Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
391 "К.М.Быков, будучи тяжелобольным, занимался самонаблюдением и написал работу "О расстройстве термической чувствительности. Страдавший, по-видимому, хронической рецидивирующей пневмонией Вильям Ос- лер в период одного из обострений написал большую работу о-пневмонии, а предвидя затем приближающуюся смерть, завещал свой мозг институту" (Н.В.Элыитейн, 1961). И.С.Тургенев, умерший от рака легкого, сопровождавшегося метастазами в позвоночник, испытывал незадолго до смерти приступы сильнейших болей, вовремя которых он, по его словам, "ревел, как бегемот. Будучи прикованным болезнью к постели, он в периоды облегчения своего состояния по-прежнему, вплоть до последних дней жизни, оставался писателем. O.Bumke, страдавший злокачественным новообразованием и хорошо осведомленный о характере своего заболевания, прекратил чтение лекций и консультации больных лишь затри дня до смерти. Практическая деятельность врачей-соматиков, да и просто житейский опыт способны привести многочисленные аналогичные наблюдения. Ах, если бы Вызнали, как болит душа — душевная боль куда тяжелее всех физических болей и болез- ней...".* При душевных болезнях моральная боль и подавление психических функций продолжаются зачастую годами, в течение всего периода заболевания. Кроме того, при душевных болезнях "я" больного меняется. Как писал П.Б.Ганнушкин (1924), "человек становится иным. Можно без преувеличения сказать, что эти две причины способны в очень большом числе случаев подрубить под корень человеческий духи его сопротивление болезни. Психическая болезнь "валит" человека и делает его беспомощным. Существует еще одно обстоятельство, слам- ливающее душевнобольного человека. Психические болезни в своем подавляющем большинстве, особенно вначале, развиваются в субъективной сфере. В обыденной жизни легко понять и принять такие факты, как головная боль, боли в животе, повышение температуры и т.д. Эти симптомы осязательны, зачастую поддаются объективному исследованию. А легко ли понять человека, который говорит о том, что стал не тем, потерял себя, или жалуется на "крик души. Психически больных часто в течение продолжительного времени окружает непонимание и, как следствие, отсутствие помощи, а то и лросто раздражение. Так было раньше, так зачастую бывает и теперь. Возможно, одной из причин, по которой в XIX веке психиатрические больницы Англии, Шотландии, Франции назывались "убежищами" (asiles des alienes), явилось и то, что только здесь душевнобольной человек мог быть огражден от непосильных для него требований жизни и понят в своих страданиях. * Из письма художника М.К.Соколова к Н.В.Розановой, дочери писателя В.Розанова. Журнал "Москва, №2, 1989. С. Сколь относительной и субъективной ни была бы попытка оценить степень страдания больного человека, правомерно все же сделать допущение, что в целом большая часть психически больных стоит на высшей ступени этого явления. Помимо приведенных выше соображений, еще одним, возможно, косвенным подтверждением этой мысли может явиться соотношение частоты самоубийств при психических и соматических болезнях. Психические отклонения и собственно болезни как причина самоубийств составляют от 70 дои даже более процентов среди всех суицидентов; на долю соматически больных их приходится всего 5—6%. Психиатры почти всегда, хотя ив разной степени, осознают страдания психически больных. Его соотносят в первую очередь с наличием интенсивных продуктивных расстройств. По-видимому, совсем неслучайно в подобных случаях психиатры используют не очень удачный термин переживание бредовые, галлюцинаторные, делириозные, психотичес- кие, психопатологические и т.п. переживания. Этими словами, невольно или осознанно, психиатры стремятся подчеркнуть факт душевного страдания психически больных. Подразумевается, что интенсивность страдания больных находится в прямой зависимости от степени выраженности позитивных психопатологических расстройств. Об этом, в частности, косвенно может свидетельствовать то, что в клинике пограничных психических болезней слово "переживание" употребляется крайне редко. Возможно, это происходит потому, что внешние проявления интенсивно выраженных болезненных картин, которые определяются термином "психоз, своим драматизмом заставляют невольно соотносить их со степенью страдания больных и испытываемой ими психической боли. Существует и другая точка зрения, которой придерживались, в частности, сторонники концепции единого психоза. При ослаблении психических расстройств или вначале психической болезни наряду с психической болью у больных существует отрицательная эмоциональная реакция, связанная стем, что у них появляется (или же еще остается) сознание болезни. Можно сделать допущение, что легко болеющие психически больные мучимы своим состоянием в достаточно сильной степени еще и по этой причине. Косвенным подтверждением этому предположению является соотношение частоты самоубийств среди больных с психозами и легко психически больных. Среди суицидальных попыток, совершаемых психически больными, лишь 1/3 приходится на долю больных с психозами, тогда как 2/3 — на долю легко болеющих. Можно возразить больные с психозами почти всегда достаточно быстро попадают в психиатрические больницы. Стационирование, по мнению E.Kraepelirf ага рантирует от самоубийства 90 и более процентов больных, желающих совершить суицид. Вместе стем, опытным больничным психиатрам хорошо известен факт, что у многих больных, в первую очередь перенесших депрессивный психоз или непсихотическое депрессивное расстройство, именно при улучшении психического состояния резко возрастает риск совершения суицида. Он осуществляется в ряде случаев, несмотря на надзор, в стенах самой больницы или вскоре после выписки из нее. Среди значительной части психиатров достаточно прочно укрепилось мнение, что стечением времени, особенно при хроническом развитии психической болезни и на отдаленных ее этапах, больные "тупеют" и перестают испытывать прежние мучения. Причиной подобных представлений является не только объективное несовершенство специальных знаний, но и личностные особенности врачей-психиатров. Ведь далеко не всякий, кто посвятил себя психиатрии, обладает способностью "интимного подхода" (E.Kraetschmer, 1924) к психически больному человеку. Эта ошибка является настолько важной, что на ней следует остановиться особо, взяв в качестве примера больных шизофренией. Неверные оценки психиатрами душевного страдания этих больных связаны, кроме всего прочего, еще и с теоретическими предпосылками диагностики шизофрении. С того времени, как E.Kraepelin выделил группу dementia praecox, одним из важнейших и достоверных критериев ее диагностики сделались возникающие в результате болезни особые личностные изменения, в частности, изменения в эмоциональной сфере больных. Психиатры быстро усвоили внешние проявления этого расстройства, не очень-то заботясь о внутренней картине болезни. Скорее всего, именно данное обстоятельство и повлекло за собой такие привычные определения аффективности больных шизофренией, как "эмоционально монотонен, тускл, снижен, холоден, равнодушен, выхолощен, тупи т.д. Одновременно с подобной оценкой больных шизофренией среди психиатров исподволь укоренилась убежденность в том, что такие больные перестают страдать ив какой-то степени осоз- х навать свое состояние "Ведь ты, голубчик, туп, понимаешь, ты — слабоумный, — говорил лет 20—25 назад больному шизофренией опытный психиатр, обучавший психиатрии врачей. Конечно, не все психиатры думали и поступали так даже еще вначале текущего столетия. "Блейлер первый отметил, что и мумиеподобные старые обитатели больниц, на которых мы привыкли смотреть как на типы наиболее глубокого аффективного слабоумия, могут еще сохранять остатки "комплексов отдельные чрезмерно чувствительные места в своей душевной жизни, прикосновение к которым вызывает внезапную поразительную реакцию "Вы вовсе не знаете, до чего мне все это больно, — сказал недавно своим родителям страдающий гебефре- нией школьник, в котором внешне проявлялись только непреодолимое сухое равнодушие, вялость и абсолютное отсутствие темперамента E.Kretschmer'y принадлежит описание одного из наиболее важных признаков изменения эмоциональности больных шизофренией. Ключом к шизоидным темпераментам (в том числе и к личностным изменениям больных шизофренией — Н.Ш.) владеет только тот, кто ясно понимает, что большинство шизоидов не только то чрезмерно чувствительны, то холодны, но что они одновременно чрезмерно чувствительны и холодны в совершенно различных пропорциях В своих клинических разборах П.Б.Ганнушкин, желая подчеркнуть особенности личностных изменений больных шизофренией, постоянно говорило том, что в них "много дерева истекла" (твердого и хрупкого) и "мало стали и резины" (упругого и гибкого. Высказывание П.Б., несомненно, соотносится стем, о чем писали свидетельствует о важности его наблюдения. При очень многих психических болезнях существуют состояния, которые можно было бы определить также, как это сделал E.Kretschmer в отношении больных шизофренией. О том, как могут ошибаться психиатры не только в оценке степени и необратимости психического, в первую очередь эмоционального, дефекта больных шизофренией, но ив оценке способности таких больных чувствовать, ив период болезни, и особенно — при исчезновении психических расстройств, отношение к себе медицинского персонала, дает представление исследование И.Н.Введенского и А.Е.Асеевой (1941). В наблюдавшихся нами случаях дело шло о резких и глубоких изменениях психического состояния некоторых душевнобольных незадолго до смерти, в предагональном периоде. Эти изменения сводились к неожиданному исчезновению болезненных явлений во всех сферах жизни, исчезновению столь полному, что термин "ремиссия" в применении к подобным случаям казался недостаточным. Эти предсмертные "выздоровления, если можно так выра- * Комплекс — длительно сохраняющиеся эмоционально окрашенные мысли, чувства, подавленные желания, вытесненные в подсознание, но оказывающие существенное влияние на установки и поведение человека. ** Кречмер Э. Строение тела и характер. Перевод с го немецкого издания. Гос. изд-во Украины, 1924, с. 149. ***Тамже. С. 147. 395 зиться, отмечались только у одной определенной категории больных, именно у шизофреников, а во-вторых, обнаруживались иногда в случаях со столь глубокими психическими изменениями и дефектами, что возможность сколь- ко-нибудь значительного улучшения представлялась совершенно исключенной. Психическое состояние страдающих шизофренией никогда не ухудшается с приближением смерти оно или остается неизменным, или чаще в той или иной степени улучшается, или, наконец, в гораздо более редких случаях, дает картину неожиданного, своеобразного "выздоровления, как ни парадоксально звучит это слово в применении к хронику, с одной стороны, и к умирающему, с другой. Эти внезапные и глубокие изменения психического состояния шизофреников в предсмертном периоде могут иметь место как в случаях относительно недавних, таки в хронических состояниях очень большой продолжительности, достигающей иногда десятков лет. При этом дело иногда идет о болезненных картинах, внешне очень тяжелых, сочень глубокими и стойкими изменениями психической личности, носящими характер тяжелого исходного состояния, так называемого шизофренического слабоумия. Среди больных этого рода некоторые ведут долгими годами чисто растительную жизнь, утрачивают, по-видимому, почти всякую связь с внешним миром, теряют всякие интересы, не обнаруживают эмоционального резонанса и сколько-нибудь адекватных реакций на впечатления, имеющие к ним, казалось бы, особенно близкое отношение. Они большей частью не могут быть приспособлены ник какому виду несложного труда, проводят жизнь в стереотипных вычурных позах или привычных монотонных движениях, иногда в многолетнем молчании. Они оцениваются как глубоко и безнадежно дементные, интересуя персонал лишь в качестве объектов ухода, и вынуждены иногда слышать произносимые без всякого стеснения отзывы о них как о совершенно и безнадежно слабоумных. Явления, о которых идет речь, возникают обычно за несколько дней до смерти или, вернее, до наступления агонального состояния, иногда за более долгий промежуток, не превышающий, однако, по нашим наблюдениям, месяца. Как правило, больные обнаруживают происшедшую сними перемену неожиданным обращением к персоналу, к чрезвычайному удивлению последнего. Больной, молчавший годы, совершенно недоступный, инертный и безучастный, неизменно негативистичный, обращается с вопросом или просьбой, правильно называя сиделку, надзирательницу или врача, просит побыть около него, справляется о своем здоровье, выражает опасение умереть или даже сразу оценивает правильно свое положение как безнадежное, оказывается более ориентированным в окружающем и во времени, чем можно было бы предполагать по его предыдущему поведению, правильно и хорошо осведомлен об ухаживающем персонале дает отдельным его представителям верные характеристики как работниками людям с благодарностью вспоминает заботливость и внимание одних, с горечью и негодованием говорит о равнодушном, негуманном, небрежном отношении других. Не высказывает бреда, 396 отрицает галлюцинации проявляет критическое отношение к своему прежнему состоянию и поведению как болезненному. Охотно сообщает о своих патологических переживаниях предыдущего периода, давая иногда для них те или иные интересные и довольно тонкие объяснения. Больной сообщает полные и точные анамнестические сведения, иногда до того совершенно отсутствовавшие в истории болезни, обнаруживает хорошую память, удовлетворительное соображение, устойчивое внимание (в меру естественной для его положения общей слабости. Возродившаяся эмоциональность проявляется и количественно и качественно в адекватных реакциях на свое положение. Сознавая опасность своего болезненного состояния, больной страшится смерти предвидя близкий конец, тоскует об уходящей жизни, жалуется на свою злополучную судьбу, на погибшую в душевной болезни молодость. Давно потерявший связь с семьей, иногда вдали от родины, он днем и ночью вспоминает о жене, детях или родственниках, беспокоится об их жизни, здоровье, материальном благополучии. Просит отпустить его домой, чтобы хотя бы умереть дома, среди своих, или понимает невозможность переезда в его состоянии, умоляет врача вызвать родных, диктует письма или телеграммы им, желая повидаться и проститься с ними. В этом периоде душевное состояние и поведение таких больных настолько далеко от душевной болезни, что ни один врач, не исключая и специалиста, не будучи осведомлен об анамнезе, не заподозрит в соматически тяжелом пациенте недавнего душевнобольного хроника. Описываемые явления могут наблюдаться при различных клинических формах шизофрении гебефренической, кататонической, параноидной ив так называемых исходных состояниях, носящих черты типичного глубокого и стойкого шизофренического слабоумия. Можно не без основания заключить, что если в тяжелых и длительных случаях возможны столь далеко идущие улучшения, граничащие с выздоровлением, тотем естественнее и вероятнее их возможность в более легких по форме и течению шизофренических проявлениях. Предсмертные изменения, о которых идет речь, могут представить ценные данные для уяснения генеза ремиссий разного рода спонтанных, постинфекционных, лечебных и т.д.".* Введение в психиатрическую практику лечения больных психотропными средствами во многом подтвердило правильность высказываний И.Н.Введенского и А.Е.Асеевой. Однако проблема нравственных страданий психически больных пока еще не может быть разрешена существующей лекарственной терапией. Даже значительное улучшение психического состояния далеко не всегда избавляет больного от тягостных переживаний. Во многих слу- * Введенский И.Н., Асеева А.Е. Предсмертные состояния шизофреников и проблема шизофренического слабоумия. Труды ЦИП РСФСР, т. 2, Мс чаях ослабление продуктивных расстройств заставляет его острее почувствовать перемены, происшедшие в нем как в человеке, снижение своих прежних возможностей и вытекающие из этого продолжительные и часто необратимые изменения в образе жизни. Как правило, больные не остаются безучастными к происходящему сними. Они постоянно размышляют об этом. Такая крайне тягостная рефлексия нередко принимает постоянную форму, т.к. при ослаблении болезненных расстройств очень часто остается длительное субдепрессивное состояние. Все это не только мучает, но и изнуряет больных, а различные пси- хогении, в первую очередь семейно-бытового характера, легко создают поводы для совершения ими суицидальных попыток. Психиатр, как и врач любой другой специальности, не может оставить психически больного человека один на один сего болезнью. Его долг — помогать больному в его "хождениях по мукам" всеми средствами, которыми она располагает. На разных этапах развития научной психиатрии, со времени реформ Рп.РтеГя, в вопросе о долге психиатра акцентировались различные стороны. В течение всего XIX века долг психиатра понимался в первую очередь как борьба за права психически больных, "за право душевнобольного быть больным, таким же больным, как другие больные зато, что душевнобольных надо лечить Наиболее важными достижениями психиатрии начала XX века явились в области больничной психиатрии — "система нестеснения" и "система открытых дверей в области внебольничной психиатрии и лечения психических болезней — патронаж психически больных, выделение "малой" психиатрии, психотерапия и терапия прогрессивного паралича. Вначале х годов текущего столетия отечественная психиатрия обогащается новыми формами помощи психически больным. Впервые в мире в нашей стране создается система внебольничной психиатрической помощи. Ее существование позволило не только выявлять психически больных и совершенствовать их лечение, но и начать в широком масштабе систематическую разработку социального и трудового устройства душевнобольных. За рубежом такая работа под названием "Реабилитация психически больных" получила свое развитие лишь после Второй мировой войны. Наряду с системой внебольничной психиатрической помощи важнейшей предпосылкой дальнейшего разрешения вопросов реабилитации явилось введение в практику терапии психических болезней психотропных средств. Их применение позволило добиться ослабления продуктивных расстройств до того уровня, на котором проявляются пограничные психические заболевания. Терапия психотропными средствами создает определенные предпосылки для увеличения числа людей, психически легко болеющих. Их контингент расширяется также за счет внебольничной психиатрической помощи. Одним из ее результатов явилось выявление значительного числа больных, нуждающихся в амбулаторном лечении у психиатра. Эти больные относятся как к пограничной, таки к "большой" психиатрии, стой лишь разницей, что в последней заболевания проявляются в стертой форме. Отечественные психиатры сначала текущего столетия постоянно стремились расширить границы психиатрического исследования в направлении пограничных психических заболеваний. Для этого им надо было выйти из стен психиатрических больниц, в которых прежде проходила их основная деятельность. Внебольничная психиатрическая помощь сделала это осуществимым. "Мы — наше поколение — не ограничиваемся психиатрическими больницами, стем же подходом идем мы в жизнь, идем в школу, казарму, на фабрику, в тюрьму, ищем там не умалишенных, которых нужно помещать в больницу, а ищем полунормальных людей, пограничные типы, промежуточные ступени. Пограничная психиатрия, малая психиатрия — вот лозунг нашего времени вот место приложения нашей деятельности в ближайшем будущем. Пограничная психиатрия есть достижение нашего времени, достижение, оценить которое пока что еще невозможно, но которое сближает психиатрию со всеми сторонами жизни и сулит очень интересные перспективы Жизнь подтвердила правильность этих слов. И хотя между легкими стертыми) формами собственно психических заболеваний, возникающими под влиянием лечения или в силу биологических особенностей заболевшего, и пограничными заболеваниями в теории проводится достаточно четкая граница, на практике такое разграничение является пока что "лишь рабочей гипотезой" (П.Б.Ганнушкин, 1933). Наделе весь этот постоянно увеличивающийся контингент легко болеющих психически во многих случаях требует сходных мер медицинского и социального воздействия. В повседневной амбулаторной работе психиатра эти меры сводятся прежде всего к регулярному, зачастую очень длительному поддерживающему лечению психотропными средствами и психическому воздействию на больного. Без психотерапии, в широком смысле * Ганнушкин П.Б. О необходимости вступительной лекции ив память С.С.Корсакова. Избранные труды. М Медицина, 1964, с. 258. |