Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
1. Препсихотическая (преморбидная) личность. Индивидуальные особенности проявления и развития патологического процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стеничес- кого или астенического склада (строя жизнедеятельности" (А.В.Снеж- невский. * Врачебные ошибки — добросовестные заблуждения, связанные с недостаточной разработанностью данной медицинской дисциплины Снежневский А.В. В кн Руководство по психиатрии в двух томах. М Медицина, 1983, т. с. 86. 323 21* Установлено, что сложившаяся, лишенная анормальных черт характера личность, обладающая высоким интеллектуальным уровнем, разнообразием интересов, социальной интегрированностью, экстраверти- рованностью, достаточной эмоциональностью, уравновешенностью, обычно лучше сопротивляется болезни, чем личность, лишенная подобных черт. Влияние личности на особенности патологического процесса выявлено при самых различных по проявлениями прогнозу психических болезнях — и эндогенных, и органических, например, при неуклонно ослабоумливающих заболеваниях типа старческого слабоумия. Изучение преморбидных особенностей больных алкоголизмом показало значение личностных особенностей в темпе формирования болезненных расстройств ив прогнозе этого типатоксикомании (ИванецН.Н., 1978). В некоторых случаях уже по одним особенностям личностного склада можно с определенной долей вероятности предсказать прогноз начавшейся болезни. Возникновение шизофрении в подростково-юношес- ком возрасте у так называемых "образцовых" детей очень часто свидетельствует о возможности злокачественного развития болезни (ядерной шизофрении. Эндогенные депрессивные состояния самой различной структуры, возникающие в позднем возрасте улиц с чертами тревожной мнительности, очень часто принимают затяжное или хроническое развитие. В ряде случаев на прогноз болезни, например, при развитии явлений навязчивости, большое влияние оказывает реакция личности на болезненное расстройство. Утех больных, которые упорно сопротивляются имеющимся навязчивым явлениям, болезнь развивается легче по сравнению с больными, проявляющими по отношению к ним пассивность. 2. Генеалогический фон. Клинические исследования показали, что преморбидные особенности, возраст больного к моменту начала психоза, его клинические проявления и исход во многом обусловлены генетическим фактором. Психические болезни, встречающиеся у близких родственников, очень часто имеют много общего стем, что наблюдается у пробанда. В первую очередь это касается клинических проявлений и степени прогредиентности болезни. Сходными оказываются и многие характерологические черты. Подобные закономерности лучше всего изучены при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Однако их можно обнаружить при эпилепсии, сенильно-атрофических процессах, психозах, возникающих в старческом возрасте, при различных токсикоманиях. 3. Возраст больного к началу психического заболевания. Существуют специфические синдромы, встречающиеся только в определенных возрастных периодах. Например, почти исключительно в подростково- юношеском возрасте наблюдаются гебоидный синдром, нервная ано- рексия и дисморфофобия. Возраст видоизменяет психопатологию многих синдромов, например, синдрома Кандинского—Клерамбо, Котара, кататонического синдрома, бреда, галлюциноза и т.д. (см. соответствующие синдромы. Возраст начала болезни влияет на темп прогредиент- ности. Так, непрерывное, в частности, злокачественное, течение шизофрении встречается чаще всего при начале процесса в детском и подро- стково-юношеском возрасте. Ряд грубоорганических процессов периода старения и старости — болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие развиваются тем более злокачественно, чем раньше начинаются, и, напротив, начало этих заболеваний в возрасте после 60 и особенно лет обычно свидетельствует о том, что темп нарастания слабоумия будет происходить медленно. Возникновение алкоголизма в позднем возрасте (в тех случаях, когда алкоголизм не является симптоматическим) обычно ограничивается симптомами первой стадии, черепно-моз- говая травма, перенесенная в молодом возрасте, влечет за собой развитие психопатоподобных расстройств, та же травма в пожилом возрасте нередко влечет за собой появление психоорганического синдрома. 4. Пол больного. Фактор пола оказывает влияние на самые различные стороны патологического процесса 1) на особенности симптоматологии так, бред супружеской неверности, изобретательства, реформаторства встречается преимущественно у мужчин, в то время как бред ущерба и эротомания свойственны почти исключительно женщинам 2) на особенности синдромологии: гебоидный, псевдопаралитичес- кий синдромы, некоторые формы деперсонализации свойственны впер- вую очередь мужчинам, тогда как нервная анорексия, пресбиофренный синдром преобладают у женщин 3) на тяжесть одних и тех же синдромов тяжелые, в том числе смертельные, делирии и энцефалопатия Гайе-Вернике встречаются почти исключительно у мужчин 4) на особенности развития болезни например, непрерывная, в частности, ядерная, шизофрения преобладает у мужчина рекуррентная и : аффективные психозы (маниакально-депрессивный, инволюционная меланхолия у женщин вообще в клинической картине самых различных психозов, а не только эндогенных, аффективный компонент выражен у женщин в значительно большей степени, чему мужчин 325 5) на предпочтительную частоту возникновения отдельных нозологических форм так, среди больных с болезнью Альцгеймера и старческим слабоумием отмечено явное преобладание женщин. 5. Предшествующие и сопутствующие соматические болезни. Их влияние на особенности симптоматологии и развития психических расстройств весьма значительно. И при эндогенных, и при некоторых со- матически обусловленных психозах непосредственно предшествующие развитию болезни острые инфекционные и другие заболевания, а также некоторые физиологические процессы (такие как, например, роды) делают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболевание развивается спонтанно. Так, картина алкогольного делирия, возникающего вслед за острым соматическим заболеванием, отличается обычно большей легкостью, чем возникшего спонтанно. Шизофренический приступ, возникающий в связи с генеративными процессами, в большинстве случаев заканчивается продолжительной ремиссией или же может оказаться единственным психозом в жизни индивидуума. Вместе стемна большинство соматически обусловленных психозов интеркуррентные заболевания, как острые, таки хронические, оказывают неблагоприятное влияние. Особенно наглядно это проявляется, например, при психозах позднего возраста, в частности, при старческом слабоумии. Так, интеркуррентное заболевание способно выявить латентно протекающий сенильный процесс, видоизменить его проявление присоединением состояний спутанности, аффективных и бредовых расстройств, усилить темп развития слабоумия. Роль соматогенного фактора в клинике органических психозов старости столь велика, что существует мнение, согласно которому заболеваемость ими в большей степени зависит от плохого соматического здоровья, чем от календарного возраста больных. Перенесенные в прошлом и закончившиеся выздоровлением хронические инфекции и интоксикации (ревматизм, туберкулез, сепсис, нагно- ительные процессы, заболевания почек или печени, остаточные явления органических заболеваний головного мозга, или те же заболевания, развивающиеся одновременно с эндогенной психической болезнью, обычно не только видоизменяют ее психопатологию, но и ухудшают прогноз. 6. Влияние терапии. Под влиянием лечения, в первую очередь психотропными средствами, произошло упрощение позитивных расстройств, задерживается темп прогредиентности самых различных психических болезней, улучшается их прогноз. Систематическое применение психотропных средств повлекло за собой или исчезновение, или выраженное упрощение таких нарушений, как шизофазия, речевая разорванность, кататонический и аментивный синдромы, сложные и развернутые картины парафренных состояний, в том числе синдрома Котара. Тяжелые картины психозов под влиянием лечения видоизменяются в сторону сходных картинно встречающихся при более легком течении болезни. Проявления психических болезней под влиянием лечения как бы "сдвигаются" на более легкие регистры. Так, при ядерной шизофрении удается трансформировать кататоно-гебефренные расстройства в состояния, близкие к маниакальным. Если сопоставить картины существующих эндогенных • психозов с формами, образующими единный психоз, тов настоящее время можно наблюдать тенденцию увеличения удельного веса аффективных и аффективно-бредовых состояний и уменьшения более тяжелых форм, в том числе и тех, которые психиатры XIX века суммарно относили к слабоумию. Нарастание числа более легких психопатологических состояний при эндогенных психозах сопровождается тенденцией к увеличению среди них случаев с приступообразным или волнообразным течением. Тенденция к приступообразному развитию выявляется терапией не только в тех случаях, которые имели первоначально такое свойство и лишь с утяжелением болезни начали развиваться непрерывно, но ив тех случаях, где непрерывное развитие, казалось, существует изначально. Так, при ядерной и параноидной (непрерывно-текущей) шизофрении редукция позитивных расстройств выявляет существование тенденции болезни к волнообразному течению. 7. Средовые факторы. К ним, в частности, относятся условия труда и быта. В тех случаях, когда они неблагоприятны, происходит их отрицательное влияние на развитие психических болезней. Они способствуют их затяжному развитию, препятствуют наступлению ремиссий, ухудшают их качество в тех случаях, когда ремиссии наступают. Еще вначале прошлого века J.P.Falret отмечал, что прогноз психических болезней у женщин хуже, чем прогнозу мужчин, в связи стем, что заболевшая женщина обычно находится в худших средовых условиях, чем мужчина. В настоящее время это положение распространяется, например, на женщин, больных алкоголизмом. Неблагоприятное его развитие у многих из них определяется в значительной мере средовыми факторами. О том, как средовые факторы способны видоизменять картину тяжелого психоза, свидетельствует такой факт. В 20 е годы текущего столетия в тех психиатрических больницах, например, в Орловской, Костромской и др, где больные регулярно привлекались к трудовой деятельности, в частности, к сельскохозяйственным работам, затяжные и тяжелые кататонические состояния встречались относительно нечасто. 327 ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ. При диагностическом анализе психического статуса и особенностей развития болезни, а также при рассмотрении оказывающих на них влияние, привходящих патогенетических факторов, психиатры, чаще всего, совершают две основные ошибки. Во-первых, вместо квалификации психических расстройств и анализа особенностей их развития во времени приводится сжатое повторение анамнестических сведений и психического статуса с использованием частично их описания, частично их квалификации — без заключительного вывода, сформулированного в психиатрических терминах. Таким образом, анализ болезни подменяется ее эпикризом. Во-вторых, вместо тщательного выявления в статике и динамике существующих у больного позитивных и негативных психопатологических симптомов, главное внимание уделяется поисками рассмотрению возможных причин их возникновения. При этом психиатр прежде всего стремится не к тому, чтобы выяснить, что происходит с больным, а хочет знать, почему возникло такое расстройство. В первую очередь ищут причинно-следственные связи между предшествующими экзогенными вредностями и возникшими психическими расстройствами, те. возможность прямолинейного объяснения причины и следствия. На этом основании устанавливается нозологический диагноз. Диагностика в подобных случаях нередко становится упрощенной. Если возникновению острого бредового психоза предшествовала психическая травма, то это реактивный параноид; если черепно-мозговая травма, то — травматический психоз если имеется алкоголизм, то это — алкогольный психоз и т.д. При такого рода диагностике существующие у больного психопатологические расстройства выявляются неполностью и не подвергаются необходимой оценке. Следствием являются недостаточные или просто ошибочные меры медицинского и социального характера. Здесь опять уместно вспомнить слова W.Griesinger'a, сказанные более 100 лет тому назад "Психиатрия знает только совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизительно, а механизма совсем не знает Для психиатрии сегодняшнего дня это высказывание все еще является актуальным. ПОЛНЫЙ ИЛИ МЕТОДИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Изучение всех клинических особенностей проявлений болезни делает возможным обоснование методического или полного диагноза (Василенко В.Х., 1966; Снежневский А.В., 1970). Полный диагноз отражает не только нозологическую принадлежность болезни, но и позволяет видеть особенности ее проявлений у конкретного больного, те. сделать заключение об индивидуальном диагнозе. Предпосылкой к установлению полного диагноза является не только методическое исследование больного и число находящихся в распоряжении психиатра клинических фактов, но и его способность выявить самые различные комбинации встречающихся расстройств. Это достигается, в частности, умением последовательно и неоднократно проводить анализ и обобщение одних и тех же клинических фактов. Новое, что узнает при этом психиатр, заключается не только в выявлении иных комбинаций расстройств, но ив выявлении их новых причинных соотношений. Умению установить полный и на его основе индивидуальный диагноз много способствует изучение врачом (психиатром) сложных, в частности, комбинированных (шизофрения и алкоголизм шизофрения, алкоголизм и черепно-мозговая травма и т.д.), а также казуистических случаев психических болезней. Именно при них шаблон в диагностическом подходе всегда обрекает на неудачу нозологическую оценку. Неслучайно во французской медицине, в том числе ив психиатрии, в которой всегда отдавалось предпочтение клиническому эмпиризму, рассмотрению казуистических случаев уделялось и продолжает уделяться много внимания. В отечественной медицине интерес к подобного рода наблюдениям также всегда привлекал к себе внимание представителей разных медицинских специальностей — Г.А.Захарьина, В.Ф.Снегирева, П.Б.Ганнуш- кина, М.П.Кончаловского и др. Полный диагноз и устанавливаемый на его основе индивидуальный диагноз всегда составлял цель педагогической и практической работы выдающихся представителей отечественной медицины. "Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае" (Г.А.Захарьин, 1891—1894). Психиатрия не составляет в этом отношении исключения. "Нигде потребность строгой индивидуализации не может быть сильнее, чем влечении сумасшествия нигде ненужно в такой степени постоянное сознание, что в данном случае имеется дело нес болезнью, ас больным, нес бешенством, ас бешеным" (Griesinger W.).* Полный диагноз всегда динамичен. Он способен предсказать врачу конкретные тенденции видоизменения болезненных расстройств ме- * Цит. по Снежневскому А.В. Общая психопатология Курс лекций. Валдай, с. 179. 328 ° Гризингер В. Душевные болезни. Перс нем. СПб, 1875, с. 482. 329 дицинских ив ряде случаев социальных последствий не только на данный момент, но и на значительные отрезки будущего. Этим всегда расширяется горизонт прогноза. Возможность предвосхищения хода болезни особенно важна в связи с введением в психиатрическую практику лечения психотропными средствами. Полный диагноз — установление единства разных сторон состояния данного больного. Такой диагноз дает определенные знания ив отношении причинных факторов, ив отношении закономерностей развития патологического процесса, те. патогенеза. Выявление патогенетических закономерностей делает осознанным применение лечебных мероприятий Оформление полного диагноза пока что не имеет в психиатрии своей схемы. Возможно, что в первом приближении для этой цели может быть использована структура многомерного диагноза E.Kretschmer'a, Подобный диагноз учитывает нозологическую принадлежность болезни, особенности ее проявлений и развития (форму течения, а также такие факторы, как пол, возраст, конституция, преморбидные особенности больного, психогенно-реактивные, соматические, функциональные и органические факторы, а также факторы окружающей среды. ДИАГНОЗ ПО АНАЛОГИИ или ДИАГНОЗ УЗНАВАНИЯ. Полный или методический диагноз — трудоемкий процесс, требующий затраты больших сил и значительного времени. Далеко не всегда условия, в которых приходится работать психиатру, позволяют реализовать подобное диагностическое исследование. Поэтому на практике при диагностике психических болезней первоначально, как правило, прибегают к установлению более простого диагноза — диагноза по аналогии (В.Х.Василенко) или диагноза узнавания (А.В.Снеж- невский. При такой диагностике сравнивают расстройства, наблюдаемые у больного, с расстройствами, встречающимися при определенных болезнях. Если между ними обнаруживается сходство, нозологическая оценка заболевания больного считается идентичной этому заболеванию. Происходит подведение исследуемого больного под известную нозологическую единицу. Установление диагноза узнавания (диагноза по аналогии) всегда вызывает затруднения в тех случаях, когда у больного отсутствуют какие-либо характерные для данной болезни симптомы или же, напротив, существуют такие симптомы, которые являются для нее нетипичными. * Психиатры, желающие убедиться наделе в преимуществах методологии полного диагноза, могут найти большое число примеров в книге Шумский Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб., 1997. Диагноз узнавания представляет собой абстрактный диагноз. Он может повлечь распознавание неосновного заболевания, а заболевания сопуствующего, например, не шизофрении, осложненной алкоголизмом, а только алкоголизма. Диагноз узнавания не сопровождается предварительным систематическим исследованием больного. Поэтому он всегда статичен, а если и способен дать правильный взгляд на последующие явления, те. определить прогноз, то лишь в самом общем виде — в том, в каком вообще это позволяет сделать диагноз той или иной болезни благоприятный — при циркулярном или реактивном психозе, неблагоприятный — при атрофическом процессе, очень часто неопределенный при шизофрении и т.п. Если методический диагноз позволяет находить новое в уже известных фактах, то диагноз по аналогии дает лишь возможность в новом находить уже известное. И тем не менее диагноз по аналогии (диагноз узнавания) имеет свою ценность. А.В.Снеж- невский считает, что диагноз узнавания — это первый этап любого врачебного диагноза любой болезни, так как в основе этого диагноза лежит в первую очередь оценка расстройств, отражающих настоящее состояние больного. Поэтому диагноз по аналогии часто незаменим в тех случаях, где необходима срочная помощь, а возможность углубленного исследования больного исключается. Этот диагноз может быть использован ив тех случаях, когда в силу привходящих моментов невозможно использовать методический диагноз. Диагнозом по аналогии пользуются врачи самых различных уровней квалификации, в том числе и те, кто считается в психиатрии признанными авторитетами. Пройдя через отделение и войдя в кабинет, В.А.Гиляровский обратился к сопровождавшему его ассистенту со словами "Вот ту больную шизофренией, что сидит у окна, подготовьте мне к завтрашней лекции. Больную эту В.А. видел впервые, ничего заметного "шизофренического" в ее облике не было, и тем не менее в диагностической оценке В. Ане ошибся. Позже такую способность диагностики шизофрении обозначили термином "ргаесох ..Gefuhl" (Rumke H.C., 1957). Это конкретная форма диагноза по аналогии (диагноза узнавания. "Чувство" диагноза у психиатра может возникать при самых различных психических заболеваниях — эпилепсии, старческом слабоумии, болезни Альцгей- мера, прогрессивном параличе и т.д. У некоторых психиатров точность и достоверность диагноза узнавания могут превосходить то, что другим удается узнать о больном с помощью методического исследования. В психиатрическую клинику Девичьего поля (I ММИ) поступил больной, у которого клиническими серологическим методами исследования был диагностирован прогрессивный паралич. Врачи и ассистенты отделения ждали лишь обхода П.Б.Ганнушкина, чтобы тот санкционировал прививку больному малярии. Вовремя обхода Ганнушкин, знавший мнение врачей о больном из предварительных разговоров сними, задал больному несколько вопросов и, отойдя, сказал сопровождавшим его лицам "Фрикции. Он диагностировал у больного вовремя обхода не прогрессивный паралича гуммозный сифилис мозга. Результат лечения подтвердил правильность его диагноза. Необычные поточности случаи диагноза узнавания описываются во многих клинических дисциплинах. Так, Базедова болезнь, микседема, кретинизм, хондродистрофия, наследственный сифилис, паркинсонизм и др, диагностируются опытным врачом уже по внешнему виду больного, без того, чтобы были известны анамнез и результаты различных видов обследования. Диагноз узнавания, по мнению А.В.Снежневского, является продуктом организованного опыта врача. А.В. приводит суждение английского философа Льюиса о том, что организованный и автоматизированный опыт является основой интуиции. Последняя позволяет врачу как бы "внутренним оком" охватить всю клиническую картину в качестве единого целого и сопоставить ее с прежними наблюдениями. И.В.Давы- довский подчеркивал, что врач должен воспитывать в себе интуицию, те. "способность делать правильное заключение, исходя даже из малого количества признаков. Однако интуиция, связанная с опытом и профессиональными знаниями, лишь одна из составляющих клинического мышления. Другой такой составляющей является способность врача рассматривать образ жизни больного и внутреннюю картину его болезни сточки зрения своих специальных знаний. Следует еще раз напомнить, что в отличие от представителей многих медицинских дисциплин клиническому мышлению психиатра необходимо еще и "понимание людей как результат глубокого знания жизни" (Griesinger W., Значение клинического мышления в практической работе врача нельзя переоценить. И.В.Давыдовский писало том, что "мышление врача, его высокий общий культурный уровень не могут быть заменены инструментальными, лабораторными методами исследования. Хотя роль этих приборов и анализов огромна, носами по себе они или безоговорочная вера в них не создают необходимой глубины и широты мышления врача у постели больного, не формируют самостоятельного, нетра- фаретно мыслящего специалиста. Сказанное целиком распространяется на психиатрию. Формирование клинического мышления имеет в этой медицинской дисциплине первенствующее значение. Ведь сведения, необходимые для диагностических выводов и заключений, также как и основания для всяких лечебных назначений, психиатр в подавляющем числе случаев получает пока что на основе данных, добываемых путем расспроса и наблюдения. Поэтому до настоящего времени в психиатрии продолжает использоваться гиппократический метод подхода к больному. По этой причине применительно к прикладной психиатрии все еще во многом, пусть и с оговорками, остаются справедливыми слова J.M.Guardia: "В общем вся медицина сводится к клинике, которая ограничивается практическим приложением знания врачебного искусства к лечению болезней. Когда забывают эту основную истину, свет гаснет и почва уходит из под ног "Внутренней картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М Медицина, 1977, с. 38. |