Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
233 раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давно находится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни и те же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал при чтении больной помногу раз перечитывает одно и тоже, всякий раз как нечто для него новое и т.д. В наибольшей мере страдает словесная память. В тоже время аффективная память (память на события, связанные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшей степени. Постоянно выпадают из памяти события, непосредственно предшествующие заболеванию,т.е. наблюдается симптом ретроградной амнезии, которая захватывает отрезки времени, исчисляемые днями месяцами, в ряде случаев эта амнезия распространяется и на большие сроки. В целом же память на события прошлой жизни может быть сохранена удовлетворительно. Расстройства ориентировки, часто называемые а мне ст и ческой де зори е н тиров кой, выражены в различной степени. Больше всего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состоянии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а также текущий год. Значительно страдает ориентировка вместе, в том числе пространственная ориентировка. Поэтому больной не в состоянии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, где находится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состоянии сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют незнакомых лиц именами своих знакомых. Конф а б ул я ц и и возникают обычно при соответствующих вопросах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно прошлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. В этих случаях говорят озам е щ а ю щи хм немо ни чески х ) конф а б ул я ц и я х . Специально задаваемыми вопросами можно изменять содержание конфабуляторных высказываний. Данное обстоятельство свидетельствует о повышенной внушаемости больных. Значительно реже встречаются конфабуляции фантастического содержания. Параллелизма между степенью расстройства памяти и выраженностью конфабуляции обычно не существует. На интенсивность конфабуляции большое влияние оказывает возрастной фактор. У детей конфабуляции либо отсутствуют, либо выражены слабо. В позднем возрасте конфабуляции являются обычно правилом и часто множественны, проявляясь у отдельных больных в форме кон - фабулеза. Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна таили иная степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критического отношения к своему состоянию. Вместе стем многие знания и навыки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например, больные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо играть в сложные карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логически правильно рассуждать о вопросах, связанных сих прежним опытом и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности больных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует сознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти. Многие больные с помощью разных уловок стремятся скрыть свой мнес- тический дефект. У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровень побуждений и активности. Постоянно можно выявить психическую и физическую утомляемость. Эти расстройства в большей степени выражены улиц пожилого возраста. Лица молодого и среднего возраста обычно живее и активнее. Возрастной фактор сказывается и на преобладающем аффекте. У пожилых больных он чаще снижен, временами сопровождается тревожными опасениями, ипохондрическими высказываниями улиц молодого и среднего возраста чаще наблюдается эйфория или эйфория, сменяющаяся раздражительностью. В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро, вслед за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делири- ями, обычно тяжелыми. Значительно реже Корсаковский синдром возникает вслед за оглушением и сумеречным помрачением сознания. При обратном развитии делирия появлению Корсаковского синдрома в ряде случаев предшествует этап конф а б ул я торной спутанности. В этом состоянии больные дезориентированы или ложно ориентированы вместе, времени и окружающем. У них наблюдается таили иная степень бессвязности мышления, обильные конфабуляции, ложные узнавания у многих в соответствии с содержанием конфабуляторных высказываний существует стремление к деятельности, сопровождаемое нередко оживленной мимикой и гиперэкспрессивными движениями. По сравнению с состояниями помрачения сознания, при конфабуляторной спутанности конкретные бытовые предметы больными воспринимаются правильно. Отсутствует иллюзорное восприятие окружающего, нет зрительных галлюцинаций. Остро развивающийся Корсаковский синдром в последующем сохраняется различные периоды времени. Он может быть тран- зиторным, продолжаясь дни или недели, может существовать месяцами и 235 годами, подвергаясь обычно медленному обратному развитию в ряде случаев он остается неизменным на протяжении неопределенно долгих периодов времени. В последнем случае наблюдается присоединение дополнительных вредностей -— сосудистого процесса, черепно-мозговой травмы, употребления алкоголя и т.п. Много реже, главным образом во вторую половину жизни и прежде всего в старости, Корсаковский синдром развивается постепенно и без предшествующего периода помрачения сознания. В этих случаях ему всегда сопутствует прогрессирующий распад памяти, обусловленный в первую очередь сенильно-атрофическим процессом, реже церебральным атеросклерозом или хроническими интоксикациями (алкоголь и др. Наибольшей интенсивности в старости Корсаковский синдром достигает при хронической пресбиофрении Вернике. Во всех случаях постепенного развития Корсаковского синдрома ему сопутствует углубляющееся в различном темпе слабоумие. Корсаковский синдром наблюдается при различных интоксикациях в первую очередь при алкоголизме, после черепно-мозговой травмы, при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях, после острой гипоксии (отравление угарным газом, повешение и т.п.), при сенильно-атрофи- ческих и сосудистых процессах. ПСЕВДОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ возникающее при различных соматически обусловленных психических болезнях сочетание психических и неврологических расстройств, характерных для прогрессивного паралича один из наиболее тяжелых переходных синдромов Викка. Псевдопаралитический синдром также, как и синдром Кор- сакова, является особым типом психоорганического синдрома. Психические расстройства при псевдопаралитическом синдроме проявляются резким снижением или полным отсутствием критики по отношению к самому себе и окружающим, глубоким нарушением уровня суждений, мнестическими расстройствами, преимущественно на события настоящего и недавнего прошлого, ухудшением внимания. Обычно больные повышенно внушаемы. Их аффект определяется тупой эйфорией, раздражительностью, в ряде случаев резко выраженной аффективной инконтитенцией (недержание аффекта. Аффекты то часто и неожиданно сменяют друг друга, то подолгу сохраняются водной неизменной форме. Влечения повышаются. Особенно это касается аппетита, достигающего степени булимии. Больные неряшливы, не следят за своим внешним видом. Могут наблюдаться элементы регресса поведения — едят руками, подбирают объедки, ложатся одетыми на кровать, не спрашивая берут еду и вещи у окружающих и т.п. По клиническим проявлениям выделяют два основных варианта псевдопаралитического синдрома. При первом, напоминающем экспансивный параличу больных преобладает повышенно-беспечное настроение, идеи переоценки собственной личности, достигающие в ряде случаев степени бреда. Последний всегда носит экспансивный характер богатство, высокое положение, знатное родство. Больные говорливы, смеются без повода, бесцеремонны в обращении с окружающими, склонны к неуместным шуткам, скабрезным выражениям. Они много двигаются, могут проявлять бестолковую деловитость. При втором варианте псевдопаралитического синдрома клиническая картина напоминает дементную форму прогрессивного паралича (тупая эйфория, вялость, бездеятельность. Неврологические расстройства проявляются дизартрией, анизоко- рией, вялой реакцией зрачков на свет, миозом, симптомом Гуддена (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет, вплоть до ее полного исчезновения, нарушения конвергенции, асимметрией иннервации лицевого нерва, симптомом Ромберга, анизорефлексией, повышением или, напротив, снижением сухожильных рефлексов. По особенностям развития псевдопаралитический синдром чаще представляет собой острое преходящее расстройство. Значительно реже наблюдается его хроническое развитие. В первом случае псевдопара- литический синдром обычно развивается вслед за состояниями помраченного сознания (тяжелый делирий, оглушение) и представляет один из наиболее тяжелых переходных синдромов Викка, сменяющийся позже более легкими переходными синдромами. В этих случаях спустя различные промежутки времени может наступить достаточно полное выздоровление. Подобные случаи псевдопаралитического синдрома также, как и Корсаковского, относят в настоящее время к группе так называемых обратимых де м е н ц и й . Значительно реже встречается псев- допаралитический синдром с хроническим развитием, заканчивающийся психическими физическим маразмом. Не зная анамнеза, по особенностям только одной клинической картины, разграничить острую форму псевдопаралитического синдрома от хронической бывает трудно. В пользу острого псевдопаралитического синдрома свидетельствуют отдельные признаки, говорящие о сохранности "ядра личности изменчивость клинической картины, проявляющаяся то появлением, то исчезновением на протяжении коротких отрезков времени различных психических расстройств (своего рода "мерцание симптомов, возникновение в ночное время эпизодов измененного 237 сознания. При хроническом псевдопаралитическом синдроме всегда отмечается распад "ядра личности, а клиническая картина однообразна и лишена оттенков. Псевдопаралитический синдром возникает в течении психозов самой различной этиологии интоксикационных, острых и хронических инфекционных, после черепно-мозговых травм и при соматических заболеваниях, опухолях мозга, сосудистых поражениях мозга (в том числе и сифилитических — сифилитический псевдопара- лич), при атрофических процессах в мозгу. В настоящее время наиболее часто встречается алкогольный псевдопаралич (преимущественно острый) и псевдопаралич травматического генеза. Хронический псев- допаралитический синдром наиболее часто встречается при опухолях мозга и болезни Пика. ЛОБНЫЙ СИНДРОМ — сочетание признаков, свойственных гло- барному слабоумию, с аспонтанностью или, напротив, с общей расторможенностью один из типов психоорганического синдрома. Аспонтанность сопровождается резким снижением или полной утратой побуждений, адинамией, молчаливостью и выраженным обеднением экспрессивной речи ( фронтальная акинезия, потерей интереса к окружающему, равнодушием. При расторможенности повышено настроение, наблюдается беспечность, в ряде случаев дурашливость со склонностью к неуместным шутками поступкам, напоминающим детские проказы ( мори я, часто усилены низшие влечения. В обоих состояниях, особенно сопровождаемых расторможенностью, резко снижаются или совершенно утрачиваются критические способности. Всегда наблюдается грубая нивелировка личностных черт. Лобный синдром может быть транзиторным, сменяясь через различные промежутки времени более легкими картинами психоорганического синдрома (черепно- мозговые травмы, изредка некоторые формы алкогольных энцефалопа- тий), и хроническим, с прогрессирующим развитием (болезнь Пика, опухоли лобных долей головного мозга. НЕГАТИВНЫЕ (ДЕФИЦИТАРНЫЕ) ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Определения термина "негативные синдромы" в психиатрии нет. Постоянным признаком негативных расстройств являются личностные изменения. Эти расстройства отражают ту сторону патогенеза психической болезни, которая свидетельствует о существовании и качестве "полома" защитных механизмов организма. Негативные психические расстройства также, как и позитивные, отражают 1) существующий в данное время уровень нарушений психической деятельности, и таким образом с достаточной долей определенности позволяют судить о тяжести психической болезни 2) нозологическую принадлежность заболевания 3) тенденции развития и, следовательно, прогноз болезни, особенно в тех случаях, когда имеется возможность динамического наблюдения. При прогредиентно развивающихся психических болезнях первоначальное видоизменение части негативных расстройств, например, характерологических изменений, до определенного периода может происходить в сторону их усложнения. Составляя единое целое с позитивными синдромами, негативные синдромы также могут быть распределены по степени их выраженности, образуя шкалу негативных синдромов. Выдвинуто положение, согласно которому существуют определенные соотношения между уровнями позитивных и негативных расстройств, с одной стороны, и нозологическими формами,психических болезней — с другой (А.В.Снежневский, 1970). Наиболее легким негативным расстройством считается истощае- мость психической деятельности — ее астенизация. Можно сделать предположение, что существует еще более легкое, чем астенизация, негативное психическое расстройство — реактивная лабильность. Она проявляется в форме дистимических (преимущественно субдепрессивных) и астенических эпизодов и всегда связана с воздействием психогенных или соматогенных факторов, которые в обычной жизни таких реакций не вызывают. Реактивная лабильность Этот синдром наблюдается улиц, склонных и до начала психической болезни реагировать изменением настроения или астенией на привходящие психогенные и соматогенные воздействия. После начала болезни здесь обычно происходит лишь заострение существовавшего ранее личностного радикала. Однако симптомы реактивной лабильности после перенесенной болезни нередко возникают и улиц без соответствующей предиспозиции— своего рода нажитая реактивная лабильность. Обычно больные говорят о существующих у них дисти- мических и астенических расстройствах, в первую очередь о субдепрес- сивных эпизодах, в самых общих чертах, определяя их как "волнение, переживание, "нетерпение, "опасение, "сомнение" и т.д., и не расценивают подобные расстройства как болезненные. Однако они всегда замечают их существование, те. подобные нарушения постоянно сопровождаются психическим дискомфортом. О наличии реактивных су б депрессивных эпизодов чаще всего можно узнать, используя контекст всей беседы с больным как это часто случается при распознавании маскированных депрессий, а нес помощью прямо поставленных вопросов, затрагивающих настроение. У многих больных с реактивными субдепрессивными эпизодами удается обнаружить сходные формы поведения в ответ на психотрав- мирующий фактор они начинают искать для себя какое-либо занятие, ив процессе работы их настроение выравнивается. Эпизоды реактивной г и помани и лучше всего заметны приобщении больных с другими людьми. До этого молчаливый и не привлекающий к себе внимания человек оживляется его мимика и движения становятся экспрессивными, речь убыстряется, он овладевает инициативой в разговоре и т.д. Это — не психическая индукция, так как обычно собеседник содержанием своего разговора и его формой не дает к тому повода. Прекращение разговора обычно быстро влечет за собой исчезновение состояния легкого идеомоторного возбуждения, ив ряде случаев такие люди начинают выглядеть депримированными. Обычно реактивно возникающее гипоманиакальное состояние лишено веселого настроения. В нем преобладает взбудораженность. Реактивная лабильность в форме астенических нарушений проявляется эпизодами раздражительности или раздражительной слабости. Дистимические реакции, особенно субдепрессивные, как будто преобладают по частоте над астеническими. Астеншация психической деятельности астенический личностный сдвиг Это расстройство представляет более глубокую степень дефицитар- ных нарушений. Оно достаточно постоянно. Внешние факторы (психические и физические) лишь увеличивают его интенсивность. Нередко усиление астенизации происходит аутохтонно. Если реактивная лабильность не оказывает продолжительного и значительного влияния на внешние проявления поведения, деятельность и вообще образ жизни больного, то при астенизации все эти стороны обычно изменяются в такой мере, что мешают приспособлению и становятся заметными окружающим. Астенический личностный сдвиг определяется в целом теми же психическими расстройствами, что и астения. В отличие от последней при нем далеко не всегда наблюдаются вегетативные симптомы, но почти постоянны нарушения ночного сна. Стенический тип личностных изменений Этот тип является близким по степени глубины к астеническому, но противоположным по своим проявлениям. Здесь преобладает повышенная, часто незнающая утомляемости работоспособность в самых различных областях человеческой деятельности, предприимчивость, уверенность в себе, оптимизм, настойчивость в исполнении своих желаний, малая чувствительность к отрицательным событиям текущей жизни. Сте- нический компонент может значительно не меняться даже в тех случаях, когда его сопровождают явления неглубокой циркулярности в форме периодических субдепрессий. Стеничность как бы "пробивается" через субдепрессивный фон. На определенную близость астенического и стенического личностных сдвигов может указывать такой факт сте- нический сдвиг может возникать после болезни у личности с преобладанием астенических особенностей характера и, наоборот, у стенич- ной до болезни личности после ее начала возникают выраженные астенические черты. Перечисленные дефицитарные расстройства в значительной степени парциальны. Их можно отнести к наиболее легким проявлениям дисгармонии личности. Психопатоподобный личностный сдвиг Изменения личности характеризуются тем, что им подвергаются самые различные черты характера. На их выраженность и сходство с конституциональными психопатиями оказывают влияние сочетание таких факторов, как раннее начало болезни, ее вялое (например, при шизофрении) или регредиентное (улиц, перенесших черепно-мозговую травму) развитие, наличие у заболевшего психопатической предиспозиции и психического инфантилизма. В случаях эндогенного процесса психопатиза- ция отличается большей выраженностью и разнообразием (мозаичностью) проявлений при органических заболеваниях головного мозга — большей простотой и односторонностью характерологического сдвига. Особенности возникающих психопатоподобных изменений в отдельных случаях достаточно определенно помогают делать предположения о степени прогредиентности психической болезни. Так, если психопатопо- добный личностный сдвиг определяется выраженными астеническими или истерическими чертами, то вне зависимости от нозологической принадлежности заболевания (шизофрения, черепно-мозговая травма, алкоголизм и т.д.) обычно речь идет о сравнительно доброкачественном, вялом болезненном процессе. Напротив, существование брутальности, выраженных садистических тенденций, паранойяльность и т.д. — свидетельство не только большей глубины поражения, но и большей вероятности последующего усложнения болезни. Однако это лишь отдельные факты. В противоположность достаточно полной разработке градации тяжести позитивных расстройств, градация тяжести личностных изменений существует пока еще в самом общем виде. При дисгармонии личности могут наблюдаться расстройства, относящиеся и к более легким уровням личностных изменений реактивно- лабильному и астеническому. Чем легче дисгармония личности, тем отчетливее проявления более легких уровней изменения личности. При выраженных психопатоподобных личностных сдвигах астенический компонент редуцируется или исчезает совсем, а реактивная лабильность начинает проявляться преимущественно эксплозивностью. Вместе стем стенические изменения личности могут сочетаться с отчетливыми пси- хопатоподобными изменениями. Снижение энергетического потенциала Стойкое падение трудоспособности, продуктивности в работе, впер- вую очередь в тех ее областях, которые требуют приобретения новых знаний и творческого элемента, обозначают как снижение энергетического потенциала. Оно может в какой-то мере быть выявлено уже при астенических и дисгармонических личностных изменениях оно становится отчетливым при тяжелых степенях дисгармонии личностных особенностей и при всех остальных, более глубоких уровнях негативных расстройств. Снижение уровня и регресс личности СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЛИЧНОСТИ — сочетание нивелирования прежних личностных особенностей, в тбм числе и психопатоподобных, возникших за время болезни, со снижением энергетического потенциала. Могут наблюдаться нерезко выраженные расстройства памяти в форме дисмнезии, те. такой формы мнестических расстройств, при которой снижаются запоминание, воспроизведение и запасы памяти. РЕЕРЕСС ЛИЧНОСТИ — частичная или окончательная утрата прежних навыков и знаний со снижением или полным исчезновением критического отношения к своему состоянию. Сопровождается выраженным изменением поведения (бездеятельность — вплоть до аспонтаннос- ти или, напротив, бестолковая активность, расторможением низших влечений (собирание и накопление хлама, бродяжничество, сексуальные эксцессы и т.д.). Как и при предшествующем уровне дефицитарных расстройств, при соматически обусловленных психических болезнях могут наблюдаться дисмнестические нарушения памяти. Их глубина и частота возникновения увеличиваются. Перечисленные формы негативных расстройств встречаются и при эндогенных, и при соматически обусловленных психических болезнях. Более глубокие формы негативных расстройств свойственны лишь последней группе. |