Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
349 полностью подчинить свои мысли, чувства и интересы профессиональной деятельности. На время выполнения своих обязанностей нужно уметь отрешиться от мыслей и чувств, не имеющих отношения к больным. Обычно больные расценивают разговоры персонала, не имеющие непосредственного отношения к выполняемой им работе, как невнимательность, неуважение или же просто как равнодушие. Многие больные не прощают ухаживающему персоналу разговоров о личной жизни, которые они слышат, особенно о тех ее сторонах, которых они лишены сами. Умение владеть собой необходимо проявлять ив отноше- нии.различных тягостных сторон, неизбежно сопровождающих психические болезни. Сюда относится, например, реакция персонала на страдания больных. Многие не могут привыкнуть к ним даже после многолетнего общения с психически больными. В тоже время живая и сочувственная реакция на переживания больных дает порой самые неожиданные и совершенно нежелательные результаты. К неуместными просто вредным реакциям персонала относится страх перед психически больными. Этот страх бывает безотчетным или же вызывается характером проявлений болезни. Чувство страха перед больными несовместимо с полноценной медицинской помощью и уходом. Поэтому страх необходимо подавить. Это необходимо еще и потому, что больные всегда его подмечают, а он сразу же роняет персонал в их глазах. Многие больные расценивают страх по отношению к себе как прямое оскорбление. Нередко он вызывает у них насмешку, презрение, неприязнь или озлобленность. Тоже самое следует сказать о чувстве брезгливости по отношению к больным. Для лечения и полноценного ухода за больными необходимо подавить в себе это чувство, попросту забыть о нем, так как иначе работа психиатрического персонала сделается невозможной. Нередко психически больные раздражаются, начинают относиться к персоналу неприязненно и даже угрожают ему. На эти явления необходимо реагировать спокойно и сдержанно, нив коем случае не вступать с больными в объяснения в присутствии других больных. Если позволяет психическое состояние больного, его мнение необходимо выслушать в личной беседе. Вместе стем никогда не следует недооценивать угроз, с которыми больные могут обращаться к кому-нибудь из персонала. Пренебрежение угрозами может вызвать агрессивные действия со стороны больных. Следует помнить, что за исключением некоторых психопатологических состояний (кататоническое возбуждение, возбуждение, сопровождаемое помрачением сознания, в первую очередь сумеречным, тяжелая дисфория, некоторые бредовые состояния с императивными галлюцинациями) агрессивное поведение больных, как правило, вызывается какими-либо, пусть даже самыми мелкими, промахами в высказываниях и поведении персонала. Меры предосторожности, предпринимаемые врачом в случае угроз больных — перевод в другое отделение или наблюдательную палату, прекращение прогулок, изменение лечения и т.п. — должны иметь четкое медицинское обоснование. В противном случае они расцениваются больными как незаслуженное наказание и действуют на них угнетающе или озлобляюще, а в персонале порождают или укрепляют мнение, что репрессивными мерами поведение больного можно сделать более удобным для ухода за ним. Также недопустимо со стороны персонала и заискивающее поведение перед больными. Многие больные с интенсивными психопатологическими расстройствами (галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение) упорно, с огромным для себя напряжением сопротивляются совершению агрессивных поступков в отношении ухаживающего персонала. Поправившийся больной, который перенес психоз с кататонически- ми симптомами, сообщил лечащему врачу, что у него в период болезни существовали обильные, в том числе императивные, вербальные галлюцинации. Когда врач вовремя обходов подходила к больному, голоса" приказывали "Вот она наклонилась к тебе, убей ее — задуши или ударь головой о стену. "Я готов был им подчиниться, но каждый разу меня возникала мысль за что убивать, ведь она добра ко мне, сама кормит, хотя могла бы поручить персоналу кормить меня зондом" "Практическое знакомство с помешанными убеждает нас в страшном самообладании, на которое они способны даже под влиянием соответствующих побуждений. Даже отчаяннейшим душевно болезненным импульсам человек может иногда сопротивляться с успехом в продолжение известного времени. (W.Griesinger, 1867). Врачебные обходы отделения, а также обходы врачей совместно с заведующим или с психиатром-консультантом имеют целью не только личное общение с больными, ново всех случаях должны преследовать и психотерапевтические цели. К подавляющему числу больных следует обращаться по имении отчеству, и лишь сравнительно редко — только по имени. Обращение по имени не означает, что больному следует говорить "ты. Даже если такое обращение вполне уместно в личной беседе, оно нежелательно в присутствии других больных, т.к. подчеркивает их неравноправность. Лучше обойтись безличных местоимений, с упоминанием одного лишь имени "Ну как, Володя, болят места уколов и т.п. Правильное обращение не только защищает достоинство больного, которым многие из них очень дорожат, но и сразу же дает 351 почувствовать, что каждый больной занимает в мыслях врача индивидуальное место. Это чувство еще больше усиливается, если вопросы врача касаются тех расстройство которых больные охотно говорят при посторонних (физическое состояние, настроение, времяпровождение, ноне затрагивают тех сторон их состояния, о которых они говорить не хотят. Знание истории болезни, данные дневника наблюдения, сведения, которые врач может почерпнуть из разговоров о больных с персоналом, позволяют достаточно четко намечать для каждого больного примерный круг вопросов, задаваемых при обходе отделения. Разговор вовремя обхода должен быть кратким — чаще всего два-че- тыре вопроса. Затягивание беседы резко удлиняет время обхода, утомляет персонал, будоражит больных — это особенно заметно, когда в обходе принимает участие несколько человек. П.Б.Ганнушкин, всегда хорошо знавший заранее психическое состояние больных в отделении, где ему предстояло делать обход, обычно делал его в сжатые сроки. Если вовремя обхода выясняется, что состояние больного изменилось, или возникает необходимость уточнить его психический статус, это следует делать в кабинете, а не в палате. "Терпение, любовное отношение к личности каждого больного с одной стороны — податливость, но без слабости, с другой — твердость, но без суровости — вот руководящие принципы деятельности врача-психиатра" (E.Kraepelin, 1912). Профессиональные разговоры врачей между собой в присутствии больных, будь то вовремя обходов или вовремя консультаций, должны быть сведены к минимуму, а самое лучшее — исключать их совсем. Разговоры на профессиональные темы среднего и младшего медицинского персонала в присутствии больных недопустимы. Как уже говорилось, все настроения и интонации окружающих здоровых людей психически больные тотчас улавливают и истолковывают по-своему, чаще всего — в неблагоприятном для себя смысле. Это, естественно, порождает у них волнения, страх, даже отчаянье. Поэтому врачи в присутствии больных говорят только сними, ноне о них. Введение терапии психотропными средствами резко изменило симптоматологию большинства психических болезней. Редуцировались и просто исчезли многие из наиболее тяжелых их проявлений. Лекарственный патоморфоз все больше видоизменяет клинические проявления психических болезней. Вместе стем, при лечении психотропными средствами врачи нередко упускают из виду ряд обстоятельств. Так, быстрое повышение доз психотропных средств, часто практикуемое в больницах, без одновременного достаточного применения корректоров влечет за собой развитие выраженных нейролептических симптомов. Подобные расстройства всегда действуют крайне угнетающе и на самих больных, и особенно на их родственников, так как очень часто расцениваются ими в качестве резкого прогрессирования или самого психического заболевания, или связанных с ним осложнений. Особенно болезненно появление нейролептических расстройств воспринимают родственники детей, молодых и пожилых больных в связи стем, что они при этом внешне выглядят беспомощными и слабоумными. За редким исключением, все родственники хотят знать, чем лечат их близких. Нередко у родственников возникают вопросы и о причинах применения высоких доз "Ведь он глотает лекарства горстями. Это не праздные вопросы. Мнение о вредном влиянии на организм человека "химии" распространено очень широко. Врачи психиатрических стационаров во многих случаях игнорируют эту сторону лечения. Они ставят и больных, и их родственников перед фактом и не хотят вдаваться в детали. В тоже время почти всем родственниками немалой части больных уже в самом начале лечения можно в той или иной степени разъяснить терапевтическую тактику врача. Но есть и еще одно обстоятельство, ставящее врача перед необходимостью сообщать близким, а иногда и самим больным, какими препаратами ив каких дозах их лечат. Эти данные позволяют больными их близким знать терапевтический анамнез и тем самым облегчить подбор лекарственных средств в будущем, возможно, в условиях другой психиатрической больницы. Очень часто действие психотропных средств вызывает столь быстрое улучшение психического состояния, что уже после сравнительно короткого курса лечения больного выписывают из больницы, но при этом по разным причинам не обеспечивают ему необходимой поддерживающей терапии. В результате перерыва влечении быстро наступает обострение психических расстройств и, как следствие, повторное стационирование в психиатрическую больницу. Создается положение, получившее название "психиатрия вращающихся дверей. Однако при стационарном лечении может возникнуть и диаметрально противоположная ситуация. В силу ряда причин, в частности, из-за неправильного или недостаточно интенсивного лечения, пребывание больного в стационаре надолго затягивается и первоначально благотворное влияние больничной обстановки сменяется действием отрицательным. Еще в середине прошлого столетия обозначил вредные последствия продолжительного пребывания психически больных в стационаре термином asylum dementia. Этот факт был еще ранее отмечен В.Ф.Саблером, который задолго до H.Tuke ввел в Преображенской больнице раннюю выписку стем, чтобы больной как можно быстрее мог попасть в условия, укрепляющие его жизненный тонус. Таким же противодействием отрицательному влиянию длительного пребывания психически больных в стационаре является установление у них рабочего режима, "почти принудительного для некоторых категорий больных" (П.Б.Ганнушкин, 1924). Чем в большей степени психопатологические расстройства поддаются действию биологической терапии, тем большее значение приобщении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее целей убедить больного в том, что пребывание в стационаре представляет собой лишь начальный этап лечения, вовремя которого происходит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозировок. При улучшении психического состояния больного можно, используя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не является гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближайшее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оценивать свое состояние и положительное действие проводимой ему терапии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное согласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важный показатель улучшения его психического состояния. О необходимости последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется поставлены в известность и родственники больного. Если они проявляют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательно устранить всеми силами. Ведь существует большое число психических заболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении, где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитывать исключительно народных больного, но никак не на него самого. В амбулаторном лечении, во всяком случаев постоянной связи с психиатром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, перенесшие манифестные психозы, но и дчень многие больные с расстройствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничной психиатрии. Улучшение психического состояния больного ставит психиатра перед необходимостью решать вопрос о выписке больного из стационара, в том числе — о конкретных сроках ее осуществления. К моменту выписки должны быть урегулированы основные бытовые и медицинские вопросы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен больницы, так как они могут повлиять на его психическое состояние. Среди этих вопросов наиболее важны следующие одиночное проживание или проживание в кругу семьи, возвращение к прежней профессиональной деятельности (если больной работал) или необходимость смены специальности, влекущая за собой определенные социальные меры, вопросы, связанные с учебой — для учащихся, занятостью — для лиц неработающих, связь с психиатрическим диспансером, которая имеет особенное значение, если больной переводится на поддерживающее лечение и т.д. Сама выписка из психиатрической больницы может быть осуществлена лишь тогда, когда врач, опираясь на свое знание психического состояния больного и анамнез его болезни, может сделать заключение о том, что риск быстрого ухудшения или возникновения различных социальных последствий (в первую очередь самоубийства и совершения общественно опасных деяний) если и не исключен, то, по крайней мере, сведен до минимума. Принятие верного решения о выписке, не грозящей больному или его окружению никакими отрицательными последствиями — это, пожалуй, один из самых сложных вопросов клинической психиатрии. Именно при решении вопроса о выписке психиатры чаще всего совершают наиболее тяжелые по своим последствиям врачебные ошибки. Не представляется возможным дать исчерпывающий перечень по- Казани и, позволяющих безбоязненно осуществить выписку психически больного из стационара. Можно лишь указать на наиболее значимые. К ним относятся 1. Исчезновение всех психопатологических расстройств, или, по меньшей мере, значительная редукция большинства из них, прежде всего наиболее тяжелых. При многих психических болезнях всегда остаются те или иные позитивные симптомы (злокачественная юношеская шизофрения, а также многие другие случаи шизофрении, сенильные психозы, хронически текущие алкогольные галлюцинозы и т.д.). Важно, чтобы эти резистентные к действию лекарств психические нарушения перестали оказывать влияние на поведение больных. Наибольшую важность из-за частоты неблагоприятных последствий представляют аффективные (депрессивные) расстройства. Их наличие в любой форме, в том числе в форме ипохондрических и "ворчливых" субдепрессий, субдепрессий с невротическими симптомами, субдепрессий с суточными колебаниями настроения и др. — противопоказание к выписке. Пожалуй, можно считать правилом, что депрессивных больных следует "передерживать" в больнице, те. не будет ошибкой задержать их в стационаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворительно. Для психиатра "передержать" больного — почти всегда ошибка. Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношении больных с депрессивными расстройствами М.М.Асатиани всегда говорил своим ученикам "Сохраните вашему больному только жизнь, а состояние его, скорее всего, пройдет само по себе. Следует помнить, что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, в первую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчиваются легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие ими больные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные с чисто депрессивными нарушениями. Следующее место по важности последствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред супружеской неверности, ипохондрический бреди бред отравления, при которых причиной своего семейного неблагополучия или болезненного состояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшего окружения. Больные с бредом супружеской неверности представляют наибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бреду них сопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаются полностью действию терапии, то для выписки больного необходима полная уверенность в том, что бред дезактуализировался. 2. Отсутствие колебания психического состояния больного, в том числе изменений в его поведении даже если остаются некоторые позитивные расстройства, прежде всего бредовые и галлюцинаторные. Ровным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз. Появление критического отношения к перенесенному психическому заболеванию или, как минимум, появление стойких и не меняющихся в своем содержании высказываний, свидетельствующих о наличии сознания болезни. К последнему относят такую реакцию на существующее или прошедшее заболевание, при которой критическое отношение распространяется лишь на отдельные проявления болезни больные считают, что в их психическом здоровье существовали или существуют неполадки, нов целом не рассматривают свое состояние как психическую болезнь. Сознание болезни во многом аналогично понятию "частичная критика. Доступность больных в отношении бывших у них болезненных расстройств и отсутствие диссимуляции. Появление у больного обыденных интересов и желаний, отсутствовавших в период отчетливых проявлений болезни, их распространение на будущее ив какой-то мере (насколько это позволяют условия стационара) — их частичная реализация. Заинтересованность больного в выписке, разговоры на эту тему с врачом, обсуждение различных вопросов, связанных с выпиской из больницы, и вместе стем терпеливое ее ожидание. Если больной настойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, совершенно разумные доводы, но его психическое состояние мало изменилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состояние больного ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, возможно, изменение лечения. Правильное отношение к близкими преобладание в разговорах сними тем обыденного содержания. Охотное согласие продолжать в амбулаторных условиях начатое в больнице лечение, без каких-либо попыток установить для него жесткие и особенно — непродолжительные сроки. Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходимо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему состояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополнения, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезненные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрываемые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным причинам. Получаемые от больного новые клинические данные позволяют внести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и о возможных социальных последствиях. К наиболее серьезным из них относятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний. Не существует достоверных признаков, на основании которых можно точно предугадать возможность самоубийства. Можно лишь выявить факты, повышающие риск суицида. К ним относятся) наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников больного следует выяснить при этом возраст, в котором они были совершены несомненно, существует семейное предрасположение не только к суицидам, но и к их совершению в определенном возрасте если в восходящем поколении больного обнаружены случаи самоубийства, есть риск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в более молодом возрасте) наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумывания методов совершения суицидов, соответствующих подготовлений например, накопления снотворных, суицидальных попыток) наличие у заболевшего в прошлом поступков, возникавших спонтанно или под влиянием внешних причина потому как будто психологически понятных, повлекших за собой резкое изменение привычного стереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного 4) неадекватные реакции на неблагоприятные события личной и профессиональной жизни 5) наличие в прошлом депрессивных расстройств 6) наличие (особенно улиц пожилого возраста) хронических соматических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудняющих приспособление к жизни 7) одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей 8) неблагоприятные семейные условия, травмирующие психику больного) осложнение психического заболевания алкоголизмом и другими токсикоманиями. Сочетание нескольких из перечисленных пунктов повышает риск суицида. Прогнозирование вероятности совершения больным общественно опасных деяний (ООД) требует, также как и прогнозирование возможности суицида, учета клинических и социальных факторов. Из клинических факторов, повышающих риск совершения О ОД, следует отметить 1) раннее, особенно в детском, пубертатном и юношеском возрасте, начало болезни, которая, таким образом, поражает еще не сформировавшуюся личность и часто влечет за собой появление стойких психопатоподобных расстройств 2) возраст больных — прежде всего от 16—17 до 30—35 лет 3) малая выраженность (относительная легкость проявлений) позитивных расстройств, те. тенденция к вялому течению болезни 4) наличие среди позитивных симптомов разнообразных по проявлениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих к пьянству, употреблению наркотиков и сексуальным эксцессам, особенно в форме перверзий; 5) наличие среди личностных особенностей больного таких черт, как эмоциональный изъян, повышенная возбудимость, психический инфантилизм, которые свидетельствуют о психопатическом складе характера, психопатоподобных изменениях а также легкой дебильности. При рассмотрении социальных (микросоциальных) факторов должны приниматься во внимание как те, которые предшествовали заболеванию, таки те, которые существуют на момент выписки больного из стационара. Среди предшествующих болезни социальных факторов следует учитывать 1) асоциальное поведение родителей, в том числе — повлекшее за собой судимость существование у родственников больного алкоголизма и других токсикоманий; |