Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
Амнестические расстройства Нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания называют амнезией. Среди различных форм амнезий истинно дефицитарный и необратимый характер имеет только прогрессирующая амнезия. Фиксационная амнезия обладает этими свойствами только в части случаев. Она проявляется расстройствами памяти на события настоящего и недавнего прошлого. Сохраняется память на более отдаленные события, а также память на приобретенные в прошлом знания. Классическим примером фиксационной амнезии является Корсаковский синдром. Прогрессирующая амнезия определяется постепенным распадом памяти, развивающимся в последовательности, обратной накоплению информации в течение жизни, те. от более поздно приобретенного к давно приобретенному (закон T.Ribot). Примером прогрессирующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии. К амнестическим расстройствам принадлежат также и те конфабу- ляции, которые возникают на фоне прогрессирующей амнезии — замещающие и экмнестические конфабуляции. Замещающие мнемонические) конф а б ул я ц и и возникают при выраженных или тяжелых расстройствах памяти, например, при наличии фиксационной амнезии. Их содержание определяется вымышленными событиями бытового или профессионального характера. Эк мне ст и чески е конф а б ул я ц и и возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии. Их содержанием являются вымышленные события, якобы происходившие с больным в детские и юношеские годы. Экмнестические конфабуляции всегда сопровождаются сдвигом ситуации в прошлое (жизнь в прошлом. Наиболее глубокие изменения личности и нарушения психической деятельности наблюдаются при тотальном ослабоумии и его завершающем этапе маразме. Слабоумие (деменция Деменцией именуют глубокое обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудшением (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых знаний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему. Обеднение интеллектуальной деятельности проявляется частичной или полной неспособностью перерабатывать и систематизировать получаемые представления, образовывать понятия и суждения, делать выводы и умозаключения, приобретать новые знания. Использование прошлых знаний, прошлого опыта затрудняется или становится просто невозможным. Остаются сохранными в той или иной степени лишь отдельные привычные, ставшие шаблоном суждения и действия. Снижается уровень психической активности, ив том числе уровень побуждений. Постоянно в выраженной степени страдает критическое отношение к собственному состоянию и окружающему. Часто может отсутствовать полностью не только критика, но и сознание болезни. Эмоциональные реакции теряют свои оттенки, беднеют, грубеют и перестают соответствовать реальным обстоятельствам. Нередко начинает преобладать какой-либо один, упрощенный, лишенный живости аффект — однообразная веселость и беззаботность или, напротив, уныние и плаксивость, угрюмая раздражительность или раздражительность, сопровождаемая злобой. Во многих случаях наступает глубокое эмоциональное опустошение, полное безразличие ко всему, в том числе и к собственной судьбе. У одних больных преобладает вялость, бездеятельность, безынициативность у других — двигательная расторможенность в сочетании с однообразной и непродуктивной суетливостью. Влечения то снижаются, то, напротив, значительно повышаются. В последнем случае они обычно проявляются в таких формах, как 1) прожорливость 2) сбор и накопление всякого хлама 3) бродяжничество 244 4) в ряде случаев возникают пьянство и сексуальные эксцессы. Личностные изменения сопровождаются нивелировкой прежде свойственного больному характера, в связи с чем не представляется возможным сказать, каким человеком он был до того, как началась болезнь. Слабоумие с постоянством сопровождается ухудшением, а затем и утратой обыденных житейских навыков, таких как чистоплотность, возможность обслуживать себя, и как следствие — беспомощностью в быту. При отдельных психических болезнях симптомы, характеризующие слабоумие, имеют различные количественные и качественные особенности. Их объединяет одно общее свойство — присущий всем им негативный характер. Нечасто, но слабоумие может проявляться лишь одними негативными (дефицитарными) симптомами или симптомами выпадения. В подобных случаях говорят опрос ты х формах слабоумия, например, простые формы паралитического, старческого, травматического и т.д. слабоумия. Значительно чаще, особенно в начальные периоды своего развития, слабоумие сочетается с самыми различными продуктивными расстройствами — аффективными, бредовыми, галлюцинаторными и т.д. — псих от и чески е формы слабоумия. Между выраженностью продуктивных расстройств и степенью слабоумия существуют определенные соотношения. Чем слабоумие легче, тем продуктивные расстройства массивнее и разнообразнее чем слабоумие глубже тем продуктивные расстройства беднее. При глубоком (тотальном) слабоумии продуктивные расстройства исчезают. Определенное видоизменение позитивных расстройств, происходящее на протяжении болезни, с достаточной вероятностью позволяет делать выводы о том, что у больного начинает развиваться слабоумие. В наибольшей степени о развитии слабоумия свидетельствуют видоизменения бреда и аффекта. До настоящего времени остается нерешенным вопрос, появляется ли слабоумие с самого начала прогредиентно развивающихся психических болезней или же возникает на каком-то этапе процессуального заболевания. Существует точка зрения (А.В.С- нежневский, 1983), что могут встретиться обе возможности. Выделяют слабоумие врожденное — олигофреническое и слабоумие приобретенное. Олигофреническое слабоумие обуславливается нарушением раннего онтогенеза. Это стационарное состояние. Углубление симптомов врожденного слабоумия происходит лишь под влиянием дополнительных причин (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, токсикомании и т.п.). Приобретенное слабоумие возникает в случаях прогредиентно развивающихся психических болезней. В своем развитии приобретенное слабоумие может отражать особенности развития болезни — возникать как бы толчками при течении болезни в форме приступов или же развиваться непрерывно в случаях хронического течения болезни. В тех случаях, когда слабоумие, развоз- никнув, длительно не меняет своей глубины, его называют стационарным. В тех случаях, когда слабоумие неуклонно углубляется, его обозначают как прогрессирующее. Наиболее глубокая степень слабоумия, сопровождающаяся полным распадом психической деятельности, называется психическим маразмом. Прогредиентность приобретенного слабоумия определяется не только одними особенностями патологического процесса. Важное значение имеет возраст больного к началу заболевания. Чем раньше возникает прогредиентное психическое заболевание, тем, нередко, темп развития слабоумия и его глубина больше. При позднем возникновении прогредиентно развивающихся болезней темп развития слабоумия и его глубина могут быть меньшими. Так, наиболее тяжелые дефектные состояния при шизофрении возникают при начале болезни до 20 лет. При начале шизофрении в раннем детском возрасте может развиться олигофреноподобный дефект. В тоже время поздно манифестирующие шизофренические психозы могут сопровождаться лишь легкими изменениями личности психопатического уровня. Атрофические процессы предстарческого и старческого возраста (болезни Пика, Альцгеймера, старческое слабоумие) сопровождаются тем более глубокими быстроразвивающимся слабоумием, чем раньше они начинаются. При поздней манифестации этих болезней слабоумие нарастает медленно и длительно может быть лишено симптомов, свидетельствующих о глубоких его степенях. Приобретенное слабоумие классифицируют на основе различных признаков. Так, например, О.В.Кербиков (1955) выделяет в немо р га- ни чес кое слабоумие, основу которого составляют определенные патологоанатомические изменения в головном мозге, и слабоумие шизофреническое в еза ни ческо е по терминологии психиатров синдромологического направления, при котором патологоанатомические изменения незначительны и неспецифичны. Органическое слабоумие всегда сопровождается расстройствами памяти и очень часто — характерными неврологическими симптомами. При шизофреническом слабоумии расстройств памяти не бывает, а неврологические симптомы редки и неспецифичны. Органическое слабоумие можно классифицировать по этиологическому и нозологическому принципу — слабоумие сосудистое, паралитическое, эпилептическое, травматическое, алкогольное и т.д. В других случаях используется принцип классификации, основанный на особенностях патоморфологических изменений или их локализации в головном мозге — сенильная и пресенильная деменции, возникающие при атрофических процессах, таламическая, псевдобульбарная деменции и т.п. По особенностям клинических проявлений органическое слабоумие делят на тотальное и парциальное. Тотальное слабоумие (глобарное, диффузное слабоумие) сопровождается глубокой нивелировкой личности с утратой так называемого "ядра личности, те. всех основных прежних индивидуальных черт, исчезновением критического отношения ко всему, преобладанием беспечного, безразличного или немотивированно злобного настроения, нередко расторможением низших влечений. Вместе стем при глобарном слабоумии, начавшемся во вторую половину жизни, особенно в начальных стадиях, память и особенно прежние навыки и знания могут грубо не пострадать (болезнь Пика, прогрессивный параличу других больных длительное время сохраняются словарный запас, правильная речь, внешние формы поведения (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера). Паралитическое слабоумие было не только первым из описанных типов тотального слабоумия, но и представляло собой такой его тип, в котором существовали все свойственные этому слабоумию расстройства. Поэтому многие случаи органического слабоумия различной этиологии, имеющие признаки, характерные для слабоумия при прогрессивном параличе, называют обычно псевдопаралитическим, несмотря на то, что паралитическое слабоумие в настоящее время практически исчезло. Парциальное слабоумие слабоумие дисмнестическое, лакунарное) сопровождается той или иной сохранностью прежней индивидуальности. При нем всегда можно выявить сознание болезни очень часто существует апелляция к врачу или окружающим. Преобладающий фон настроения пониженный или пониженно-слезливый. Нередко наблюдается "недержание аффекта" (аффективная инконтиненция) — возникновение непреодолимых аффективных реакций в форме плача, раздражения, гнева по незначительным поводам. Как правило, больные ориентированы в разной степени в собственной личности и окружающей обстановке. Темп психических процессов чаще замедлен. Парциальное 247 слабоумие развивается при поражении сосудов головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сифилис, после мозговых травм или тяжелых интоксикаций. Шизофреническое (везаническое) слабоумие определяется в первую очередь эмоционально-волевыми расстройствами, в то время как интеллектуальные способности больных, а также запасы приобретенных ими в течение жизни знаний и навыков страдают лишь относительно или не страдают вовсе утрачивается лишь возможность больных пользоваться ими. Поэтому многие психиатры предпочитают говорить о шизофреническом дефекте, а не о слабоумии. Если сопоставить содержание термина "слабоумие" с описанием его клинической картины, то нетрудно заметить, что такое описание соответствует прежде всего приобретенному органическому слабоумию, лишь в незначительной мере отражает некоторые особенности врожденного слабоумия и почти неприменимо к случаям шизофренического (ве- занического) слабоумия. Успехи терапии прогрессивного паралича, шизофрении, некоторых форм алкогольных энцефалопатий и др. показали, что критерий необратимости или малой обратимости, необходимый для выделения состояний слабоумия, часто является относительным. Неслучайно появились такие термины, как "излечимое и обратимое" слабоумие. Все это требует пересмотра содержания термина "слабоумие, необходимо сделать его более гибким. "Терминология не должна служить препятствием для понимания новых фактов. Это, в частности, относится к термину "деменция, который, если судить по его теперешнему содержанию, плохо отражает существо дела" (P.Guiraud, 1956). В приводимой ниже таблице (B.A.Sandock, 1975) перечислены потенциально устранимые причины различных видов деменций при органических поражениях головного мозга, те. дан перечень "излечимых, обратимых" деменций. Общая причина 1*ипы расстройств Неопластические заболевания Опухоль мозга (лобная, внугрижелудочковая и т.д.) Эндокринные заболевания Щитовидная, паращитовидная, надпочечнико- вая дисфункция, гипогликемия Другие обменные болезни Печеночная, почечная, легочная недостаточность, гипонатриемия; синдром нарушенной антидиуретической гормональной секреции болезнь Вильсона 248 Продолжение табл. Общая причина Типы расстройств Экзогенные интоксикации Лекарственные интоксикации (барбитураты, бромиды, отравления солями тяжелых металлов Состояния недосга гочи ости Гиповитаминоз В 1 2: Вернике-Корсаковский синдром пеллагра Сосудистые заболевания Последствия субарахн он дальнего кровоизлияния с гидроцефалией последствия длительной артериальной, гипертонии Посттравматические расстройства Субдуральная гематома сопутствующая гидроцефалия заболевания Прогрессивный паралич абсцесс мозга менингоэнцефалит хронические юспадения (различные типы поствоспалительный арахноидит с гидроцефалией Смешанные причины Гематологические нарушения (различные типы рекуррентные заболевания отдаленные последствия карцином; скрытая гидроцефалия Маразм В состоянии маразма наступает полный распад психической деятельности. Часто больные теряют навыки простейшего самообслуживания, не в состоянии самостоятельно передвигаться и поэтому прикованы к постели. Постоянно наблюдаются те или иные нарушения речи. Нередко речевые реакции проявляются в форме криков, стонов, всхлипываний, возникая или спонтанно, или в ответ на физические раздражители. Могут наблюдаться оральные и хватательные автоматизмы, насильственный смех и плач. Аппетит часто значительно повышен -— вплоть до булимии. Постоянна неопрятность мочой и калом. При многих психических болезнях, в частности ослабоумливающих процессах позднего возраста, психический маразм наступает раньше физического маразма. В отличие от слабоумия — маразм всегда является необратимым состоянием. БИБЛИОГРАФИЯ История учения о синдромах Кронфелъд АС. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии. Труды невропсихиатрического института им. П.Б.Ганнушкина, 1940, вып. 5, с. 5. Библ. 249 Снежневский А.В. О нозологической специфичности психопатологических синдромов. Журн. невропат, и психиатр. I960, № 1, с. 91. Штернберг Э.Я. К развитию и современному состоянию психиатрической синдромологии. Там же. 1974, вып. 11, с. 1723. Библ. Еу Н, Rouart J. Essai d'application des principes de Jacksona une conception dinamique de la neuro-psychiatrie. L'Encephale, Mai-juin-juillet-aout, 1936. Kraepelin E. Die Erscheingsfonnen des Jrreseins. Zeit.f.d.ges. Neurol. u Psychiatrie. Bd. 62—63, 1920, s. 1. Nodet Ch. Le groupe des psychoses hallucinatoires chronique. Paris, 1983, p. Невротические синдромы БамдасБ.С. Астенические состояния. М Медгиз, 1961, с. Библ. Болдырев АИ. Эпилепсия у взрослых. М Медицина, 1971, с. 222. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М Медицина, 1964, с. 127. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. М Медицина, 1980, 448 с. Библ. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. М Медицина, 1979, с. Библ. Озерецковский Д.С. Навязчивые состояния. М Медгиз, 1950, с. Библ. Суханов С.А. О галлюцинаторных навязчивых представлениях и навязчивых галлюцинациях. Русский врач, 1904, т. 45. с. 1503. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М Медицина с. Библ. Фелинская НИ. Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике. М Медицина, 1968, с, Библ. ЖанеП. Неврозы. Перевод с франц. М, 1911,315с. Психопатические синдромы Витебская К. СО гебоидном синдроме при шизофрении в пубертатном возрасте. Журн. невропат, и психиат., 1958, т. 58, № 7, с. 867. Иванова ФИ. Синдром "ухода в бродяжничество" в клинике пограничных состояний у подростков. Журн. невропат, и психиат., 1972, № 10, с. 1525. Ковалев В.В. Гебоидный синдром. — В кн Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. М Медицина, 1979, с. 77. Библ. Пантелеева Г.П. О затяжных гебоидных состояниях при шизофрении. Журн. невропат, и психиатр, 1971, т. 71,№f, с. Попова АН, Шмаонова Л.М. Прогностическое значение гебоидного синдрома при шизофрении. Там же. 1969, т. 69, № 12, с. Аффективные синдромы Авербух Е. С. Депрессивные состояния. Л. Изд. Ленинградского унта, 1962, 193 с. Библ. Бовин Р.Я., Аксенова ИО. Затяжные депрессивные состояния. Л Медицина, с. Библ. 250 "Депрессии". Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Сб. докладов. Под ред. Э.Я.Штернберга и А.Б.Смулевича. Москва-Базель, 1970, с. Библ. Ефименко В.Л. Депрессии в пожилом возрасте. Л Медицина, 1975, 184 с. Библ. КаннабихЮ.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. Мс. Библ. Каубиш В.К. О бреде отрицания и синдроме Котара. Журн. невропат, и психиатр, т. 64, № 6, с. 876. Библ. ЛевинсонА.Я. Циркулярная шизофрения. Изд-во "Ирфон", Душанбе, 1968, с. Библ. ЛукомскийИ.И. Маниакально-депрессивный психоз. М Медицина, 1968, с. Библ. Нуллер ЮЛ. Депрессия и деперсонализация. Л Медицина, 1981,206 с. Библ. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. М Медицина, 1975, 191 с. Библ. Тиганов АС. Об особенностях течения циркулярной шизофрении и клинической структуры маниакальных приступов. Журн. невропат, и психиатр. 1966, т. 66, вып. 8, с. 1250. Библ. Хвиливицкий Т.Я. Скрытые депрессии в клинике маниакально-депрессив- ного психоза. — В кн Депрессии и их лечение. Труды ин-та им. В.М.Бехтере- ва, 1973, т. 67, с. 18. Штернберг Э.Я. Обзор иностранной литературы по маниакально-деп- рессивному психозу и другим аффективным психозам. Журн. невропат, и психиатр. 1960, т. 60, вып, с. 354. Библ. Шуйский Н.Г. Меланхолические состояния позднего возраста с синдромом Котара. Журн. невропат, и психиатр, т. 62, вып. 10, с. 1536. Библ Zustande". Herausgegeben von P.Kielholz. Сборник докладов. Bern, Stuttgart, Wien, 1972, 304 S. Bibl. "La depression masquee". Edite par P.Kielholz. Сборник докладов. Bern, Stuttgart, Wienne, 1973, 303 p. Bibl. |