Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
280 ных. Им всегда есть, что сказать о себе, а часто существует и потребность высказаться. Только говорят они о себе, особенно поначалу, мало и, на первый взгляд, как бы неохотно. Им всегда требуется известное время и умелый подход врача, чтобы разговориться. Всегда следует стремиться к тому, чтобы врач говорил намного меньше больного. При всех обстоятельствах больной должен иметь возможность высказаться. Нельзя задавать новый вопрос, не дослушав ответа на предыдущий. Нередко больного необходимо слушать молча, не перебивая. Вопросы, задаваемые врачом, должны быть сформулированы просто, с использованием, по возможности, обыденных слов. Они должны быть краткими, ясными, в ряде случаев состоящими всего лишь из одного-двух слов. Каждый вопрос должен содержать не более одной мысли. Вопросы должны быть разделены паузами, а не следовать непрерывно один за другим. Смотря по обстоятельствам, такие паузы могут длиться 10—20 секунд, иногда дольше. Больной должен иметь время для размышления. Закидывать" больного вопросами недопустимо. В тех случаях, когда расспрос ведется в присутствии нескольких врачей, вопросы больному каждый врач должен задавать лишь после того, как заканчивает расспрос его коллега. Это исключает "перекрестный" расспрос, всегда сбивающий больных столку. Задаваемые больному вопросы по возможности должны иметь целью не только получить ответ, но и явиться для больного побудительным стимулом к тому, чтобы он сам продолжил разговор. Поэтому, как об этом говорилось выше, не следует торопиться с очередным вопросом после того, как больной ответил на предыдущий и на какое-то время замолчал. Умение психиатра повременить с очередным вопросом во многих случаях способствует успеху беседы. Очень часто, помолчав немного, больной сам сообщает врачу сведения о своем состоянии. Они подчас оказываются куда более важными, чем те, которые могли бы быть получены в ответ на очередной вопрос врача. Если же больной с самого начала беседы молчит или же после нескольких ответов замолкает на неопределенное время, далеко не всегда следует тотчас побуждать его к собеседованию. Чаще целесообразнее занять на какое-то время выжидательную позицию. Само по себе молчание больного — это одновременно и форма поведения, и форма общения, имеющие диагностическую ценность. А.Г. Галачьян рассказал такой случай. Вначале х гг. он, тогда еще начинающий психиатр, вел под наблюдением районного психиатра ВО. Гром- баха амбулаторный прием больных. "Мне нужно было взять что-то избу- маг в кабинете, в котором ВО. Тромбах принимал больных. Когда я туда зашел, то застал ВО. и больного, сидевших в молчании друг перед другом. 281 Когда я через некоторое время снова зашел в кабинет ВО, то застал туже картину — врачи больной по-прежнему сидели друг перед другом и молчали. Случай меня озадачили я рассказало нем П.Б. Ганнушкину — мол, что это ВО сидит на приеме и молчит" "А молчит, значит так надо не всегда следует с больным разговаривать нужно и помолчать, — сказал П.Б.". Беседа с психически больными постоянно затрагивает такие стороны их психического состояния или личной жизни, о которых они говорить не хотят. Контекст беседы, словесные и мимические реакции больного почти всегда подсказывают врачу, что подходит момент, когда следует проявить в вопросах осторожность или деликатность. Если больной не хочет говорить о своем психическом состоянии, каких-то его сторонах или обстоятельствах своей прошлой жизни, то задавать ему прямые вопросы с целью их выявления — чаще всего пустое или даже вред- ' мое дело. Такие вопросы или мешают установлению доверительных отношений между врачом и больным, или же подрывают их, если они уже существуют. Целесообразнее заговорить с больным на нейтральную для него тему, вводить в нее вопросы, лишь косвенно затрагивающие то, о чем он прямо говорить не хочет, и лишь слегка попытаться выявить содержание скрываемых фактов. В других случаях можно использовать ряд последовательных вопросов, первые из которых касаются определенной темы лишь в самой общей форме и лишь последующие — конкретизируют ее. Так, П.Б.Ганнушкин, желая выяснить интимную жизнь больного, формулировал свой первый вопрос так "Как Вы относитесь к женщинам (мужчинам. Если больной отвечал на этот вопрос охотно, следовал вопрос "Какое место в Вашей жизни занимают женщины, мужчины. Оба эти достаточно нейтральных вопроса позволяли составить общее представление об отношении больного к затронутой теме ив зависимости от обстоятельств, прекратить расспросили же, напротив, продолжить его. В беседе с психически больными недопустимы слащавость, лицемерие, фамильярность, ирония, снисходительный тон. О том, как могут реагировать больные на подобные фотэмы обращения, свидетельствуют следующие примеры. Когда одного больного спросили о том, кто из врачей лечил его раньше водном из научно-исследовательских институтов психиатрии, тот нехотя ответил "Ну женщина, вы ее, наверное, хорошо знаете, такая, с картонной улыбкой. В другом случае интеллигентная больная сказала своему лечащему врачу после того, как она была представлена на консультацию известному профессору "Лучше бы он дал мне в морду, чем так со мною разговаривать. Профессор расспрашивал больную в иронически-насмешливом тоне. Недопустимы обман больного и недоверие к тому, что он сообщает врачу. Примером наиболее непростительного и вместе стем достаточно распространенного обмана больных является положение, при котором врач, обследующий психически больного, представляется ему каким угодно врачом, ноне психиатром. Такая недостойная игра в прятки всегда приносит только вред. За исключением больных, страдающих тяжелым органическим слабоумием, остальные больные в своем подавляющем большинстве не только легко и точно улавливают интонации беседы сними, но и способны по одному содержанию задаваемых им вопросов быстро догадаться, кто их собеседники за кого принимают их самих. Вовремя беседы врач может о чем-то умолчать, даже дать уклончивый ответ, как ив обыденной жизни, высказать мысль, не имеющую однозначного толкования, но нив коем случае не следует идти на прямой обман. "Прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит, в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента" (П.Б.Ган- нушкин, 1924). Больных угнетает, обескураживает, оскорбляет, раздражает, озлобляет недоверие врача к тому, что они ему сообщают. Недоверие врача необязательно высказывается словами. Оно очень часто проявляется в ответных репликах или интонациях врача, в его мимике и манере держать себя. Все это не укрывается от глаз сознательных больных, которые зачастую наблюдают за своими собеседниками куда более внимательно, чем теза больными. Недоверие врача к сообщаемым больными фактам чаще всего встречается при стертых формах психических болезней. В этих случаях жалобы и высказывания больного не соответствуют представлениям врача об особенностях проявления той или иной болезни. Крайним случаем такого недоверчивого отношения врача к словам больного является представление, что больной "притворяется" с корыстными целями. Анализ врачебных ошибок свидетельствует, что при дифференцировке легких и тяжелых психических расстройств последние, как правило, диагностируются как легкие, ноне наоборот. За исключением немногочисленных ситуаций, в первую очередь экспертных, когда психиатр может встретиться с аггравацией или с различными формами симуляции, в основе даже самых незначительных жалоб психически больных лежат реальные причины. Неправильный расспрос, в частности, недоверие врача к тому, что ему сообщают о своем состоянии больные, наряду с оскорбляющим их достоинство поведением среднего и младшего медицинского персонала наиболее частая причина агрессивных действий больных. 283 Для успеха беседы немаловажное значение имеют внешние формы поведения врача. Первоначально они должны быть, пожалуй, сдержанными. Излишняя экспрессивность, особенно когда с ее помощью хотят подчеркнуть мягкость, доброжелательное отношение, доброту и т.д., надеясь тем самым поскорее завоевать расположение больного, очень часто подводит, так как при этом легко утрачиваются естественность, простота и правдивость, столь ценимые психически больными. В случаях расспроса больного, находящегося в состоянии психоза, сдержанная манера поведения врача оправдывает себя на всем протяжении беседы. При расспросе сознательных больных она в последующем меняется в зависимости от обстоятельств. Дело в том, что у каждого психиатра существуют, если использовать слова П.Б.Ганнушкина, свои достоинства и недостатки, каждый отражает в беседе самого себя со всеми своими душевными качествами. Когда больной ближе узнает врача, начинает чувствовать или просто осознает, что ему хотят помочь, он способен очень многое простить врачу и относится великодушно к его человеческим, да и к профессиональным промахам. Только вот злоупотреблять этим великодушием врачу не следует. Если врач вдумчив, он всегда сумеет почувствовать, где ив чем он допустил при беседе ошибку. Приступая к расспросу больного, всегда следует учитывать его отношение к собеседованию. У очень многих больных, составляющих контингенты как большой, таки малой психиатрии, по отношению к психиатру существует недоверие, настороженность, нередко просто нежелание подвергаться обследованию. У одних такое отрицательное отношение к беседе обуславливается выраженными психопатологическими расстройствами, в первую очередь бредом у других (с пограничными и близкими к ним состояниями) — аномальными чертами характера, например, такими, как ранимость, обидчивость, робость или, напротив, самоуверенность, упрямство, капризность, склонность к раздражительности и реакциям оппозиции, нередко убежденность в том, что к психиатру их направили зря, в частности, когда предшествующее лечение у врачей других специальностей оказывалось безуспешными т.д. Немалое значение в нежелании подвергнуться психиатрическому обследованию имеет и специфический психологический фактор. "Психиатров часто боятся, за ними оказывается какая-то власть, сущность и границы которой понимаются совершенно неправильно" (П.Б.Ганнушкин, 1964).* Беседу с психически больным, вне зависимости от его состояния, вначале следует всегда проводить без посторонних — родственников или знакомых. * Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М Медицина, 1964, с. 259. Нередко психиатры, особенно молодые, перед началом беседы обращаются к больным со словами, предназначенными их успокоить "не волнуйтесь, возьмите себя в руки, сосредоточьтесь, не спешите" и т.д. Эффект от подобных слов очень часто бывает прямо противоположный тому, какой бы хотели получить. Не следует также прерывать речь больного подобными словами с целью ее активизации, когда он уже что-то начал говорить. Лучший способ побудить больного говорить — внимательно слушать его. Потребность высказаться перед врачом существует, в явной или вскрытой форме, у всех или почти у всех больных. Нередко больные ив начале беседы, и на ее протяжении могут заплакать. Многие психиатры начинают их при этом успокаивать. Здесь проявляется и сочувствие к больному, и стремление завоевать проникновенными, как кажется врачу, увещеваниями его расположение. Не следует успокаивать больного. Пусть поплачет. Во-первых, — это определенный симптом ведь, как правило, плачут больные с легкими психическими расстройствами. Во-вторых, — и это немаловажное обстоятельство, — после того, как больной выплачется, ему в большинстве случаев становится легче. Совсем не редкость, когда выплакавшийся больной говорит затем о себе лучше, чем до этого. Какой-либо схемы расспроса не существует. Содержание задаваемых врачом вопросов и их последовательность определяются психическим состоянием больного и привходящими условиями. В тех случаях, когда больной обращается к психиатру по собственной инициативе, — а это обычно свидетельство малой выраженности психических расстройств и сохранности в различной степени критического отношения к своему состоянию, — расспрос можно начинать фразой "Почему Вы решили обратиться к психиатру. В связи стем, что очень многие постепенно или вяло развивающиеся психические болезни вначале почти постоянно, а скорее — всегда сопровождаются соматическими расстройствами, расспрос часто можно начинать с выяснения физического состояния больного. Если у больного имеется направление от врача другой специальности, отмеченные в нем факты могут стать отправной точкой беседы. Важно, чтобы первоначальное ее содержание, по возможности, касалось бы того, что может заинтересовать больного, ив тоже время носило бы обыденный характер. У одних больных такой разговор может продлиться минуты, у других — затянуться. Умение перейти от начальных "нейтральных" вопросов к собственно расспросу о психическом состоянии требует определенного опыта. При расспросе любого больного лучше идти от выявления более легких психических расстройств, например, 285 характеризующих настроение, к выявлению более тяжелых, если, конечно, сам больной сразу не заговорит о последних. Легче всего получить сведения от больных с манифестным психозом и выраженным слабоумием расстройств много, они отчетливы, и хотя бы о какой-то части психического статуса врач может получить нужные ему сведения. Сложнее всего расспрос больных с пограничными и близкими к ним состояниями, а также больных с начальными симптомами бреда и слабоумия. Расстройств мало, они часто "прикрыты" домыслами больных о своем состоянии и их сообщениями о всякого рода бытовых деталях, которые легко сбивают начинающего врача столку. Больных с манифестными психическими расстройствами (депрессивными, маниакальными, с преобладанием галлюцинаций, с растерянностью, с продуктивными формами помрачения сознания и т.д.) обычно можно расспрашивать при помощи прямо поставленных вопросов. Исключение составляют многие больные с бредом. Здесь часто встречается таили иная степень недоступности, и вопросы, во всяком случае вначале, лучше задавать в косвенной форме, как бы "наталкивая" больного на желание рассказать то, что он пытается скрыть. Так, если у больного заподозрен бред ущерба, то целесообразно вначале спросить его о доме, о квартире, о соседях. Редко больной с бредом ущерба удержится, чтобы не сказать при этом, что вот, мол, с соседями немного не повезло — хулиганят. Содержание "хулиганства" и составит цель дальнейшего расспроса — выяснения, в чем же это проявляется конкретно. Следует помнить, что очень многие больные в состоянии психоза и без него, вне зависимости от уровня своего интеллектуального развития и полученного ими образования, говорят о существующих расстройствах бреде, депрессии, деперсонализации, растерянности и т.д.) весьма однотипно, используя примерно одни и те же слова, а нередко и выражения. Если, например, больной говорит "Зачем Вам это знать, "Я знаю и Вызнаете "Там все написано "Вами так все известно" — определение статуса как бредового является наиболее вероятным. Психиатру необходимо запечатлевать в своей памяти различные картины болезненных состояний. Это запечатление должно быть преимущественно слуховым, чему помогают сами больные. Об одних и тех же симптомах они часто говорят по-разному, нов этом "разном" очень нередко, если не всегда, можно отметить сходные выражения, определяющие то или иное расстройство. Улавливание на слухи запоминание таких сходных выражений, своего рода словесных "матриц, помогает достоверному определению того или другого симптома. Более того, рассказывая о своем психическом состоянии, больные нередко дают поразительно точные образные определения существующим у них психическим расстройствам "У меня эфемерное состояние" больной с деперсонализацией "Я умом разговариваю" (больная с психическими автоматизмами); "Эта черная полоса в моей жизни" (больной сдепрессией); "Повторяющиеся моменты" (больной с пароксизмальными расстройствами) и т.д. Психиатр может использовать подобные высказывания не только как диагностический признак, но и как словарный элемент расспроса больного. Образные сравнения и точные слова, которые употребляются больными для определения своего состояния, как правило, близки и понятны им. Поэтому введение их в вопросы, задаваемые врачом, вполне допустимо. Это можно делать при расспросе как больных, находящихся в состоянии психоза, таки при расспросе больных с легкими и пограничными психическими расстройствами. Пользоваться такими словами психически больных следует осторожно, не перегружать ими свою речь и всегда избегать повторения шаблонных житейских изречений, которые нередко употребляют больные. Если врач сумел выявить характер основных расстройств и достаточно определенно знает, что еще может сообщить ему больной, то позволительно задавать вопросы, на которые он сам хотел бы или мог бы ответить. Такого рода "предвосхищающие" вопросы больные обычно расценивают положительно, считая, что собеседник их хорошо понимает. Для больных с пограничными состояниями умело поставленный "предвосхищающий" вопрос — свидетельство высокой профессиональной квалификации врача и залог того, что их (больных) понимают правильно. Поэтому такие вопросы не должны бить мимо цели. Их следует использовать, уже достаточно разобравшись в состоянии больного, те. не вначале беседы. Если у врача появляется хоть малейшее сомнение в целесообразности "предвосхищающего" вопроса, самое лучшее — не задавать его. При расспросе многих больных, особенно с легкими психическими расстройствами, правомерны повторные, уже задававшиеся вопросы, в том числе и такие, в которые вводятся слова из ответа больного на предыдущий вопрос "Высказали. повторите это еще раз. Больной обычно (если только это не больной с бредом параноидной структуры) воспринимает такой повторный вопрос доброжелательно и, отвечая повторно, нередко дает более детальный и точный ответ, отчего выигрывают обе стороны. Тщательный расспрос, внимание к самым, казалось бы, незначительным жалобам больного — одна из тех важных причин, в силу которых 287 286 определенная часть больных, в том числе и с психическими расстройствами, предпочитает лечиться у гомеопатов, а в ряде случаев — улиц, даже не имеющих медицинского образования. Последние нередко являются хорошими наблюдателями, а часто и психологами. Они обращаются к "я" пациента, сопереживают ему, входят в его интересы, настроение, желания. Поэтому они нередко помогают больным с теми пограничными психическими болезнями, где дипломированный врач может оказаться бессильным. Беседу с больным часто следует направлять, задавая уточняющие вопросы. Делать это надо осторожно и не всегда сразу же после того, как больной сообщил тот или иной факт. Во многих случаях, в первую очередь при расспросе больных с пограничными или легкими психическими расстройствами, целесообразнее вначале выслушать больного, а затем, выделив основные уточняющие вопросы, задавать их. Большое число уточняющих вопросов, задаваемых сразу же походу беседы с целью выявить психопатологические тонкости, определенно мешают выявлению целостной клинической картины. Кроме того, обилие уточняющих вопросов сбивает больного смысли и утомляет его. В первую очередь, уточняющие вопросы имеют своею целью иллюстрировать конкретным примером то или иное расстройство, о котором говорит больной. В других случаях врач просит объяснить ему, что больной подразумевает под тем или иным своим высказыванием. Например, что означают слова больного, когда он говорит "За мною вся Москва ходит. Продолжительность диагностической беседы колеблется в весьма широком диапазоне времени — обычно от 10 : —15 минут до часа, редко несколько более. При прочих равных условиях первоначальный диагностический расспрос больных с симптомами манифестного психоза обычно не следует затягивать. Ведь основная цель такого расспроса — определение главных психопатологических симптомов, определяющих статус больного. Однако, в зависимости от привходящих условий, беседа здесь может и затянуться. Расспрос больных с пограничными состояниями почти всегда требует времени. Продолжительная беседа утомляет. Утомляет не только врача, но и больного. О том, что больной вовремя беседы может устать, следует помнить всегда. Расспрос прежде всего ведется в интересах больного, а не в интересах врача, преследующего, например, цель научной разработки вопросов психиатрии. Расспрос всегда следует приноравливать к психическому состоянию больного. Больной имеет право изнурять врача вопросами. Врач, если клиническая картина болезни в целом ему ясна, должен отложить выяснение психопатологических тонкостей до другого раза. Была ли, и какая именно, система вопросе больных Ганнушкиным? Ее можно определить одним словом индивидуализация. С одним больным он разговаривал до часа, другому задавал два-три вопроса. Одного больного он слушал молча, не прерывая и почти не задавая вопросов, высказывания другого больного он направлял, уточнял, корриги- ровал. Тема разговора не всегда бывала о болезни и редко начиналась со стандартного вопроса — "На что жалуетесь. С иными больными Ганнушкин вел разговор на тему, казалось, не относящуюся к болезни о положении дел в учреждении, где работает больной, о литературе, о неслужебных интересах больного, даже о московских новостях. Не всегда впервые присутствующему на приеме молодому врачу были ясны смысли цель такой беседы. Еще в работе "Постановка вопроса о границах психического здоровья" Ганнушкин писал, что совершенно неважна наличность симптома, а имеет значение лишь общая — качественная и количественная оценки — это составляло цель расспроса больного, к этому была приноровлена методика расспроса, каждый раз индивидуализированная, чуждая шаблона и схемы Умелый расспрос психически больного обеспечивает не только успех в получении необходимых врачу клинических фактов. Это в очень большом числе случаев одновременно и положительное психическое влияние. Сознательные психические больные всегда, а больные с психозами нередко хорошо запоминают, как сними разговаривали. Диагностическая беседа для очень многих больных становится одновременно и началом психотерапевтического воздействия. Умение сочетать в диагностической беседе с психически больным оба эти направления всегда отличали лучших психиатров. Расспросу как основному методу исследования в психиатрии необходимо обучаться не менее настойчиво, чем обучаются различным методам исследования в других разделах клинической медицины. Пожалуй, даже более настойчиво, так как искусство беседы много сложнее любого другого метода. Овладение расспросом подразумевает умение задавать точные вопросы в наиболее приемлемой для разных больных форме на протяжении всей беседы, и как результат — получение сведений, позволяющих делать соответствующие медицинские и другие выводы. Желание врача овладеть методом расспроса неотделимо от необходимости познать в какой-то степени самого себя, чтобы установить, какие свойственные врачу характерологические черты мешают его общению с ' Кербиков О.В., Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М Медицина, 1964, с. 19. 19-587 289 больным, а какие, напротив, помогают такому общению. Постоянное самонаблюдение — неотъемлемая черта психиатров. Некоторые характерологические свойства врачей-психиатров, затрудняющие расспрос, такие как напористость, нетерпение, при желании чаще удается корри- гировать. Другие например, склонность к иронии, самонадеянность, прямолинейность, категоричность, упрямство, чувство своего превосходства, корригируются сочень большим трудом. Но и наличие, казалось бы, положительных качеств характера не всегда помогает расспросу. Чувство юмора считается одним из ценных человеческих свойств. Очень часто оно сосуществует с терпимостью, мягкостью, покладистостью и добротой. Но далеко не во всех случаях юмор помогает в беседе. Так, при расспросе больных с шизоидными чертами характера или, больных подростково-юношеского возраста юмор в беседе — почти всегда наносит вред. Доброжелательная заинтересованность и способность к сопереживанию всегда отличали лучших психиатров. Однако любое из этих качеств может проявиться "в избытке" и обернуться фальшью, которая тотчас будет замечена больным. Поэтому психиатр, желающий научиться расспросу, должен постоянно вести как бы две линии в своем исследовании линию исследования больного и линию анализа своего собственного поведения и высказываний. Сделанные вовремя беседы промахи часто нетрудно заметить и тотчас своевременно скорригиро- вать. В других случаях промахи становятся очевидными лишь позже, и их всегда следует запоминать. Опыт облегчает психиатру такое двойное наблюдение, и оно производится со временем без труда. Начинать беседу, как об этом уже говорилось, лучше в сдержанных тонах. Такая манера позволяет скрыть свои личные недостатки. Сдержанность лучше всего компенсировать точными и нешаблонными вопросами, т.к. они быстро дают возможность больному почувствовать или просто понять, что за внешней сухостью кроется знание дела и нестандартный подход то, что больные всегда ценят более всего. Раз больной это почувствовал, врач может держаться свободнее. Больной готов не заметить огрехи беседы. Научиться расспросу самостоятельно — трудное дело. Ему начинающий психиатр должен во многом учиться у своих старших товарищей. Для этого необходимо усваивать не только то, как они анализируют болезненные расстройства, на что обычно молодые врачи устремляют в первую очередь свое внимание, а в неменьшей степени следить, как они добывают сведения для этого своего последующего анализа. На первых порах можно пользоваться некоторыми техническими приемами, заимствованными утех, кто хорошо ведет расспрос. Ограничиваться этим нельзя. 'Это все равно, что ходить в одежде с чужого плеча. Необходимо выработать, а затем совершенствовать свою манеру расспроса, приноровленную и к имеющимся знаниями к своим человеческим качествам. Вовремя расспроса врач всегда наблюдает за больным. Мимика, движения, речь, манера держать себя как сами по себе, таки возникающие в ответ на задаваемые больному вопросы, дают врачу представление не только о психическом состоянии пациента. Очень часто сих помощью врач способен предугадать неожиданный поворот в содержании беседы, вовремя и правильно на это отреагировать, получить представление о том, какие новые вопросы ив какой форме следует задавать больному. Очень часто уже по одному внешнему виду больного врач способен в общих чертах дать правильную оценку его настоящего психического состояния, а в ряде случаев высказать правильные диагностические предположения гиперметаморфоз (сверхотвлекаемость внимания, те. непроизвольное, кратковременное привлечение внимания к предметами явлениям, обычно не замечаемыми аффект недоумения позволяют думать о растерянности сохранность внешних форм поведения и небольшого числа привычно шаблонных речевых оборотов улиц пожилого возраста — заподозрить наличие расстройств памяти и т.д. Расспроси наблюдение взаимодополняющие методы исследования в психиатрии. И тем не менее именно расспрос имеет решающее значение в обследовании и разрешении вопросов диагностики. О том, что психиатр должен "слухом" запечатлевать различные картины психических болезней, говорилось выше. Это положение подтверждается в эксперименте (R.E.Kendell, 1973). Пятиминутная беседа с группой, состоящей из 28 больных, была записана на видеомагнитофон, магнитную пленку, воспроизводилась в виде обычной записи. Затем эти три формы сведений были представлены группе квалифицированных психиатров. Те из психиатров, которые имели в своем распоряжении только запись на магнитной пленке или обычную запись, обнаружили точность диагностических решений, не отличавшуюся от той, которую показали психиатры, просмотревшие видеофильм. При этом оказалось, что 44% признаков, которые были выделены в качестве важных для постановки диагноза теми, кто использовал видеофильм, относились к особенностям поведения. Последние небыли известны остальным двум группам психиатров. Но так как диагнозы тех, кто пользовался магнитной записью или просто читал содержание бесед с больными, и диагнозы тех, кто смотрел видеофильм, были одними и теми же и ставились с одинаковой убежденностью, было сделано заключение, что признаки, относящиеся к поведению, были вообще излишними, и что психиатры, как правило, опираются в своей диагностике на то, что они слышат от больных, и не слишком на то, как себя больные ведут. Первоначально расспрос в большинстве случаев имеет своей целью выявление клинических факторов, раскрывающих психическое состояние больного в данный момент. Хорошо написанный и правильно квалифицированный психический статус дает возможность не только целенаправленно собирать затем анамнестические сведения, ново многих случаях позволяет делать и правильные диагностические предположения. "П.Б.(Ганнушкин) рассказывал, что впервые годы работы в клинике, ведя амбулаторный прием, они С.А.Суханов не раз состязались в том, чтобы, описав статус больного, поставить диагноз и только потом уже, собрав анамнез, проверить правильность своего предположения. П.Б. пришел к убеждению, что хорошо собранный статус в достаточной мере говорит о диагнозе. Когда в последующие годы П.Б. докладывали больных, его внимание особенно оживлялось, когда история болезни подходила именно к этой части Обычно анамнестические сведения собирают, идя от прошлого больного к его настоящему. Иногда, например, у больных с бредовыми расстройствами, анамнестические сведения собирают, идя от настоящего к прошлому. Канвой анамнестического расспроса являются события обыденной жизни больного с момента его рождения. На них накладываются в хронологической последовательности выявляемые психопатологические расстройства. В психиатрии, в противоположность другим медицинским дисциплинам, часто очень трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях,токсико- маниях, олигофрениях, во всех случаях раннего начала психической болезни жизнь и болезнь тесно переплетаются между собой, а характеризующие их сведения становятся единым целым. В таких случаях некоторые психиатры (А.В.Снежневский) говорят об и о графическом анамнезе. Обнаруживая в прошлом больного психическое расстройство, психиатр в своем расспросе следует за ним, отмечая последующие особенности его проявлений, видоизменений, усложнения другими психопатологическими симптомами и одновременно оценивает их влияние на различные стороны жизни больного. Постепенно анамнез приближается к настоящему психическому состоянию и сливается с ним. Настоя- * Шульман ЕД. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. — В кн Труды психиатрической клиники I ММИ. МЛ Биомедгиз, 1934, с. 32. |