Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
215 Абсансы (малые припадки Комиссия ВОЗ по разработке терминологического словаря по эпилепсии) нашла целесообразным заменить термин "малый припадок, термином "абсанс" (absence — отсутствие) или же сделать оба термина синонимами, предпочитая употреблять термин "аб- санс". Основанием для такого заключения послужили электроэнцефа- лографические исследования малых припадков. Термин "petit mal" введен J.E.Esquirol'eM (1815; термин "absence epileptique" — его учеником. Существует подразделение абсансов, или малых припадков (petits maux), на простые и сложные. Четкой границы между ними, возможно, и не существует. Абс ан спрос той кратковременная (несколько секунд) потеря сознания с последующей амнезией. Абсанс внезапно застигает больного вовремя его каких-либо занятий или разговора, которые он обычно возобновляет, как только кончается пароксизм. Вовремя абсанса лицо чуть бледнеет, взгляд устремлен водном направлении иногда глазные яблоки чуть отходят кверху могут наблюдаться едва заметные мигательные движения век. Окончание пароксизма мгновенное как правило, симптомов оглушения или недомогания не наблюдается. Лишь после повторяющихся несколько раз подряд абсансов появляется некоторая вялость. Абс ан с сложный кратковременная потеря сознания, сопровождаемая рудиментарными судорожными компонентами, движениями или действиями. Абс ан с автоматизма разновидность сложного абсанса: выключение сознания сопровождается стереотипно повторяющимися двигательными актами непроизвольными движениями губили языка, жестами, привычными действиями (приведение в порядок одежды, потирание руки т.п.). Абс ан с атонический (атонический малый припадок) — разновидность сложного абсанса: выключение сознания сочетается с потерей постурального мышечного тонуса, приводящей к замедленному падению (оседанию тела в других случаях наблюдается быстрое падение, сопровождаемое ушибами и медленным выпрямлением тела. Абс ан св е г е тати в н ы й — разновидность сложного абсанса, с вегетативными расстройствами (тахикардия, артериальная гипертензия, учащение дыхания, потоотделение и т.д.). ' Постуральный тонус — мышечный тонус, связанный с положением тела. Абс ан с гипертонический разновидность сложного аб- санса; отключение сознания сопровождается повышением постурально- го мышечного тонуса, разгибанием головы,-отведением глазных яблок кверху. Абс ан с кашлевой разновидность сложного абсанса;вык- лючение сознания сопровождается кашлевыми толчками. Абс ан см и о клони чески й — разновидность сложного аб- санса: выключение сознания сопровождается двусторонними мышечными подергиваниями ( ми о клони ям и ) , преимущественно мышц лица и верхних конечностей может наблюдаться выпадение предметов из рук, иногда происходит внезапное сгибание головы и обычно вытянутых рук при миоклониях, захватывающих мышцы нижних конечностей, возможно падение. Абс ан с ретро курсивный разновидность гиперт^дячес- кого абсанса: выгибание туловища кзади сопровождается автоматически шагом или шагами назад для сохранения равновесия. Абс ан с э ну ре т и чески й — разновидность сложного абсан- са: отключение сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием. Припадок бывает настолько коротким, что в ряде случаев мочевой пузырь полностью не опорожняется. Пик ноле пси я (пикноэпилепсия) — форма эпилепсии, проявляющаяся простыми или сложными абсансами, возникающими сериями — дои более в сутки наблюдается у детей в возрасте 4—10 лет. Припадки при пикнолепсии исчезают или урежаются с наступлением половой зрелости. В ряде случаев они усложняются генерализованными судорожными припадками Статуса б сан с а (petit mal status; etat de petit mal — M.A.Lennox F.A.Gibbs, 1939) — форма эпилептического статуса, характеризующаяся возникновением серии абсансов, в промежутках между которыми не восстанавливается ясность сознания, или одного абсанса, продолжающегося десятки минут—часы, изредка — дни ( пролонгированный а б сан с) . Статус абсанса может сопровождаться эпилептическими фугами. В изолированном виде абсансы (малые припадки — petits maux) возникают исключительно у детей. В юношеском и зрелом возрасте абсан- * Термин "пикнолепсия" широко распространен, однако предпочтительно использовать термин "пикноэпилепсия", т.к. он более четко подчеркивает эпилептическую природу заболевания. Гасто X. Терминологический словарь по эпилепсии. Перевод с англ, Женева, ВОЗ, 1975, с. 30. 217 л сжигаются с другими припадками, в первую очередь с большими эпилептическими (тонико-клоническими) припадками. ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ — припадки эпилепсии, возникающие при локальном возбуждении головного мозга, в связи с чем клинические проявления не столь генерализованы, как при большом припадке эпилепсии Фокальные припадки составляют не менее 50% всех форм эпилептических припадков (П.М.Сараджишви- ли, Т.Ш.Геладзе, 1977). Двигательные фокальные припадки ' f же ко оно в с к и е сом атом ото р н ы е) припадки. Пароксизмы проявляются тоническими и (или) клоническими судорогами в каком-либо участке одной половины тела. Судороги остаются то локализованными, то распространяются на соседние области тела. Сознание вовремя припадка обычно остается ясным. Чаще всего судороги начинаются с мышц пальцев руки, предпочтительно с мышц большого пальца и реже с мышц мизинца далее судороги переходят на мышцы предплечья, плеча, лица, туловища ив последнюю очередь — на мышцы ноги. В других случаях судороги начинаются с мышц лица, предпочтительно с мышц рта затем судороги распространяются на язык, веко, глазное яблоко, руку ив последнюю очередь — на мышцы ноги. Реже всего судороги первоначально возникают в мышцах стопы, начинаясь в мышцах большого пальца, и далее могут, поднимаясь вверх, последовательно захватить остальные мышцы одной половины тела — в последнюю очередь мышцы дистального отдела руки. Генерализация односторонних судорога также их переход на противоположную сторону тела сопровождаются потерей сознания. Возникает вторично-ге- нерализованный припадок. В части таких случаев судороги на одной части тела выражены сильнее. Для того, чтобы произошла генерализация джексоновского припадка, по-видимому, необходимо, чтобы судороги с самого начала имели определенную локализацию или же в процессе своего распространения захватили бы определенные мышечные группы. "Генерализация припадка может наблюдаться при фокальных эпилептических судорогах в лицевых мышцах, но никогда не развивается при фокальных судорогах в руке или ноге. Припадок же, начавшийся с судорог в ноге и перешедший в руку, может генерализоваться только после захвата лицевых мышц. Chavany (1958) также отмечает, * Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2, 1983, с. 373. что генерализация припадка с потерей сознания происходит только при судорожных клонических разрядах в лицевых мышцах. Это интересное явление можно объяснить тем, что при возникновении в лицевых мышцах клонических судорог на одной стороне последние нередко быстро переходят на другую сторону, захватывая мелкие мышцы лица, глаз и век" (П.М.Сараджишвили и Т.Ш.Геладзе., 1977). Джексоновские припадки часто сопровождаются симптомами скоро проходящего пареза или паралича мышц той части тела, в которой первоначально возникли судорожные явления. Продолжительность судорог при Джексоновс- ких припадках составляет десятки секунд—минуту; изредка отмечается медленное распространение локализованных водном участке тела судорог. Джексоновские припадки могут возникать сериями, в том числе и с развитием эпилептического статуса. Ад в ер си в н ы й припадок может начаться с потери сознания, вслед за которым следует тонический поворот в сторону сперва глазных яблока затем головы, конечностей и туловища в этом случае часто наблюдается поднятие и отведение в сторону полусогнутой руки первоначальные тонические судороги сменяются клоническими, в связи с чем клиническая картина приобретает большое сходство с большим эпилептическим припадком. При адверсивном припадке поворот глазных яблок, головы, конечностей и туловища происходит в сторону, противоположную эпилептическому очагу. Адверсивный припадок возникает и на фоне ясного сознания. В этих случаях он ограничивается лишь тоническим поворотом глазных яблок в сторону и их клоническим подергиванием — оку л о клони чески й припадок или эпилептический ни ста гм. Тонический посту р аль н ы й припадок возникающий на фоне потери сознания кратковременный (5—20 сек) пароксизм двусторонних тонических судорог преимущественно постуральных мышц с развитием опистотонуса; наблюдается у детей с органическими поражениями центральной нервной системы очаг возбуждения локализуется в стволовой части мозга. В некоторых случаях фокальные двигательные припадки проявляются нарушениями речи. Припадок а фаз и чески й — преходящая полная или частичная афазия — моторная или сензорная. Моторная афазия сопровождается исчезновением внутренней речи. Припадок остановки речи невозможность артикулировать слова при сохранении внутренней речи. 218 219 Припадок палила ли чески й — пароксизм многократного повторения какого-либо слова или фразы. К фокальным двигательным припадкам относят и те, которые наблюдаются в случаях Кожевниковской эпилепсии. Возникающие при ней пароксизмы определяются почти постоянным клоническим гиперкинезом- сгибательным, разгибательным и смешанным, локализующимся преимущественно в мышцах руки, но могущим возникать ив мышцах лица, языка, ноги. Периодически клонические судороги усиливаются, ив ряде случаев возникает большой судорожный припадок, после которого клонический гиперкинез на некоторое время исчезает, а затем появляется вновь. Сенсорные фокальные припадки К этой группе относятся разнообразные по своим проявлениям пароксизмы. Значительная их часть проявляется в форме иллюзий и галлюцинаций. Выделение таких припадков основывается на учете а) психопатологического расстройства, которое занимает в пароксизме ведущее место б) сенсорных областей или анализаторов, в которых возникает психопатологический симптом припадок иллюзорный зрительный припадок галлюцинаторный слуховой и т.д. Сензорные припадки, особенно сложной структуры, сравнительно редко одни исчерпывают картину пароксизма. Обычно они представляют собой ауру (симптом-сиг- нал), предшествующую фокальному, вторично генерализованному припадку. Сензорные припадки часто возникают у больных эпилепсией с височной, височно-лобной и височно-теменной патологией. Припадок аффективный возникновение резко выраженных аффективных расстройств, в первую очередь страха или ужаса изредка возникают состояния повышенного настроения, в частности, в форме экстаза. Припадок вкусовой пароксизм вкусовых ощущений горького, кислого, соленого и т.д.), проявляющихся спонтанно (припадок вкусовой га ллюцина торный)или при приемепищи,име- ющей другой вкус ( припадок вкусовой иллюзорный. Припадок галлюцинаторный пароксизм то относительно простых (обонятельных, вкусовых, висцеральных, слуховых и т.д.), то достаточно сложных, в частности сценоподобных (зрительных, слуховых) галлюцинаций. Припадок галлюцинаторный эк мне ст и чески й — пароксизм сценоподобных зрительных и реже слуховых галлюцинаций, имеющих своим содержанием события прошлой жизни. 220 Припадок д и см нести чески й (припадок парамнестичес- кий) включает расстройства типа deja vu, jamais vu и все относящиеся сюда подобные феномены (см. раздел "Интрапсихические расстройства, а также зрительные галлюцинации, возникающие при экмнести- ческом припадке. Припадок зрительный возникновение в форме пароксизма элементарных зрительных ощущений в форме иллюзий или фотопсий или сценоподобных зрительных галлюцинаций (зрительный галлюцинаторный припадок. Припадок и де ат о р н ы й — пароксизм насильственных мыслей и представлений. Припадок обонятельный возникающий на фоне гипе- росмии* пароксизм обонятельных иллюзий или обонятельных галлюцинаций иллюзии и галлюцинации обоняния почти всегда неприятны запах мочи, горелого, плесени, экскрементов и т.д. Припадок псих осе н зорный пароксизм в форме макро- или микропсии, дисмегалопсии (метаморфопсии) и (или) расстройств схемы тела (аутометаморфопсии). Припадок слуховой пароксизм элементарных слуховых галлюцинаций (акоазмов), глухоты, слуховых иллюзий (слуховой иллюзорный припадок) или более сложных слуховых, в частности вербальных галлюцинаций (слуховой галлюцинаторный припадок. Припадок сома то сенсорный пароксизмы неприятных или тягостных ощущений (покалывание, ползанье мурашек, боли, онемение и т.д.), возникающих в кожных покровах или во внутренних органах и полостях организма. Висцеро-вегетативные припадки Висцеральные (корковые) припадки представляют собой пароксизмы, чаще всего так или иначе затрагивающие желудочно-кишечный тракт. В области мечевидного отростка, пупка и ниже, реже во рту или в горле возникают ощущения стеснения, пустоты, жжения, боли. Часто такие ощущения трудно описать словами. Во всяком случае, они отличаются больными от всего другого, что им приходится испытывать вне пароксизмов. Когда подобные ощущения возникают в области надчре- вья и несколько ниже, они сопровождаются, особенно у детей, чувством * Гиперосмия — болезненное обострение обоняния. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 1, 1982, с. 279. 221 тошноты, урчанием кишечника, метеоризмом, слюноотделением. Могут наблюдаться глотательные и жевательные движения. Возникшее ощущение не остается локализованным, а поднимается кверху — к шее и голове. В последнем случае обычно наступает потеря сознания и гене- рализованный припадок. Висцеральные припадки часто зависят от существования патологического очага в височных долях головного мозга. В связи с локализацией ощущений большая часть висцеральных припадков описывается под обобщенным названием эпигастральных или абдоминальных. В качестве вариантов висцеральных припадков выделяют Припадок жевательный (припадок мастикаторный) — пароксизм непроизвольных ритмических жевательных движений с обильным слюнотечением в ряде случаев наблюдается прикус языка. Припадок слюнотечения пароксизм гиперсаливации; слюна выливается изо рта или проглатывается. Припадок фар и н го- оральный пароксизм ритмических движений губи языка, сочетающихся с актами глотания (больной напоминает человека вовремя еды одновременно могут наблюдаться ги- персаливация и жевательные движения. Диэнцефальные (гипоталамические, вегетативные) припадки Диэнцефальные припадки чаще возникают без продромальных явлений. Внезапно появляются озноб и дрожь в теле, покраснение или по- бледнение лица, пилоэррекция — т.н. "гусиная кожа, реже отеки крапивница, парестезии и (или) болевые ощущения, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия, слюнотечение, полидипсия, головокружение, мидриаз, слезотечение, шум в ушах. Очень частым симптомом диэнцефального пароксизма является немотивированный страх. Могут наблюдаться различные степени нарушения ясности сознания, но они никогда не достигают той глубины, которая встречается при генерализованных припадках. Диэнцефальный пароксизм продолжается минуты — 1—2 часа. В постприпадочном периоде наблюдаются императивные позывы на дефекацию, нередко в форме жидкого стула, и мочеиспускания последнее сопровождается обычно полиурией с выделением светлой мочи реже встречается задержка мочеиспускания. Участи больных наблюдаются булимия или анорексия, явления адинамии и сонливость. Е.Ф.Давиденкова-Кулькова (1969) выделила различные типы диэнцефальных припадков 222 1) пароксизмы, проявляющиеся одними лишь вегетативными расстройствами) пароксизмы вегетативных расстройств, сопровождаемые н •:- чие ниями сознания, близкими к т.н. особым состояниям сознания (см. гшже 1 3) пароксизмы, сочетающие вегетативные расстройства с состояниями обездвиженности 4) пароксизмы вегетативных расстройств с присоединением тонических судорог 5) пароксизмы вегетативных расстройств, сочетающиеся стон -г некими судорогами и "более или менее полной" потерей сознания. Припадки с психопатологическими феноменами Данную группу, возможно, целесообразнее обозначить как "бессу- дорожные формы пароксизмов" (А.С.Тиганов, 1983), т.к. последнее название подчеркивает ее существенное отличие от предыдущих i p t \ групп, в которых судорожный компонент являлся или постоянными и достаточно частым симптомом. Клиническая картина пароксизмов, относящихся к этой группе, включает разнообразные продуктивные психопатологические расстройства, с которыми психиатры встреч потея при изучении эндогенных и соматически обусловленных психозов. К ним относятся аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные, бредовые, ступорозные расстройства, а также различные по своим психопатологическим проявлениям состояния помрачения сознания. Втер- минологическом словаре по эпилепсии (1975) данную группу парок-нч- мальных расстройств предварительно обозначили как "пароксизм ные" (острые) психозы у больных эпилепсией. Считают, что подобн, болезненные состояния возникают у больных эпилепсией с очагами поражения височной, височно-лобной и височно-теменных областей корь головного мозга. Аффективные пароксизмы занимают по частоте первое место. Среди них доминируют различные по своей структуре дисфории (см. раздел "Интрапсихические расстройства. Много реже аффективные расстройства возникают в форме гипоманиакальных и маниакальных состояний. И те, и другие могут сопровождаться или экстатической, или повышенно-дурашливой (мориоподобной) окраской. Изредка встречаются больные, у которых наблюдается чередование биполярных аффективных расстройств, как это свойственно больным с циклотимией (МДП). При большинстве, а может быть и при всех пароксизмально 223 возникающих аффективных расстройствах у больных существуют различная по степени выраженная раздражительность и нередко склонность к агрессивным действиям. В части случаев, в первую очередь при дис- фориях, возникают импульсивные влечения. Среди пароксизмов, сопровождаемых помрачением сознания, первое по частоте место занимают различные по психопатологической структуре сумеречные состояния (см. раздел "Синдромы помрачения сознания. В тех случаях, когда в картине помрачения сознания доминируют последовательно меняющиеся сценоподобные зрительные галлюцинации, говорят об эпилептическом делирии или дели ри - о зной спутанности. Наличие в структуре помраченного сознания бредовых и галлюцинаторных расстройств фантастического содержания и отсутствие их запамятования вслед за окончанием пароксизма позволяет диагностировать эпилептический он ей рои д. Последний нередко сменяется стойким резидуальным бредом. Особые состояния М.О.Гуревич, 1946; сноподобные состояния разновидность онейроидного помрачения сознания при нем фантастические переживания сочетаются с выраженными аффективными расстройствами (страх, тревога, экстаз, растерянность, дезориентировкой в окружающем (при сохранности аутопсихической ориентировки, нарушениями восприятия времени, которое кажется то нескончаемо долгим, то воспринимается, как одно мгновение симптомами "уже виденного, "никогда невиден- ного" и их другими эквивалентами, расстройствами схемы тела, опти- ко-вестибулярными нарушениями, состояниями обездвиженности. К особым состояниям, во всяком случае, к бессудорожным формам пароксизмов, можно отнести и психические ауры. На фоне простой формы сумеречного помрачения сознания возникают различные двигательные расстройства, объединяемые термином " автоматизм ы. К ним относятся 1 ) амбулаторный автоматизм непроизвольное блуждание с упорядоченным поведением и нередко с выполнением сложных действий, возникающих спонтанно или в качестве реакции на внешние раздражения продолжительность амбулаторного автоматизма минуты часы изредка — дни—недели; 2) сомнамбулизм лунатизм, снохождение амбулаторный автоматизм, возникающий вовремя сна сопровождается выполнением привычных движений и действий 3) транс фуга кратковременное (доли минуты, 1—2 мин) состояние амбулаторного автоматизма, сопровождаемое импульсивными действиями больной внезапно начинает раздеваться мочится на людях бросается куда-то бежать совершает вращательные движения телом и т.д. Все амбулаторные автоматизмы сопровождаются полной амнезией. Пароксизмальные психозы у больных эпилепсией могут проявиться состояниями обездвиженности различной глубины (см. раздел "Ступо- розные состояния. К бессудорожным формам пароксизмов относятся и некоторые сны, которые, может быть, целесообразно обозначить как " эпилептические сны. В 1897 г. Ch.Fere описал " сны припадков, или " припадочные сны сновидения,содержанием которых является весь припадок или какая-то его часть, хотя самого припадка в этот момент не наблюдалось. По наблюдению Ch.Fere, reves d'acces могут предвещать скорое появление припадков, которые пока еще не наступали. Ducoste (1899) описал другую разновидность эпилептических снов — " сновидения припадков. Это значительно более часто распространенное пароксизмальное расстройство встречается как в изолированном виде, таки при наличии различных, в частности, наступающих в бодрствующем состоянии припадков специфические сновидения. Они наглядны, во многих случаях сценоподобны, а если в них преобладают какие-ни- будь детали, например, части тела, то последние всегда определяются с четкостью. Сновидения обычно отличаются яркостью то это блеск, свечение, что-то слепящее, то окраска в различные, преимущественно в насыщенные цвета. Пожалуй, наиболее частым является красный и близкие к нему цвета кровь, красные флаги, мясо, солнце, розовые облака или закати т.д. В красный и иные цвета может быть окрашена вся картина сновидения в других случаях цвет выступает локальным пятном костер на берегу реки, черный человек или черные руки на фоне той или иной картины и т.д. Почти всегда сновидения сопровождаются резко выраженной тревогой, страхом, мучительно-тягостными переживаниями, для выражения которых больные часто не находят слов. В снах очень часто присутствует движение. Если двигается сам больной, то это обычно ощущение падений, провалов, полетов, приближений к краю чего-то угрожающего жизни, например, к краю пропасти. То это быстрые, то замедленные, но всегда неотвратимые (ив последнем случае, нередко более мучительно-страшные) ощущения передвижения. Если же движется окружающее (больной во сне в этот момент может в страхе бежать или 15-587 |