Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
301 " Претенциозный слово, обычно употребляемое для характеристики преморбидных особенностей больного или его манеры поведения вовремя беседы с врачом "рос и развивался эгоистичными претенциозным "держится претенциозно как правило, имеет оттенок морального осуждения больного. " Установочный слово, употребляемое обычно для характеристики высказываний больного и его поведения, с целью подчеркнуть их несоответствие стем, отвечающим истинному положению вещей мнением, которое сложилось у врача о больном чаще сопровождается интонацией морального осуждения или пренебрежения реже призвано отразить тонкость врачебного наблюдения. "Установочный" — это еще не аггравация и тем более не симуляция, но слово, используемое для того, чтобы показать, что больной задумал провести врача. " Планы, планировать слова, используемые с целью выяснить намерения больного относительно его последующего образа жизни часто применяются в отношении больных, находящихся в состоянии психоза "имеет реальные планы на будущее, планирует перейти на новую работу, конкретных планов не имеет. Перечисленные и другие, подобные им более редко используемые слова, всегда мешают возможности дать точные описания и делать выводы, оставаясь непредвзятым наблюдателем и исследователем. Предвзятость, наряду с незнанием и самоуверенностью, — наиболее частые причины ошибок в психиатрии. Представителям медицинской дисциплины, в которой слово играет первостепенную роль, не следует относиться к нему равнодушно. Основоположники отечественной психиатрии никогда не пользовались перечисленными выше словами и выражениями. От этого их описания картин психических болезней не страдали. Для иллюстрации можно привести описания психического статуса больных, исследованных П.Б.Ганнушкиным вовремя амбулаторного приема, проводившегося им в 1901—1906 гг. История болезни №215, г. "Больной неаккуратен в костюме, пришел в приемную в шляпе. Говорит, что думает, что егоза какое-то преступление посадят в тюрьму. Чувствует себя скверно "скорее помереть что-ли, — говорит больной, — покончить расчеты с земными благами. Собирается петь в церкви за дьячка — у него голос хороший, театральный, может быть, он даже поступит в театр вместо Шаляпина, у него сильные верхи. Память у него хорошая, но день и число назвал не совсем правильно. Собирается купить дом, где живет, завести кур, гусей, голубятню, собирается расширить торговлю, прибавить служащих — завести молодцов, мальчиков. Ведет себя непринужденно. В данном статусе обыденными словами описаны явное расстройство критических способностей, нарушение принятых форм поведения, легкое нарушение памяти, изменчивый аффект и противоречивые по содержанию высказывания, часть из которых могут быть расценены как близкие к бреду экспансивного содержания. Диагноз органического заболевания головного мозга не вызывает сомнений. История болезни №1,1903 г. "Больной пожелал говорить с врачом наедине. Говорит, что у него дурное, мрачное настроение, испытывает он чувство тяжести в голове, чувствует, что ему трудно подыскивать и даже выговаривать слова, что сопровождается "специфическим ощущением" в передней части головы. С год назад он стал бояться сношений с людьми, боится, что его обидят, боится столкновений с окружающими. Благодаря этому он испытывает чувство страха, уединялся от людей. Замечает, что у него слабеет память, особенно в отношении недавних событий. Он уверен, что не поправится, боится сойти сума иногда является мысль о том, что лучше даже нежить. Такое дурное настроение держится у него год, полтора, но каждый день тяжелее делается к вечеру. Замечает ослабление своей мыслительной способности он теперь совершенно не в состоянии овладеть предметом. Одно время, теперь этого уже нет, он "рылся" в своей душе, стремился отыскать в себе дурное, старался быть лучше. Он склонен думать, что причиной его ощущений в голове являются приливы к голове. Мыслей о постороннем влиянии нет. Иногда окружающие или встречные словно смеются над ним, говорят про него. Галлюцинации отрицает В статусе больного отмечены несистематизированные бредовые идеи преимущественно параноидного ив меньшей степени депрессивного содержания, подавленно-тревожный, иногда усиливающийся до страха аффект, сознание болезненности многих имеющихся расстройств, мучительный самоанализ. Если перечисленные расстройства усилятся, появится либо бредовое настроение, либо растерянность, а может быть то и другое. Описание свидетельствует о выраженной остроте состояния. Можно не согласиться с предложенными оценками психического состояния обоих больных. Важно, что описание дает о них объективные сведения, которые можно анализировать. В психиатрическую историю болезни вносятся также данные осмотра больного — сомато-неврологического обследования, осуществляемого самим психиатром, а при необходимости врачами-консультанта- ми, данные лабораторного и всех других, проводимых при необходимости видов исследований (психологического, электроэнцефалографи- * Шульман ЕД. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. Труды психиатрической клиники I ММИ. Биомедгиз. МЛ, 1934, с. 33—34. 303 ческого и т.д.). В дневниках истории болезни записывается проводимое больному лечение и его влияние на психическое состояние больного. В историю болезни вносятся данные, отражающие исход болезни, и данные трудоспособности больного — ее сохранение или степень утраты. При выписке больного из стационара в историю болезни записывают, кем и куда выписан больной. Здесь же указываются лечебные (медикаментозные) и бытовые рекомендации. В случае смерти в историю болезни вносят данные патологоанатомического вскрытия. ГЛАВА V. ДИАГНОСТИКА В ПСИХИАТРИИ bene diagnoscit — bene curat". С.П.Боткин. Диагностика — раздел клинической медицины, изучающий методы исследования больного с целью распознавания болезни. Термин "диагностика" включает также весь процесс изучения больного и рассуждений врача. "Диагностика, как часть клинической дисциплины, состоит из трех отделов 1) врачебной диагностической техники, изучающей методы исследования больного 2) семиологии, определяющей диагностическое значение и механизмы симптомов болезни 3) методики диагноза, изучающей особенности мышления для правильного распознавания заболевания Разделение диагностики на отделы оправдано в дидактических целях. Однако на практике все они вовлекаются в диагностический процесс одновременно, так как являются взаимосвязанными. Только степень этого вовлечения отделов на разных этапах диагностики различна. Особенности семиотики психических болезней определяют методы их исследования. В свою очередь особенности мышления врача зависят от предмета познания, которым является семиотика психических болезней. Конечной целью процесса диагностики является нозологический диагноз — врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки. В деятельности врача любой клинической дисциплины, в том числе ив психиатрии, нозологический диагноз совершенно необходим. Однако в вопросе нозологической диагностики психиатрия занимает особое место. Этот факт объясняется тем, что психиатрические диагнозы во многих случаях оказываются ненадежными. Не только в пределах разных странно и среди психиатров одной страны у одних и тех же больных диагностируются различные психические болезни. Так диагноз шизофре- * Василенко В.Х. "Диагноз. ММЭ, М, 1966, т. 3, с. 411. 20-587 305 нии является очень распространенным среди части американских психиатров, в то время как среди другой части психиатров этой же страны, а также среди психиатров Англии этот диагноз встречается много реже. В тоже время диагноз маниакально-депрессивного психоза, сравнительно редкий в США, имеет очень широкое распространение в английской психиатрии. Психиатры московской школы очень широко пользуются диагнозом "шизофрения, в то время как психиатры ленинградской школы резко сужают границы этого диагноза, предпочитая диагностировать утех же больных органические заболевания головного мозга и реже психозы реактивного и экзогенного генеза. Ненадежность диагнозов в психиатрии нередко влечет за собой врачебные ошибки. Специальных работ, посвященных их анализу и частоте, нет. Вначале текущего столетия E.Kraepelin со свойственной ему прямотой и честностью сказал как-то, что среди первоначально установленных им диагнозов в последующем примерно лишь 2/3 оказались правильными. Совпадение диагнозов психиатров, принадлежащих к одной национальной школе, редко превышает 60—65% (M.G.Sandifer и соавт., 1968). Сами психиатры по-разному относятся к создавшемуся положению. Часть из них, в первую очередь те, кто сильнее всего испытывает влияние той или иной традиции, в том числе те, кто связан специфическими условиями работы, например, многие психиатры, работающие в области судебной психиатрии, обычно преуменьшают значение проблемы или даже отрицают ее. По их мнению, существующие в психиатрии нозологические нормы дают все необходимые и для практических, и для научных целей данные. Значительная часть психиатров признает существование проблемы и стремится разрешить ее то с помощью биологических исследований в психиатрии, тов меньшем числе) с помощью рафинированных клинических исследований или того и другого одновременно. Наконец, существуют психиатры, которые считают нозологический диагноз в психиатрии ненужными даже вредным. Последняя точка зрения распространена в первую очередь среди сторонников психоанализа. Аргументируя свое негативное отношение к нозологическому диагнозу, они приводят ряд соображений. По их мнению, исследователь или практический врач, использующий нозологический диагноз, получает при этом ложное впечатление о том, что ему известна сущность патологии, что у индивидуума очерченная болезнь и что если неизвестна ее причина, то это лишь временное явление, и что диагноз дает ясное представление о том, чем один больной отличается от другого. Нозологический диагноз, по мнению таких психиатров, создает веру в магическую силу наименования и представляет собой отголосок когда-то бытовавших убеждений, которые подразумевали возможность овладения тайнами бытия, если становится известным то или иное слово. Постановка нозологического диагноза заставляет врача лечить болезнь, а не больного, и всегда влечет за собой понижение внимания к внутреннему миру человека, мешая врачу заниматься больным как личностью. Психиатрические диагнозы всегда в большей мере учитывают слабые ив гораздо меньшей степени или вовсе не учитывают сильных сторон заболевшего человека. Наконец, по мнению противников нозологического диагноза, в психиатрии человек, получивший тот или иной диагноз, уже не в состоянии от него избавиться всю свою последующую жизнь, что создает для него нравственные и социальные проблемы. Особенно часто к таким последствиям ведет диагноз шизофрении. Противники нозологического диагноза в психиатрии предлагают заменить его клинико-психологической характеристикой больного. В последнюю должны входить ситуация, в которой живет больной, описание существующих у него психических расстройств в их статике и динамике, особенности личности больного с ее сильными и слабыми сторонами, особенности взаимоотношений больного с другими людьми, содержание переживаний, которые больной испытывает, и то, как они влияют на различные стороны его характера, а также особенности его поведения и жизненной позиции, противостоящие болезни. Для каждого больного такая индивидуальная характеристика является основой индивидуального плана лечения. По существу, при таком подходе отрицание диагноза болезни признает существование индивидуального диагноза больного (см. ниже. Во всяком случае, большое внимание уделяется тем вопросам, которые встают перед психиатром вслед за постановкой им нозологического диагноза. Имеющиеся в настоящее время в психиатрии противоречия между понятием болезнь и больной человек существуют давно и могут быть распространены на всю медицину. Противоречия эти возникли еще в период античной медицины и отражают собой антагонистические философские концепции Платона и Аристотеля. Помысли Платона, идеи первичны по отношению к вещами выступают как цели, определяющие их развитие. Чувственному познанию в этом процессе нет места. Аристотель, напротив, в познании окружающего ориентировался на чувства, на познаваемые сих помощью отдельные предметы и события, из которых состоит мир. По мнению Аристотеля, концепция Платона не объясняет мира лишь увеличивает количество предметов, нуждающихся в объяснении. Эти философские противоречия нашли отражение 20* 307 „ в двух греческих медицинских школах. Сторонники Платона считали, что в медицине основное значение имеет диагноз и классификация болезней сторонники философских взглядов Аристотеля в лице Гиппок- рата основное внимание уделяли особенностям проявления болезни у отдельного больного. При изучении больных Гиппократ описывал симптоматологию болезней не как случайное сочетание признаков, а как звенья развивающегося патологического процесса, отражающие сочетание различных условий. Динамическое изучение болезненных расстройств послужило Гиппократу основой для создания историй болезни, приводимых в его книгах. Гиппократ описывал в первую очередь больных людей, а не общие картины болезней. Вопросам диагностики в трудах Гиппократа уделено едва лишь несколько страниц, в то время как вопросы прогноза разбираются им самым тщательным образом. Гиппократ и его последователи рассматривали болезни как абстракции, создаваемые самими людьми. Вместе стем такое отношение к диагностике не помешало Гиппократу выделить две формы психических болезней, названия которых сохранились в психиатрии до наших дней. Речь идет о мании и меланхолии. В данном случае Гиппократ реализовал положение Аристотеля о том, что в медицине также, как ив любой другой науке, следует использовать принцип изучения "подобных друг другу случаев сточки зрения того, что в них есть общего. Таким образом, Гиппократ не отвергал полностью принципы сторонников Платона о существовании болезней и возможностей их классификации. Он только считал такие исследования подчиненными "живому наблюдению. Возникшие в период античной медицины две противоположные линии развития в изучении болезней параллельно существуют в медицине до настоящего времени. Преобладание одной из них выражает либо философию времени, либо влияние выдающихся личностей и сделанных ими открытий. В психиатрии конца XIX века сторонниками учения о 1 единицах болезни в психиатрии, те. последователями философии Платона, являлись K.Kahlbaum и E.Kraepelin. Сначала текущего столетия их взгляды подверглись многочисленным критическим оценкам. Так, A.Hoche (1910) высказывал совершенно противоположную точку зрения на крепелиновскую концепцию эндогенных психозов, отрицавшую по существу, традиции Гиппократа. A.Hoche писал "Необходимость некая логически эстетическая потребность, вынуждают нас искать ограниченные, замкнутые в себе единые картины болезней, но к сожалению здесь, как и всюду, наша субъективная потребность еще не доказывает реальность желаемого, наличия чистых типов в действительности. Высказанное мнение легко соотносится стем, которое в тоже время от лица французских психиатров сформулировал Gilbert Ballet (1903): "Число попыток клинического отграничения несметно, но все они неудачны. Стремление исследователей к классификации болезней постоянно опережает их знание. О существующих в психиатрии направлениях в изучении психических болезней K.Jaspers (1913) писал Хотя борьба между обоими направлениями велась с большим взаимным презрением, хотя каждый был убежден в полной несостоятельности того, к чему стремился противник, мы все жена основании того исторического факта, что эта борьба прекращалась только внешне, но никогда не прекращалась в действительности, можем предположить, что обе стороны стремятся к истине и вместо того, чтобы враждовать, могут дополнять одна другую. Отношение KJaspers'a к данной проблеме заслуживает самого пристального внимания, т.к. без преувеличения можно сказать, что в текущем столетии его авторитет в разработке теоретических основ психиатрии вполне соотносится с авторитетом E.Kraepelin'a. K.Jaspers анализирует понятие "единица болезни, основываясь на взглядах K.Kahlabaum'a и E.Kraepelin'a. Выделенные в психиатрии единицы болезни должны отвечать следующим условиям иметь единую причину, одинаковые или, по меньшей мере, сходные психические расстройства, одно и тоже их развитие и исход, одинаковые патологоанатомические изменения в головном мозге. Однако в психиатрии никогда не было описано таких единиц, которые бы соответствовали всем перечисленным критериям. Это относится ко всем болезням, выделенным Е.КгаереНп'ом. Даже прогрессивный паралич, являвшийся для E.Kraepelin'a образцом отдельной психической болезни, по мнению KJaspers'a, определяется лишь единством этиологии, неврологических расстройств и данных серологических исследований, в то время как характеризующие болезнь психические симптомы лишены единства. И тем не менее подобный вывод не побудил KJaspers'a стать на сторону одного лишь эмпирического изучения психических болезней. По его мнению, хотя идея о единице болезни представляет собой идею в кантовском смысле ее цель находится в области бесконечного, однако "выделение единиц болезни указывает направление плодотворного исследования, являясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения. Сходные мысли высказывались в последующем и отечественными психиатрами. "Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику, приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что в психиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но они не 309 окончательны. В создании нозологии психиатры проделали огромную работу, которая подтверждается практикой, но которая далека еще от совершенства. Существующие сейчас нозологические единицы отнюдь не являются окончательными, требуется еще большая и терпеливая работа по изучению всех особенностей течения процессов и их закономерностей. В результате будет преодолен "жесткий" нозологизм, будет преодолено и принятие синдрома за нозологическую единицу Отмена диагноза и классификаций в психиатрии сделали бы невозможными) преемственность психиатрических знаний, так как нельзя было бы понять, что сделано психиатрами в прошлом и как существующие знания передать последующему поколению врачей 2) проведение научных клинических, биологических, эпидемиологических и других исследований, т.к. для них всегда необходима популяция больных, а не отдельный больной 3) рациональное планирование психиатрической помощи 4) обмен научными знаниями между психиатрами различных стран 5) установление навыков и понимания в вопросах терапии психических болезней. При всем своем несовершенстве современный психиатрический диагноз позволяет выявить и сгруппировать "подобные друг другу случаи сточки зрения того, что в них общего" и тем самым сделать их объектом обобщенного исследования и науки. КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМОВ — ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Исследование психически больных, как об этом уже говорилось, имеет определенную последовательность. Оно начинается обычно с исследования симптоматологии психического статуса. При диагностике психических болезней первоначальной задачей психиатра является квалификационная оценка в психиатрических терминах тех симптомов, образующих психический статус, которые до этого были представлены лишь описательно. Одновременно с квалификационной оценкой симптомов, их дифференцируют от сходных расстройств и группируют на основе их однозначности. Например, квалифицируют расстройство как навязчивости и дифференцируют их со сверхценными идеями и бредом. Своевременно проведенная дифференцировка симптомов способна устранить неверную первоначально сделанную их оценку. Так, расстройство, квалифицированное сначала как нарушение мнестичес- ких функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обусловлено наличием других продуктивных расстройств, например, депрессии и сопутствующего ей идеаторного торможения и т.д. После квалификации и дифференцировки симптомов делают заключение об их принадлежности к одному или нескольким кругам поражения. Так, например, у больного могут существовать только навязчивые явления, в то время как в другом случае одновременно сними обнаруживается суб- депрессивный аффект с эпизодически возникающим страхом и диффузной бредовой настроенностью. В первом случае часто говорят о моно- морфных, а во втором — о полиморфных симптомах (полиморфизме симптомов, что является предварительным показателем степени генерализации психических нарушений. В начальный период развития научной психиатрии, когда симптоматология и закономерности развития психических болезней были разработаны мало, существовала диагностика, основу которой составляли симптомы, в наибольшей степени привлекавшие внимание психиатров. Такая диагностика повлекла за собой, в частности, развитие учения о мономаниях, которое вскоре было оставлено, так как уже в тот период времени стало очевидным, что психические болезни проявляются не отдельными симптомами, а их устойчивыми сочетаниями, видоизменяющимися стечением времени в определенной последовательности, и что вообще патогномоничных в нозологическом отношении симптомов в психиатрии, возможно, и не существует. К последней трети XIX века психиатры пришли к выводу, что диагностическую ценность симптомы получают только в тех случаях, когда образуют сим- птомокомплексы или синдромы. "Правильно оценить картину болезни, — писал R.V.Kraft-Ebing (1897), — мы можем только синтетическим путем Таким образом, от диагностики по симптомам психиатры XIX века перешли к син'дромальной оценке заболеваний. В своей диагностической работе психиатры как бы повторяют этапы распознавания болезней, проводившиеся их предшественниками. СИНДРОМАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА — ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Нозологический диагноз в идеале должен быть и быстрыми правильным. Однако на практике дело очень часто обстоит не так. "Нужно ли врачу добиваться правильного диагноза болезни, если тяжесть состояния больного требует немедленной помощи Казалось бы, странный вопрос. Как можно помогать, не зная болезни И тем не менее в ряде случаев ответ только один сначала немедленная помощь, то есть спасти от смерти, а потом исследовать и уточнить диагноз для того, чтобы окончательно избавиться от болезни" (И.В.Да- * Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай. 1970, с. 187. * Крафт-Эбинг Р.В. Учебник психиатрии. Перс нем. СПб, 1897, с. 322—323. |