Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
311 310 выдовский). В психиатрии данное положение имеет особо важное значение. Здесь в настоящее время редко встречаются заболевания, которые сами по себе могут в короткий срок повлечь смертельный исход. Опасность психической болезни прежде всего в неправильных действиях больных, направленных против самих себя или окружающих. Нозологический диагноз в психиатрии во многих случаях способен дать правильное представление о прогнозе заболевания в целом, то есть он позволяет увереннее ориентироваться в будущем больного. Однако опираясь только на диагноз психической болезни, далеко не всегда представляется возможным дать необходимые рекомендации в отношении мер лечебного воздействия на ближайший отрезок времени. Обычно начальная терапевтическая тактика, в частности, превентивные меры в отношении психически больных, определяются прежде всего особенностями их психического состояния. Так, если статус больного определяется бредом супружеской неверности и больной одновременно употребляет алкогольные напитки — риск того, что он совершит убийство брачного партнера, а в ряде случаев и других, вовлеченных в бред людей (детей, мнимого любовника, чрезвычайно велик. Нозологическая оценка отступает Щ первоначально здесь на второй план. По этой причине синдромальная оценка состояния больного — совершенно необходимый этап психиатрической диагностики. Синдром представляет собой группу симптомов, объединенных общим патогенезом. Дать синдромальную оценку существующим психическим расстройствам означает дать не только определение психического статуса больного в психиатрических терминах, но и уточнить существующий уровень поражения. При синдромальной оценке большее значение имеют расстройства, отражающие более глубокий уровень поражения, несмотря на то, что на период исследования они являлись бы минимально выраженными, а расстройства более легкого регистра преобладающими в клинической картине. Синдромальная квалификация производится не только обобщением предварительно выявленных, квалифицированных и затем дифференцированных симптомов. Чем большим опытом обладает психиатр, тем чаще он стремится сразу же дать синдромальную оценку состояния больного без предварительной оценки всей "россыпи" симптомов. Последнюю он квалифицирует уже после первоначального обобщения с целью подтверждения правильности своего предварительного заключения. В этих случаях обобщению подвергаются основные симптомы, и оценка получается более цельной — видят главное, пусть ив ущерб отдельным деталям. Однако и опытные психиатры не во всех случаях стремятся сразу же дать синдромальную оценку настоящего психического состояния больного, а прибегают вначале к квалификации определяющих этот статус симптомов. Обычно так происходит в тех случаях, когда наблюдается выраженный полиморфизм симптомов, и они меняются на протяжении коротких отрезков времени. Торопливость с синд- ромальной оценкой подобных состояний резко повышает риск совершения врачебной ошибки. По возможности лучше повременить с синдро- мальной квалификацией. Это помогает точнее уловить закономерности "мерцания" симптомов и выявить среди них основные, те. наиболее тяжелые. Во всех случаях такие состояния — свидетельство остроты болезни. Синдромальная квалификация психического статуса позволяет не только выявить основные на данные момент психопатологические расстройства и оценить их глубину. Одновременно она дает большую, чем симптоматологическая квалификация, возможность предвидеть характер вероятных в ближайшее время медицинских и социальных осложнений, предпринять наиболее правильные меры медикаментозного воздействия и выбрать организационную форму медицинской помощи. Синд- ромальная оценка психического статуса особенно важна в тех случаях, когда, как это нередко бывает в психиатрии, в период исследования отсутствуют объективные анамнестические сведения о больном. Можно считать правилом до тех пор, пока психиатр не квалифицировал психический статус, не.определил существующий синдром, его диагностика не должна двигаться вперед. Даже произведенная в самом начале диагностического исследования правильная нозологическая оценка психической болезни в очень большом числе случаев, а врача, занимающегося лечением больных — всегда, не освобождает от необходимости первоначальной синдромальной оценки статуса больного. Определяющий психический статус синдром не является статичным. В нем постоянно происходят изменения, обусловленные или особенностями патологического процесса, или влиянием терапевтического вмешательства. Поэтому, определив существующий синдром, всегда следует попытаться выяснить возможные тенденции его видоизменения на ближайшие отрезки времени как в сторону усложнения, таки в сторону упрощения. В обоих случаях предвосхищение изменений психического состояния позволяет вовремя изменить терапию и предупредить нежелательные медицинские и социальные последствия болезни Своевременность душа терапии. Гален). Так, при определении статуса как характеризующегося синдромом "классического" делирия следует выяснить, нет ли одновременно отдельных признаков, позволяющих заподозрить возможность появления профессионального бреда. При редукции острого чувственного бреда часто появляется стертый депрессивный аффект. Если его своевременно не распознать, то исчезновение бреда способно повлечь за собой представление врача об окончании приступа болезни. Больного выписывают из больницы, а дома он совершает самоубийство. Синдром, определяющий настоящий психический статус, является лишь одним из звеньев болезненного процесса. Поэтому посильное выявление расстройств, ближайших к тем, которые его определяют, — одна из задач синдромальной оценки статуса. Синдромальная квалификация психического состояния часто не бывает однозначной. В этих случаях приходится проводить дифференцировку между двумя и более синдромами, чтобы точнее выявить тот, который существует на момент исследования. Практика показывает, что обычно психиатры всех отраслей психиатрии оценивают выявляемые ими расстройства и образуемые этими расстройствами синдромы как более легкие, чем это есть на самом деле, и много реже поступают наоборот. Поэтому при первоначальной дифференциально-диагностичес- кой оценке целесообразнее сперва остановиться на более тяжелой квалификационной оценке статуса больного. Так, если определение статуса колеблется между его квалификацией как тревожно-депрессивного с бредом и депрессивно-параноидного, лучше остановиться предварительно на последнем. Это вернее гарантирует от врачебных ошибок. Синдромальная оценка обычно начинается с квалификации и обобщения продуктивных симптомов. Негативные симптомы (если они не выражены или не доминируют в клинической картине над продуктивными) подвергаются квалификационной оценке во вторую очередь, зачастую уже при анализе особенностей развития болезни. В тех случаях, • когда психическое состояние определяется манифестным психозом, выявить, а затем квалифицировать негативные расстройства сложно, а' подчас и просто невозможно. Интенсивные позитивные расстройства как бы "прикрывают" негативные. Конечно, опытный психиатр уже по особенностям самих продуктивных расстройств, по их оттенкам способен сделать правильное заключение о том, какие негативные симптомы, возможно, им соответствуют. Эта способность особенно была свойственна П.Б.Ганнушкину и психиатрам его школы. Ученик П.Б.Ганнушкина В.М.Морозов рассказал такой случай. П.Б.Ган- нушкин консультировал больных водном из санаторных отделений. "Я хочу показать Вам одного больного — Д, — сказала врач-докладчик. — Это цик- лотимик с депрессией, такой сохранный, эмоционально теплый, откликае- 314 мый". "Я уже не помню, рассказывал В.М., — что говорил больной, помню только, что П.Б. слушал молча. Вдруг, когда больной замолчал совсем неожиданно, я услышал вопрос П.Б.: "Сифилис был. Итак как больной какое-то время не отвечал, П.Б. еще раз повторил свой вопрос "Ну как же, ведь был, был сифилис. "Был, П.Б.", — после паузы ответил больной. "Ну и ладно, — проговорил П.Б.,- — будем лечить, все обойдется. "П.Ж.", — сказал он, когда больной вышел из кабинета В данном случае П.Б. диагностировал у больного инициальную стадию прогрессивного паралича, проявлявшуюся не псевдоневрастеничес- кими расстройствами, а депрессией, которая по своим проявлениям действительно была аналогична депрессивным расстройствам при циклотимии. Только кроме депрессии у больного существовали уже и отдельные личностные изменения, свойственные П.П. Больному привили малярию, и после курса лечения он поправился. Пожалуй, одним из главных критериев врачебной зрелости психиатра является не только его умение выявить и квалифицировать наиболее важные для синдромальной оценки психического статуса больного позитивные расстройства, но и способность правильно оценивать личность больного и те ее изменения, которые возникают вследствие болезни. Особенности личностных изменений важны не только при постановке нозологического диагноза. Продуктивные симптомы уступают воздействию терапии. Остается измененный против прежнего человек, очень часто нуждающийся в дальнейшей помощи врача. Психиатры осознанно и подсознательно стремятся к постижению психологической сущности своих пациентов. Об этом, в частности, свидетельствует врачебная эволюция многих психиатров. Первоначально в подавляющем своем числе они увлекаются большой психиатрией ив первую очередь семиотикой психозов. Зрелый психиатр, сохраняя в полном объеме знания, относящиеся к большой психиатрии, очень часто все в большей степени начинает интересоваться стертыми формами психических болезней — малой психиатрией. А здесь умение постичь личностные особенности больных имеет первостепенное значение. Можно взять на себя смелость сказать, что психиатр, остановившийся в своем развитии лишь на изучении большой психиатрии, остается в определенной степени незрелым врачом. Оценке негативных симптомов, самой по себе трудной, еще во многих случаях мешает субъективизм, зависящий от принадлежности психиатра * П.Б.Ганнушкин вместо аббревиатуры П.П. (прогрессивный паралич) обычно использовал аббревиатуру П.Ж. (paralisie generale), как это делают французские психиатры. 315 I к той или иной школе. Так, например, психиатры, широко пользующиеся диагнозом "шизофрения, нередко "завышают" существующие у этих больных изменения личности, в то время как психиатры, стремящиеся этот диагноз ограничить, случается, пропускают действительно имеющиеся шизофренические негативные симптомы. Значительное число психиатров при постановке нозологического диагноза ограничивается преимущественно клиническими фактами, которые дают в их распоряжение симптоматологическая и синдромологи- ческая оценки психического состояния больного. В первую очередь так поступают психиатры с небольшим стажем работы. Однако оценке статуса как главному источнику диагностических решений, часто придают первостепенное значение непросто опытные психиатры, но и признанные теоретики психиатрии. Так, K.Schneider считал, что психический статус — психическая болезнь, рассматриваемая "в поперечном разрезе, дает надежные критерии нозологической диагностики в большинстве случаев психических болезней. Подобное отношение к оценке значения психического статуса для решения диагностических задач объясняется и теоретическими установками немецкой психиатрии, и, возможно, тем фактом, что диагностические заключения, основанные на данных психического статуса, были достаточными в период, предшествующий появлению в психиатрии терапии психотропными средствами и обширного комплекса реабилитационных мероприятий. Не следует забывать итого обстоятельства, что в процессе диагностического исследования психиатр всегда имеет в своем распоряжении те или иные, зачастую очень полные, анамнестические сведения. Выявленные сих помощью клинические факты незаметно для самого исследователя способны оказать свое влияние на формулируемые им диагностические предположения. В настоящее время ведущее значение синдромальной оценки психического статуса для постановки психиатрического диагноза имеет особо широкое распространение в английской и американской психиатрии. Таки соавт. (1971), обследовавшие 400 психически больных, показали, что диагностические заключения, основанные на оценке психического статуса больных, не менялись или менялись в несущественных деталях в случаях, когда одновременно привлекались и данные анамнеза. Диагностическое значение статуса, по мнению авторов, особенно велико в случаях психозов. В тоже время при диагностике пограничных психических болезней и токсикоманий данные анамнеза, позволяющие анализировать развитие болезни, оказались совершенно необходимыми. К сходным выводам пришли E.F.Gauron и J.K.Dickinson (1966, 1969). Чем большим опытом обладает психиатр, тем больше он, при прочих равных условиях, в своих диагностических выводах стремится опираться не только на данные статуса, но и на анамнез, позволяющий ему проследить весь ход болезни. Туже самую закономерность можно отметить ив клинике внутренних болезней. Поданным, в кабинете врача диагноз устанавливается поданным анамнеза более чем в 50% случаев на основании клинического исследования (status praesens) — в 30% и по лабораторным данным — приблизительно в 20%. Важность анамнеза в диагностике психических болезней определяется не одним лишь опытом и здравым смыслом, всегда заставляющими врача думать не только о сегодняшнем состоянии больного, но и о прогнозе его болезни. Значение анамнеза обусловливают в неменьшей степени и господствующие в той или иной психиатрической школе теоретические установки общей патологии болезней человека. Динамический, основанный на данных анамнеза и катамнеза, подход в изучении психических болезней, принятый отечественными психиатрами с середины текущего столетия, является тому примером. ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ — ТРЕТИЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Каждая психическая болезнь проявляется определенным или предпочтительным для нее "набором" синдромов, которые возникают, видоизменяются и сменяют друг друга в закономерной последовательности, реализуя стереотип развития болезни. Поэтому вслед за синдромальной оценкой статуса производят аналогичную оценку всех наблюдавшихся ранее психопатологических расстройств, те. анализируют и квалифицируют данные анамнеза. Ретроспективная синдромальная квалификация распространяется и на позитивные, и на негативные расстройства. Соотнесение синдромов, отмеченных в прошлом, с настоящим состоянием позволяет оценить весь "длин- ник" болезни, рассмотреть его в "продольном разрезе. Одновременно выявляются и другие параметры заболевания. Определяются особенности развития (течения) психопатологических расстройств. Выделяют три типа течения непрерывны и, приступ о образный ив форме фаз. Болезнь может определяться каким-либо одним типом развития, например, приступообразным, но может произойти смена одного типа развития другим. Например, приступообразное развитие сменяется непрерывным. При каждом типе развития психопатологические симптомы могут подвергаться усложнению ( прогр ед иен тн ость, упрощению ( рег реди ен тн ость ) , или же продолжительные периоды времени сохраняться в неизменном виде ( стационарное состояние. Усложняются и продуктивные, и негативные психопатологические синдромы. В ряде случаев это касается преимущественно одних из них. Например, при инволюционной меланхолии, и особенно при маниа- кально-депрессивном психозе, усложнение затрагивает преимущественно или исключительно лишь одни продуктивные расстройства, которые на высоте развития могут определяться появлением большого синдрома, например, синдрома Котара. В тоже время при простых формах психозов (простая форма старческого слабоумия, простая форма шизофрении и т.д.) наблюдается прогрессирующее усложнение преимущественно одних негативных расстройств. Упрощение клинической картины (регредиентность) чаще ив большей степени касается продуктивных психопатологических синдромов, но возможно и выраженное упрощение негативных расстройств (например, при психозах экзогенно-органи- ческого происхождения. Прогредиентность психопатологических расстройств, в частности, позитивных, всегда связана с усложнением клинической картины болезни. В одних случаях такое усложнение происходит внутри одного круга расстройств, например, аффективного (маниакально-депрессивный психоз в других — в процесс последовательно вовлекаются все новые и более глубокие круги поражения (непрерывная и приступообразно- прогредиентная шизофрения. Прогредиентность имеет различную интенсивность. Выделяют следующие ее типы вялопрогредиентный, сред- непрогредиентный и злокачественный (галопирующий прогрессивный паралич, болезнь Крепелина, delirium acutum и т.д.), шизокарный (шизофрения. В тех случаях, когда вялопрогредиентное развитие сопровождается лишь незначительными личностными изменениями, его нередко определяют как латентное. В противоположность непрерывному развитию, течение болезни в форме приступов и фаз всегда происходит в виде ограниченных во времени периодов. Если расстройства продолжаются секунды-часы, говорят об эпизоде если дни-недели — о транзиторном приступе если месяцы о затяжном-протрагированном. приступе. Течение болезни в форме приступов и фаз всегда сочетается со светлыми промежутками — ре- миссиями и интермиссиями. Поэтому в этих случаях употребляют термины ремиттирующее и интермиттирующее течение (развитие. В тех * Большой синдром — общее название сочетаний различных психических расстройств (бредовых, депрессивных, маниакальных и т.д.), развивающихся в результате генерализации психоза. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М Медицина, 1984, т. 3, с. 104. случаях, когда приступ сменяется остаточными симптомами, свидетельствующими о последующем вялом или латентном развитии болезни, используется определение приступообразно-прогредиентный тип или течение в форме шубов.* Подобное течение свойственно как шизофрении, таки некоторым экзогенно-органическим болезням, например, психозам отдаленного периода черепно-мозговой травмы. Приступы и фазы возникают как без какой-либо регулярности, таки через определенные промежутки времени, в частности, сезонно — осенью, весной и т.д. НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ — ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Оценка настоящего психического состояния и стереотипа развития психической болезни — продромальных явлений, выраженных психических расстройств, происходящего со временем синдромального видоизменения позитивных и негативных нарушений — обычно позволяют сделать обоснованное предложение о нозологической принадлежности болезни. Так как всякая клиническая диагностика всегда должна заключать в себе основание для сомнений, во всех случаях перед установлением окончательного диагноза болезни необходимо провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания со всеми другими сходными формами. Учет последних способствует в свою очередь более полному обнаружению и квалификации расстройств, существующих у обследуемого больного. Не следует избегать проведения дифференциального диагноза между заболеваниями, представляющими собой как бы "крайние полюса" психиатрической нозологии. Например, вполне уместен и даже необходим в ряде случаев дифференциальный диагноз между неврозом и неврозоподобными расстройствами при опухоли мозга. При дифференциальном диагнозе всегда следует приложить первоначальные усилия для исключения или выявления более тяжелого заболевания. Чем шире диапазон дифференциально-диаг- ностических предложений, тем скорее, при прочих равных условиях, можно избежать диагностических врачебных ошибок учет всех диагностических возможностей способствует более полному выявлению существующих у больного в настоящем и существовавших в прошлом психических нарушений. При проведении дифференциального диагноза в психиатрии у врача в значительном числе случаев отсутствуют возможности, существующие в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутренних болезней. Здесь исходным пунктом дифференциального диагноза является обычно "выбор наиболее показательного ведущего симптома" (В.Х.Василенко, 1982). "Такой симптом, — пишет В.Х.Василенко, — не ' Schub (нем) — сдвиг. 319 должен быть слишком общим, т.к. это чрезвычайно расширяет границы дифференциального диагноза. Чем специфичнее симптом, тем уже круг дифференциально-диагностических предположений. Далее перечисляются все болезни, при которых этот симптом наблюдается. Последовательно сравнивают клиническую картину данной болезни с теми болезнями, при которых имеется сходство в ведущем симптоме. Ищут различие между данной болезнью и болезнями, с ней сходными. Обнаруживаемые при последних различия исключают их из круга дифференциально-диагнос- тических предположений, а наличие наибольшего сходства и наименьшего различия картины болезни у исследуемого больного с какой-либо из возможных приданном симптоме болезней, делает наиболее вероятным предположение, что у данного больного имеется это заболевание. Дифференциальная диагностика, построенная поэтому принципу, облегчается, если в ее основу положен не наиболее показательный симптома синдром. В психиатрии проведение дифференциально-диагнос- тических разграничений на уровне позитивных симптомов и даже синдромов недостаточно. У больного может наблюдаться в данный момент лишь типичная для циклотимии депрессия и отсутствовать выявляемые клиническим методом негативные расстройства. Однако в анамнезе у такого больного может быть обнаружен один или несколько эпизодов остро возникшего экстатического состояния, сочетающегося с рудиментарными мегаломаническими идеями. Это, казалось бы, совсем незначительное расстройство тем не менее исключает диагноз циклотимии. Необходимость учета всего "длинника" болезни, те. знание анамнеза — обязательное правило при дифференциальном диагнозе очень большого числа случаев самых различных психических болезней. Динамическое изучение психических болезней повлекло за собой в нашей стране развитие "психиатрии течения" (А.В.Снежневский), подтвердившей положение о том, что каждая психическая болезнь имеет свойственный ей "набор" синдромов и определенную последовательность их возникновения. Для облегчения проведения дифференциально-диагностического исследования в психиатрии можно использовать положение KJaspers'a (1913) об "иерархии диагнозов. K.Jaspers исходил при этом скорее всего из природы психических болезней, т.к. позднее высказанная им точка зрения получила свое подтвеждение в учении E.Kraepelin'a, изложенном им в работе "О формах проявления помешательства" (1920) см. главу "Синдромы психических болезней. Первое место в "иерархии диагнозов" принадлежит органическими экзогенно-органическим психическим болезням. Если клиническим или лабораторными методами исследования обнаружены свойственные им расстройства, то все другие психопатологические симптомы и синдромы не являются основой для нозологического диагноза, хотя они и входят в структуру клинической картины. Если исключены расстройства органического и экзогенно-орга- нического генеза, то следующее диагностическое предположение должно касаться группы эндогенных психозов, в первую очередь шизофрении. Наличие расстройств более легких кругов поражения, сколь бы выраженными они небыли, не должно противоречить диагнозу эндогенного заболевания. Последнее место в "иерархии диагнозов" занимают неврозы и психопатии. В приведенной схеме речь идет о первичном дифференциальном диагнозе не столько нозологических единиц, сколько как бы родов болезней. Определение "родовой принадлежности" всегда сужает рамки дифференциально-диагностических предложений. Иерархия диагнозов" отражает последовательность вопросов, которые встают перед психиатрами при постановке нозологического диагноза. По-видимому, не является случайностью тот факт, что во многих зарубежных классификациях психических болезней, включая и международную (например, МКБ-9), нозологические формы располагаются в последовательности приведенной выше "иерархии диагнозов. Последняя подтверждает идею соотношения общепатологических позитивных синдромов и нозологических единиц, получившую распространение в отечественной психиатрии (А.В.Снежневский, 1983). Психиатр не всегда может ограничиться одним нозологическим диагнозом. Существует несомненное число больных, у которых может быть две психические болезни. В одних случаях постановка двух диагнозов не связана с личной точкой зрения врача. Так, существуют больные с несомненным диагнозом шизофрении (обычно речь идет о вялом развитии болезни, у которых в последующем диагностируют прогрессивный паралич или атрофический процесс (например, болезнь Альцгеймера). Здесь диагноз двух болезней не вызывает сомнений. Первое место занимает здесь тот диагноз, который определяет выбор терапии (РР) или прогноз (атрофический процесс. Однако существуют больные, у которых подобное диагностическое заключение о наличии двух болезней затруднительно. Больная с детства страдает полиморфными бессудорожными пароксизмами. Эпилептическая природа болезни подтверждена электрофизиологическими исследованиями и результатами лечения (diagnosis ex juvantibus). В последующем пароксизмы редуцируются полностью, но.возникают биполярные аффективные приступы, типичные для маниакально-депрессивного психоза. Личностные изменения нетипичны для эпилепсии. Электроэнцефа- лографические исследования не дают достоверных для эпилепсии результатов. Другое наблюдение. Больная пьет в течение почти 40 лет. Диагноз — алкоголизм III стадии — не вызывает сомнений В этом состоянии больная переносит протрагированный алкогольный делирий, после которого у нее возникает псевдопаралитический синдром. Последний, несмотря на продолжающееся пьянство больной, подвергается со временем редукции. Одновременно у больной возникает биполярная континуальная циркулярность. Аффективные расстройства по своим проявлениям соответствуют тем, которые встречаются при циркулярном психозе в позднем возрасте — больной к моменту ее последнего обследования 63 года. Как диагностировать подобных больных Для одних психиатров у каждой больной налицо две психических болезни. В первом случае — эпилепсия сменилась, а во втором — хронический алкоголизм усложнился эндогенными расстройствами. Для других психиатров у каждой больной существует только одно психическое заболевание. У первой больной редукция пароксизмов повлекла за собой "переход" основной болезни на более легкий регистр симптомов (синдромов с судорожного на аффективный. У второй больной под влиянием дополнительной вредности (алкоголизм и усложнивший его психоз) произошло углубление позитивных симптомов расстройства влечений начали сочетаться с биполярной циркулярностью. Здесь можно использовать термин С.А.Су- ханова и П.Б.Ганнушкина, писавших в 1903 го возможности "циркулярного течения" при органических заболеваниях головного мозга. Психиатры, диагностирующие одну, трансформирующуюся в своих проявлениях болезнь, вправе опираться в своем выводе на концепцию K.Jaspres'a об иерархии диагнозов. Если вначале были налицо органические или экзогенно-органические симптомы поражения головного мозга, то они и должны определять нозологическую диагностику. Другое дело — терапия. Она в большинстве случаев определяется пока что характером продуктивных расстройств и не является специфической. Как уже говорилось, психиатры, особенно первоначально, гораздо чаще оценивают выявленные ими психические расстройства как более легкие, чем они есть в действительности. Поэтому при первичной нозологической диагностике лучше всегда отдать предпочтение той оценке, которая позволяет считать состояние и диагноз больного более тяжелыми. Соответственно более тяжелой оценке выбираются и первоначальные меры медицинской помощи. Если в этом выборе у врача нет уверенности ион колеблется, лучше выбирать те меры медицинского воздействия, которые обеспечат безопасность больному стационировать больного, если врач колеблется, лечить ли больного амбулаторно или нет поместить больного в более тяжелое отделение (где всегда лучше надзор и уход, если существует сомнение, в какое отделение поместить его и т.д. Первоначальное "завышение" мер медицинской помощи почти всегда идет на пользу больному, а врача избавляет от совершения врачебных ошибок Не всегда одновременно с правильной оценкой психического статуса врач способен дать заключение о диагнозе болезни. Подобная временная отсрочка нозологической оценки обусловлена объективными причинами — определенным несовершенством психиатрической диагностики, которая в подавляющем числе случаев является клинической. ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. Установленный нозологический диагноз представляет собой прежде всего диагноз болезни, хотя позволяет сделать известные выводы и о форме ее течения, и о возможном прогнозе. Уточнению последних способствует знание различных факторов, влияющих на патогенез. Часть из них может быть изучена клиническим методом. Значение этих факторов по-разному оценивается отдельными исследователями. Вместе стем большинство сходится в том мнении, что на . особенности проявлений болезни ив частности, на ее прогноз оказывает влияние не один какой-либо фактора их сочетание. Такими доступными клиническому изучению и влияющими на патогенез факторами являются 1) особенности препсихотической (преморбидной) личности 2) особенности генеалогического фона 3) возраст индивидуума к началу болезни 4) пол больного 5) предшествующие и сопутствующие соматические заболевания 6) проводящаяся вовремя болезни терапия 7) средовые факторы. Изучение перечисленных факторов составляет ПОСЛЕДНИЙ (ПЯТЫЙ) ЭТАП в построении диагноза — определение диагноза больного (индивидуального диагноза. |