о его тяжести. Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы. Для значительного числа больных с психоорганическим синдромом характерна "нажитая, зависящая от происходящих в головном мозге органических изменений, симптоматическая лабильность возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррент- ных заболеваний и различных интоксикаций, а в ряде случаев и терапии, в том числе психотропными средствами. Чаще других, обычно в ночное время, возникает делирий, реже — сумеречное помрачение сознания. Симптоматическая лабильность возрастает параллельно усилению тяжести психоорганического синдрома. Поэтому американские психиатры и включают в структуру выделяемого ими органического мозгового синдрома и экзогенные типы реакций. Многие больные с легкими проявлениями психоорганического синдрома склонны к психогенным реакциям. Их наиболее частой формой являются субдепрессивные состояния. Неглубокие проявления психоорга- 231 нического синдрома, в том числе наблюдаемые в инициальных периодах заболевания, могут сопровождаться развитием продуктивных психопатологических расстройств аффективных — маниакальных и депрессивных бредовых — паранойяльных, параноидных, парафренных; галлюцинаторных в форме галлюцинозов, чаще всего вербальных, реже тактильных и зрительных. В подобных случаях говорят о возникновении эндоформных психозов. Их продолжительность колеблется от дней и месяцев до многих лет. По мере прогрессирования психоорганического синдрома возможность появления таких психозов уменьшается, а уже развившиеся и принявшие затяжное течение эндоформные психозы подвергаются упрощению ив конце концов исчезают. Выделяют острый их ро ни чески й псих оо рг ан и чески е синдромы. Острый возникает внезапно, нередко вслед за экзогенным типом реакции, продолжается дни и недели, редко дольше. Он может быть единственным эпизодом в жизни больного, сменяясь восстановлением психического здоровья, но может принять рецидивирующее течение с последующим переходом в хронический психоорганический синдром. Хронический психоорганический синдром начинается обычно исподволь и малозаметно. Его течение различно прогрессирующее с исходом в деменцию (болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие, приближающееся к стационарному (последствия черепно-мозговых травм, энцефалиты), с длительными ремиссиями, возникающими, например, в результате лечения (прогрессивный паралич, опухоли головного мозга. Психоорганический синдром возникает обычно при диффузном поражении мозговой ткани. В связи с этим M.Bleuler определяет его и как "диффузный мозговой психосиндром". Вместе стем несомненно, что у многих больных диффузные нарушения мозговой ткани могут сочетаться с локальными, например, при поражениях межуточного мозга, стволовых отделов мозга и т.д. В этих случаях симптоматология психоор- ганического синдрома усложняется такими расстройствами, как резкое повышение или, напротив, снижение побуждений, влечений, аффектов, сопровождаемых определенными формами поведения. Учитывая впер- вую очередь эти, связанные с локальным поражением мозга, психические расстройства и нередко достаточную сохранность у таких больных интеллектуально-мнестических функций, M.Bleuler выделяет "локальный мозговой психосиндром", противопоставляя его диффузному пси- хоорганическому синдрому. А.В.Снежневский (1983) отрицает самостоятельность локального мозгового психосиндрома. 232 Причины развития психоорганического синдрома многообразны сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма, интоксикации (алкоголь, наркотические средства, свинец и другие тяжелые металлы, угарный газ, энцефалиты, хронические нарушения обмена, сифилитические заболевания центральной нервной системы, опухоли и абсцессы головного мозга, атрофические процессы предстарчес- кого и старческого возраста, а также эпилепсия и все болезни, сопровождаемые эпилептиформным синдромом. Большое значение в формировании психоорганического синдрома принадлежит возрастному фактору. Наиболее выраженные картины психоорганического синдрома встречаются во вторую половину жизни, особенно в старости. Диагноз психоорганического синдрома очень труден в инициальном периоде хронического развития болезни, при возникновении на его фоне эндоформных психозов и улиц пожилого возраста в связи стем, что психические изменения при старении нередко практически неотличимы от начальных проявлений психоорганического синдрома. Чаще всего психоорганический синдром приходится дифференцировать с депрессивными состояниями. Идеаторная заторможенность и постоянные жалобы больных с депрессиями на снижение памяти и интеллектуальную несостоятельность приводят к неправильной оценке их психического состояния. Чем старше человек, тем подобные ошибочные оценки встречаются чаще. СИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром) — сочетание фиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее, дезориенти- ровки вместе, времени, окружающем и конфабуляций. Описан впервые С.С.Корсаковым в г. в докторской диссертации "Об алкогольном параличе. Корсаковский синдром представляет собой своего рода идеальный тип психоорганического синдрома. Поэтому E.Bleuler (1916) отождествлял оба эти синдрома. По механизму развития Корсаковский синдром чаще всего представляет собой один из переходных синдромов Викка. Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются прежде всего запоминания текущих и недавних событий. Больной почти тотчас забывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сглаживаются, может исчисляться секундами. Больной тотчас забывает не только имя, но и внешность лица, с которым ему пришлось разговаривать, и поэтому он многократно здоровается с одними тем же человеком, а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня уже виделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый |