Введениє в психиатрию. Морозов Г.В. Введение в психиатрию. Н. Г. Введение в клиническую психиатрию пропедевтика в психиатрии. Н. Новгород Издво нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 3.19 Mb.
|
|
377 376 и другие, как правило, считают душевные страдания более мучительными, чем страдания физические. Больная А, 65 лет, страдавшая маниакально-депрессивным психозом с тревожно-ажитированной депрессией, лечилась электро-судорожной терапией (ЭСТ). После очередного сеанса, повлекшего за собой исчезновение психических расстройству больной был обнаружен компрессионный перелом грудных позвонков. Вот что сказала больная своему лечащему врачу при выписке из больницы "Вы сломали мне спину, и я была вынуждена лежать на деревянном щите несколько месяцев, но Вы меня вылечили от тоски я хотела бы, чтобы Вылечили меня, если болезнь повторится, тем же методом, пусть стем же осложнением оно по своим последствиям не идет нив какое сравнение стем, что я испытываю в период депрессии". Следует помнить, как долго тянутся психические болезни. Поэтому- тов психиатрии в значительно большей степени, чем в других медицинских дисциплинах, медикаментозное лечение должно сочетаться с психотерапевтическим воздействием. Неслучайно психотерапия как лечебный метод была разработана прежде всего в психиатрии. Психотерапевтическое воздействие на психически больного всегда требует большей затраты и физических, и нравственных сил. Эмоциональное напряжение связано в психиатрии еще и стем, что положительные результаты лечения здесь наступают обычно очень медленно, чаще всего почти незаметно, у многих больных могут быть нестойкими, а само заболевание может продолжаться годами и десятилетиями и сопровождаться тяжелыми социальными и медицинскими последствиями. Несовершенство психиатрических знаний не только постоянно влечет за собой весьма широкое толкование одних и тех же фактов, но и позволяет высказывать диаметрально противоположные мнения о состоянии больного болен — небо- лен, лечить — не лечить и т.д. Несовершенство знаний также является источником врачебных ошибок, во многих случаях воспринимаемых врачами как личная вина. Врачебные ошибки острее переносятся молодыми специалистами, еще не умеющими отделить свои собственные ошибки от ограниченных возможностей своей специальности. Но и зрелый специалист при их совершении не всегда освобожден от упреков профессиональной совести. Наиболее сильное отрицательное воздействие оказывают на психиатров те ошибки, которые влекут за собой самоубийства больных, отданных на попечение врача — о них психиатры подчас не могут забыть никогда. То, что они считают эту проблему заслуживающей постоянного внимания, может, в частности, подтвердить следующий пример. На летнем юбилее своей деятельности V.Magnan в ответной речи на многочисленные приветствия не преминул отметить, что за последние лет в его "Service de I'admission" (приемном отделении) было только три случая самоубийства среди мужчин, которых прошло за это время более 20 тысяч человек, и ни одного самоубийства на такое же количество женщин V.Magnan'y было что сказать о своих научных заслугах. В конце XIX — начале XX века его идеи получили признание не только во Франции, но и далеко за ее пределами, в частности, в России. И тем не менее для него важно было оставаться прежде всего врачом, поскольку "наука о душевнобольном и конкретные заботы о нем ... неразъединимы" (П.Б.Ганнушкин, 1924). Жизнь в определенной мере корригирует отрицательное влияние профессии на душевное состояние врача, вырабатывая у него со временем защитную реакцию. Ее основу составляет профессионализм и умение медика, в том числе психиатра, управлять сего помощью своими чувствами, ослаблять и даже подавлять возникающий у него эмоциональный резонанс на страдания больных. За это нередко врачей обвиняют в сухом и жестком отношении к больным, в пренебрежении своим долгом. Профессионализм дает возможность правильно оценивать состояние больных, в том числе в какой-то мере и степень субъективно испытываемых ими страданий. Способность трезво видеть больного со стороны — не только защитная реакция, но и совершенно необходимое условие для правильного отношения к нему ив частности, для выбора лечебной тактики. Почему врачи, ив их числе психиатры, в случае серьезных заболеваний своих родственников почти всегда предоставляют их лечение своим товарищам, а не осуществляют его сами Одной из главных причин является то обстоятельство, что страдание своих близких врачи, как и вообще все люди, воспринимают как личное страдание, а это мешает им видеть больного, мешает правильной диагностике, мешает проведению необходимого лечения, которое расценивается ими то как неподходящее, то как слишком интенсивное и т.д. Поэтому одним из условий успешной медицинской помощи должна быть отстраненность врача от больного. Чем более зрелым является врач, тем в большей степени он способен на это. Отстраненность — одна из важнейших сторон профессионализма. Для оказания полноценной медицинской помощи внимание врача должно быть сосредоточено на главных патоло- * Поданным ряда психиатрических больниц, на 100 тысяч психически больных, находящихся в стационарах, приходится 40 случаев самоубийств (H.Resnik, 1968). 379 гических расстройствах, существующих у больного, а они далеко не всегда сопровождаются выраженными вовне реакциями страдания. При многих психических заболеваниях уменьшение количества жалобна свое состояние является важным признаком утяжеления болезненных расстройств. Чем большим опытом обладает врач, тем в большей степени он способен дополнить коллективные представления о врачебном долге своим личным его пониманием, которое обусловливается неповторимостью ситуаций в медицине. Не противореча нормам коллективного представления о врачебном долге, личное его понимание позволяет врачу в наибольшей степени осуществить индивидуальный подход к больному и является свидетельством его профессиональной зрелости. Врач должен иметь возможность посмотреть со стороны и на самого себя. Непредвзятое и доброжелательное мнение товарищей по работе способствует правильной самооценке. Это одна из форм моральной поддержки. Что касается других форм, в которых эта поддержка врачей друг другу должна оказываться, то каждый вырабатывает их самостоятельно, исходя из своих личных качеств, опыта, общечеловеческих принципов взаимоотношений. Дать перечень рекомендаций поведения не представляется возможным. Очень важное значение имеет отношение врачей к собственным ошибками ошибкам других врачей. Такие ошибки должны быть подвергнуты нелицеприятному разбору с выяснением их причин. Разбор должен проводиться с тактом, чтобы не травмировать психику врача. "Ошибаются врачи всех специальностей. Меньше всех ошибаются врачи, не очень прочно связавшие свою деятельность с призванием к медицине. Они поэтому склонны передоверять свои заключения старшим, скрываться за спинами консультантов они вряд ли переживают свои ошибки всерьез. Хорошие, настоящие врачи тяжело переживают свои ошибки. Трагические исходы таких переживаний нередки. Недаром именно у врачей количество случаев стенокардии и инфарктов миокарда особенно велико" (И.В.Давыдовский). Тщательной разбор врачебных ошибок должен осуществляться таким образом, чтобы больной нив коей мере не мог быть его свидетелем. Информирование больного должно быть ограниченными осторожным не потому, что тем оберегается честь медицины, а по той простой причине, что нередко широкое оповещение больного подрывает его доверие не только к врачу, допустившему ошибку, но и к медицине вообще, помощью которой очень многим больным предстоит в дальнейшем пользоваться. В конце х — начале'80-х гг. врачи различных специальностей заговорили о необходимости либо уделять большее внимание вопросам деонтологии в высших и средних медицинских учебных заведениях, либо ввести там специальный курс деонтологии. Правомерно и то, и другое. Особенно важно, чтобы проблемы врачебного долга и врачебных ошибок постоянно затрагивались при повседневном клиническом разборе больных. Студент и врач-специалист всегда лучше запомнят конкретного больного, чем обобщенные и отработанные формулировки, столь частые в лекционных курсах. На конкретном примере преподаватель способен показать, что было сделано для больного полезного, а где были допущены ошибки, в чем они заключались ив чем их причина. Нередко больные сами походу их исследования, незаметно для самих себя, и значительно реже — осознанно, приводят факты, свидетельствующие о нарушении врачебного долга, допущенном по отношению к ним в прошлом. Очень часто такие примеры не найдешь нив одной лекции, ибо они индивидуальны. Подобные факты непросто запоминаются слушателями они способны сделать их как бы соучастниками таких ошибок, особенно если вспоминаются, как это нередко случается, собственные сходные ошибки. Необходимо привлекать данные литературы, где освещались бы подобные ошибки. Следует рассказать и о собственных ошибках, если их можно применить к данному разбору. Всегда следует подчеркнуть, чего стоило больному нарушение принципов деонтологии, в частности, врачебная ошибка. Взаимоотношения между психиатрами затрагивают и такую ситуацию, когда сам психиатр заболевает психически. На психологию психически больного психиатра, также, как и на психологию заболевшего врача любой другой специальности, оказывают влияние профессиональные знания, накопленный за время работы личный опыт, в ряде случаев — собственный опыт болезни, те. интеллектуальная, профессиональная надстройка. Лечащий врач может ее либо учитывать, либо не учитывать в зависимости от особенностей психических нарушений, существующих в данный моменту заболевшего. Если речь идет о психозе, профессиональная надстройка не должна приниматься во внимание психиатр — такой же больной, как и любой другой, и требует соответствующего медицинского вмешательства. Наиболее часто совершаемые по отношению к заболевшему психиатру врачебные ошибки — оттягивание под теми или иными предлогами госпитализации, стремление поместить больного врача "в более легкое отделение, игнорируя особенности его психического статуса, промедление в назначении необходимой терапии, поблажки, нарушающие установленный для всех больных режим отделения. В тех случаях, когда психоз редуцируется до невротического или 381 неглубокого аффективного уровня (субдепрессия — ноне гипомания!) или же эти непсихотические расстройства возникают изначально, профессиональная надстройка должна обязательно — хотя ив разной степени приниматься во внимание лечащим врачом. Она всегда способна оказать помощь при психотерапии. Иногда знания больных врачей оказываются полезными и при назначении им лекарственной терапии. Это касается в первую очередь или даже исключительно тех врачей, которые заболевают не в первый рази уже испытали на себе действие различных психотропных и иных препаратов. Вместе стем, мнение больного психиатра о назначаемых ему лекарствах имеет значение лишь тогда, когда оно правильно соотносится с особенностями его психического состояния, оценка которого всегда должна относиться к компетенции лечащего врача. Сам больной не может делать поэтому поводу решающего заключения, сколь бы правильными ни казались его соображения. В определении психического состояния больного товарища, в вопросах режима, лекарственной терапии и т.д. лечащий врач всегда обязан быть хозяином положения и основываться на собственном опыте или, при необходимости — на опыте других врачей. При лечении больных психиатров в тот период болезни, когда у них отсутствуют симптомы психоза, во всех случаях необходима психотерапия. При ее проведении всегда следует учитывать имеющуюся у врача "профессиональную надстройку" и его собственный опыт болезни. Мнение Н.В.Эльштейна (1961), согласно которому у заболевших врачей зачастую наблюдается переоценка тяжести своего заболевания, может быть распространено и на психиатров, прежде всего на тех, кто заболел в первый раз. Обычно, если не всегда, это больные с расстройствами, близкими к пограничным. Молодые психиатры нередко склонны диагностировать у себя эндогенный процесс зрелые врачи, особенно в состояниях субдепрессии — сосудистое заболевание головного мозга "с прогрессирующим" распадом памяти и "неизбежным" слабоумием. У легко болеющего психиатра почти всегда существуют ипохондрические переживания, нередко чрезвычайно тягостные. Психотерапевтические беседы, пожалуй, не должны проводиться с акцентом на методических приемах, а иметь своей задачей прежде всего вызвать заболевшего на откровенный разговор. Из спонтанных высказываний больного, как всегда, можно почерпнуть важные дополнительные сведения и о проявлениях заболевания в прошлом, о которых до этого он мог умолчать, и о настоящем психическом состоянии, выявить оценку и отношение психиатра к разным периодам своей болезни и к заболеванию в целом, вскрыть существующие установки в отношении лечения, перспективна будущее и т.д. Непринужденный разговор о себе позволяет также лучше представить больного как человека. Заболевшего врача обычно беспокоит вопрос о прогнозе его заболевания и нозологический диагноз. Если болезнь исчерпывается непсихо- тическим уровнем расстройств, почти всегда с чистой совестью можно говорить о благоприятном прогнозе. Если больной перенес приступ психоза ив последующем правильно его оценивает, лучше, не распространяясь о диагнозе болезни, обратить его внимание на факторы, которые определенно свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Такие факторы существуют всегда. Целесообразно учитывать в генезе болезни значение привходящих моментов. Врачи, ив их числе психиатры, достаточно часто склонны объяснять возникновение своей болезни внешними обстоятельствами. Не стоит их разубеждать в таком мнении. При нозологической оценке пограничных расстройств можно ограничиться диагнозом "астено-невротическое или невротическое состояние. Очень многие психиатры в своей практике часто пользуются такой диагностикой, верят в нее и считают нетяжелой. В зависимости от обстоятельств можно говорить о неврозе. Если больной перенес явное депрессивное состояние — лучше говорить о депрессии циклотимического уровня или о циклотимии. Опять-таки психиатры сами нередко предпочитают этот диагноз и пользуются им для оценки своего состояния. В случаях приступов эндогенного процесса лучше или "облегчить" нозологический диагноз — например, употреблением прилагательного "атипичный" (всегда "удаляющего" заболевание от шизофрении, или сослаться на относительность точного разграничения болезней, учитывая действительно существующие в психиатрии разногласия в вопросах нозологии. Психиатра, перенесшего приступ эндогенного заболевания, в том числе и процессуального, особенно сопровождавшегося депрессивными расстройствами, всегда следует "передержать" в больнице. Это в большей степени гарантирует стабильность последующего его состояния, в частности, нормализацию настроения. Кроме того, психиатр должен находиться под постоянным врачебным наблюдением в связи с возможными из-за болезни переменами в своей жизни, в том числе изменением прежнего социального статуса. Лечащий врач постоянно должен иметь ввиду необходимость последующего поддерживающего лечения больного и заранее четко обговорить с ним этот вопрос. Перенесшие психическое заболевание врачи-психиатры, особенно молодые, часто не соблюдают назначаемое им в амбулаторных условиях лечение. Здесь необходим постоянный контроль. 383 Психически больному врачу должна быть предоставлена возможность самому выбирать себе лечащего врача на время амбулаторного лечения. Им обязательно должен быть психиатр, которому больной доверяет ив профессиональном отношении, и как человеку. Личные свойства лечащего врача нередко имеют для психически больного врача первостепенное значение. Контроль за поддерживающим лечением должен быть неукоснительным. Всякая попытка самолечения, к которому так склонны врачи, должна вовремя и умело пресекаться. Отношение врачей к среднему медицинскому персоналу Как и во всех лечебных учреждениях, в психиатрической больнице врач общается непосредственно со своими пациентами сравнительно мало. Доверяя больных среднему и младшему медицинскому персоналу, он должен быть уверен, что сними не произойдет никаких неприятностей за время его отсутствия и все сделанные им назначения будут выполнены. Нов психиатрических стационарах средний и отчасти младший медицинский персонал наделен еще и особыми, несуществующими в других лечебных учреждениях обязанностями. "Прежде всего надо отметить принцип наблюдения, надзора за больными. Между врачом и больным ... есть средостение, известным образом заполненное пространство. Я имею ввиду младший и средний персонал, имеющийся в каждом психиатрическом учреждении и играющий в психиатрическом обиходе — скажу прямо — громадную, первостепенную роль. Этот персонал не только выполняет лечебные назначения врача-психиатра включая сюда же и свое моральное влияние, но прежде всего наблюдает за больным, делится своими наблюдениями с врачом роль этого персонала в психиатрических учреждениях совершенно иная, чем в остальных клиниках. Без такого наблюдения через этот вспомогательный персонал правильное изучение душевнобольного совершенно невозможно и всегда будет неполным. Этот принцип объективного наблюдения, конечно, полезен и применяется всегда, нов психиатрических учреждениях он введен в систему Психиатр может не только эффективно использовать в своей работе клинические факты, сообщаемые ему средним персоналом — в чем- то он может просто учиться у него. Это касается умения наблюдать психически больного человека, находить к нему подход, учиться приемам Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. Мм обращения, разговора и т.д. История психиатрии дает тому немало примеров, например, считал своим идейным наставником (как в отношении специальных знаний, таки в проведении реформы содержания больных) надзирателя из Бисетра —Пюссена: "Могли я пренебрегать запасом идей и наблюдений, собранных в течение длинного ряда лет таким человеком, каким был Пюссен", — писал Ph.Pinel.* Хорошо подготовленный средний медицинский персонал всегда может пополнить знания врача. При повседневном общении с психически больными опытная медицинская сестра способна не только отметить, но и правильно оценить Особенности тех психопатологических расстройств, которые в силу разных причин, в том числе и по недостатку опыта, остаются незамеченными врачом или же неверно им трактуются. Более того, наблюдение повседневной жизни больных в отделении позволяет персоналу увидеть больных стой стороны, которая характеризует их собственно человеческую сущность. Нередко персонал судит о психически больных как о людях гораздо более правильно, чем это способны сделать врачи. Поэтому врачу-психиатру никогда не следует пренебрегать сведениями, которые сообщает ему средний и младший медицинский персонал, видящий жизнь больных в отделении как бы "изнутри, сам являющийся непосредственным участником этой жизни. Впервые годы врачебной деятельности, — расказывал А.В.Снежневс- кий, — мне случилось работать в отделении, где была очень опытная старшая сестра. В это время здесь находилась больная с депрессией, состояние которой, по моему мнению, улучшалось. Я сообщил об этом старшей сестре и добавил "Она начала улыбаться. Однако скоро старшая сестра подошла ко мне и сказала "Нехорошо она улыбается, переведите ее в надзорную палату. Я был очень удивленно рекомендацию выполнил. Через несколько дней, находясь в наблюдательной палате, эта больная совершила серьезную суицидальную попытку. Так я узнал, чем могут осложниться "улыбающиеся" депрессии. В другой раз другая сестра сказала мне "Вот у Вас двое больных, а Вызнаете, какими они были до болезни людьми" Иона тут же перечислила мне особенности личности каждой больной. Ее характеристики были совершенно правильными. Так я узнал, что психически больные ив психозах продолжают сохранять свои прежние человеческие свойства. Позже я заметил, что опытные сестры в своем общении с больными всегда учитывают личность больного. Очень важной стороной в деятельности среднего медицинского персонала являются разговоры с больными. Тем большую цену приобрета- * Каннабих Ю.В. История психиатрии. С. 157. сет персонал, чем больше он умеет молчать. Важно как можно больше слушать больных и наблюдать их, в случае необходимости осторожно задавая им вопросы. Результаты своих наблюдений и содержание высказываний больных средний медицинский персонал сообщает врачу в устной или письменной форме (дневник наблюдений за больными. Очень часто важные перемены в состоянии больных первым подмечает средний и младший обслуживающий персонал. А.В.Снежневский как-то рассказал, что в больнице "Никольское, где ему в молодости пришлось работать, был опытный фельдшер. Каждое утро он встречал заведующего отделением кратким отчетом о том, что произошло в отделении за время его отсутствия. Очень часто такой отчет начинался словами Сегодня такие-то больные спутаны. Фельдшер понимал это слово по- своему, но заведующий знал, что у названных больных произошло определенное ухудшение психического состояния и что их надо осмотреть в первую очередь. В некоторых случаях этот фельдшер был способен не только первым отметить ухудшение психического состояния больного, но и дать такому ухудшению правильную прогностическую оценку. Так, например, он говорил "Больному стало хуже — он начал уборные мыть теперь долго не поправится, да и с собой может что-нибудь сделать. Отмеченный симптом, по словам А.В., всегда свидетельствовало том, что речь идет о больном с тревожной депрессией, сочетающейся с ажитацией, выраженным бредом самообвинения и (или) обвинения. В настоящее время статус таких больных часто определяется как депрессивно-параноидный. На вопросы больных об их состоянии среднему медицинскому персоналу следует отвечать лишь в тех случаях, когда больному явно лучше и этот факт точно известен из сообщения врача. Ответ должен только подтвердить то, что больному уже итак известно "Да, против прежнего состояние улучшилось, Вы же сами видите" Чаще всего больной удовлетворяется таким ответом. Если же он начинает задавать уточняющие вопросы, нужно поступить также, как и тогда, когда явных перемен к лучшему нет — сослаться на свою неосведомленность и посоветовать обратиться за разъяснением к врачу. / В деле выполнения врачебных назначений, ухода, наблюдения и надзора за психически больными среднему медцинскому персоналу необходимы такие же личные качества, как и самому врачу-психиатру: способность понимать больного человека, терпение, самообладание, сообразительность и т.д. "Профессия служителя требует ... громадного терпения, самопожертвования, самообладания и сообразительности" (E.Kraepelin, 1912). Врач не может рассчитывать на то, что предоставленный в его распоряжение средний медицинский персонал будет по своим личным качествами специальным знаниям с самого начала удовлетворять необходимым условиям. В идеале врач должен сам создавать себе помощников, с которыми ему предстоит работать, и уметь закрепить в них выработанные необходимые свойства. Для этого необходимо прежде всего знать своих людей — знать не только уровень профессиональной подготовки и личные качества, но также интересы, настроения, семейную жизнь, прошлое, надежды на будущее и т.д. Такое знание достигается заинтересованностью, доброжелательностью и доступностью самого врача. Средний медицинский персонал необходимо не только учить профессиональным навыкам, но и воспитывать его. Лучшим способом обучения и воспитания является личный пример. Прежде, чем врач становится авторитетом в глазах своих сотрудников, они должны поверить в него как в человека и как в специалиста. Как о человеке — о враче судят по его характеру, где очень важной чертой является постоянство эмоционально-волевых качеств и способность к самодисциплине как о специалисте — по умению обращаться с больными и помогать им. Если характер врача при всех своих положительных свойствах отличается неуравновешенностью, ему никогда не завоевать доверия и уважения большинства тех скромных и надежных людей, от которых зависит быстрое и умелое выполнение его указаний. У плохого и нерадивого врача или у врача, который не умеет держать себя в руках, персонал очень скоро усваивает его пороки. Но если врач — специалист своего дела, обладает самодисциплиной и характером, налицо важнейшие предпосылки к тому, чтобы пользоваться авторитетом в глазах своих подчиненных. В этом случае врач способен побудить вверенный ему персонал действовать по собственной инициативе в необходимом для интересов дела направлении, а это — гарантия того, что он будет должным образом выполнять свои обязанности ив отсутствие врача. Авторитет врача всегда повышается, если персонал уверен, что им интересуются и что его работу ценят. Важно, чтобы средние и младшие медицинские работники верили не только в своего врача, но ив себя. Вера в себя повышает моральное состояние людей. Одной из наиболее доступных форм профессионального обучения психиатрами среднего медицинского персонала является совместная работа вовремя врачебных обходов. Здесь представлена не только возможность показать на конкретных, а потому запоминающихся примерах ' особенности различных психопатологических состояний и их видоизменение в процессе лечения, но и обучить персонал тому, как надо разговаривать и вообще обращаться с психически больными. Утренние "пятиминутки" с чтением дневников наблюдения и совместным обсуждением состояния больных также помогают персоналу с пониманием относиться к наблюдаемым ими картинам болезни. Одна из главных задач профессионального обучения психиатром среднего медицинского персонала — научить его понимать особенности психического состояния больных и, по возможности, предугадывать направление его видоизменений, влекущих за собой те или инь!е отрицательные последствия. Конечно, средний медицинский персонал должен знать клиническую нозологию. Однако главные его знания в области клиники должны касаться особенностей настоящего психического состояния больных, так как в первую очередь им определяется почти вся работа среднего персонала. Средний медицинский персонал должен уметь видеть основные положительные изменения психического состояния больных, вызванные лечением. Это важно, во-первых, потому, что с изменением состояния больного меняются методы обращения с ним, надзора и ухода, а кроме того, средний медицинский персонал становится при этом не только свидетелем, но и соучастником общего дела, способен видеть результаты затраченного им труда. Совместная работа с ее успехами и неудачами помогает создать взаимопонимание, взаимодоверие, взаимоуважение у всех ее участников. Врачебная тайна Врачебная тайна — определенное поведение медика в отношении всего виденного и слышанного им от пациента при оказании ему лечебной помощи, в том числе ив форме совета. Необходимость соблюдения врачебной тайны вытекает из доверия, которое оказывают медику (психиатру) лица, обращающиеся к нему за помощью. Без такого доверия верное понимание больного и, стало быть, правильное его лечение затруднительно, а то и вовсе невозможно. Психиатр должен ценить и сохранять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не только то, что он слышали видел, но и все то, о чем он может лишь догадываться. Однако вопрос о врачебной тайне касается не только психиатра и больного. Это еще и важная общественная проблема. Обязанность сохранять врачебную тайну не является абсолютной. Она может быть нарушена в том случае, когда ее сокрытие несет угрозу интересам общества или отдельных его индивидуумов. Прежде всего, существуют обстоятельства, когда раскрытия врачебной тайны от медика (психиатра) требует закон. В психиатрии такие обстоятельства чаще всего возникают в ситуациях экспертного характера, а также в случаях, когда речь идет о возможности выполнять некоторыми лицами определенные профессиональные обязанности. Сообщения, требуемые законом, должны делаться психиатром либо органам здравоохранения, либо органам следствия и суда. За пределами этих, регулируемых законом, случаев лежит область, где медик (психиатр) руководствуется профессиональным, в том числе и индивидуальным, пониманием своего медицинского (врачебного) долга. Здесь наиболее часто встает вопрос о сообщении факта существования психической болезни третьим лицам, интересы которых данная болезнь может затронуть родителям — относительно болезни детей мужу или жене — относительно болезни супруга руководителям учреждения в отношении сотрудника и т.д. В подобных ситуациях имеет значение, при каких условиях делается такое сообщение. Если врач (психиатр) приглашен руководителями учреждения или к нему обратились родители больного, то он должен сообщить им о факте болезни и насколько болезнь угрожает их интересам. Если же к врачу обратился сам больной, обязанность информировать о его болезни третьих лиц возникает лишь в том случае, если необходимо оградить интересы этих третьих лица другого способа к ограждению их интересов не существует. Психические болезни, психически больные, психиатры, психиатрия Одним из наиболее частых, а потому и важных проявлений различных форм медицинской патологии является боль, заставляющая людей страдать. Чтобы ни говорили стоики, боль — худшее из всех зол. Общепринятого, в том числе и клинического, определения боли не существует, хотя данное слово не только встречается в медицине очень часто, но и всякий раз употребляется к месту. Совсем неслучайно одним из первых вопросов, с которыми врачи любой специальности обращаются к больным, является фраза "Что болит" Боль — субъективное расстройство, но, тем не менее, и врачи, и особенно их пациенты способны почти всегда не только констатировать больно и различить две ее главные формы — боль физическую и боль психическую или, как нередко говорят сами больные, боль моральную. Кроме того, больные люди в состоянии достаточно четко дифференцировать особенности тягостного, порой мучительного для них болевого ощущения. Физическую боль они определяют такими словами, как "ноющая, "дергающая, "стреляющая, "сверлящая, "распирающая" и т.д. Психическая боль также имеет свои оттенки. Первоначально она проявляется смутным ощущением того, что в привычный хо психических процессов — мыслительных и чувственных — вторглось- что-то неопределенное, непонятное, необычное. Это ощущение всегда' тяготит или же просто пугает. В других случаях — иногда с самого начала, иногда в последующий период болезни — возникшая психическая боль поддается достаточно точной субъективной оценке. Говорят о непонятных тревожных предчувствиях, тягостном чувстве неопределенного недовольства собой, окружающими или теми другим одновременно, бессилии и безволии, которые трудно или невозможно преодолеть, обеднении прежних интересов, желаний, потребностей—вплоть до их полного исчезновения, ощущении потери жизненной перспективы, убежденности в бесполезности своей жизни не только в настоящее время, но ив прошлом ив будущем, чувстве безысходности с ощущением жизненного краха и т.д. Эти ощущения всегда в той или иной степени сопровождаются чувством обесценивания своего существования — вплоть до появления нежелания жить, а в некоторых случаях — отвращения к жизни. Конечно, как у соматически больных, таки у душевнобольных, могут сосуществовать обе формы боли. Правомерно даже сказать, что многие соматические болезни постоянно сопровождаются психической болью. Этот факт отмечен не только врачами, но и представителями высокой литературы достаточно вспомнить повесть Л.Н.Толстого "Смерть Ивана Ильича. Однако при соматических болезнях психическая боль никогда не достигает той интенсивности, как при душевных болезнях и, кроме того, она в основном носит преходящий характер. О том, что душевные болезни сопровождаются психической болью, психиатры знали давно. I.Guislain( 1835) первым отметил тот факт, что уже вначале болезни у очень многих больных появляется психическая моральная) боль — douleur morale. Последующие исследователи — E.Zeller (1838), W.Griesinger (1845), H.Neuiman (1859), H.Schule (1880) подтвердили сделанное I.Guislain'oM наблюдение. Описанные ими симптомы психической боли не оставляют сомнений в том, что все они являются проявлениями различных форм депрессий. Конечно, не одни только эмоциональные расстройства сопровождаются психической болью. Самые различные психопатологические симптомы, возникающие вначале психической болезни — навязчивость, деперсонализация, дереали- зация, различные формы бреда, галлюцинации и т.д. — сопровождаются психической болью. "Клинический опыт свидетельствует, что бреди галлюцинации могут быть причиной очень сильной моральной (душевной) боли Однако психическая боль, сопутствующая перечисленным психопатологическим расстройствам, всегда имеет большую интенсивность, если, как это часто бывает, они сопровождаются депрессивным аффектом. К настоящему времени установлено, что психические болезни, при которых начальным психопатологическим расстройством является депрессия, относятся по преимуществу к группе эндогенных заболеваний. Однако выраженные и длительные депрессивные расстройства встречаются также вначале ив последующем развитии самых различных со- матически обусловленных психических болезней при токсикоманиях алкоголизм, барбитуратизм и др, эпилепсии, психических расстройствах, возникающих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, сифилисе головного мозга, различных симптоматических психозах и др. Даже при прогредиентно развивающихся органических заболеваниях, влекущих за собой при отсутствии лечения или же независимо от него развитие тотального слабоумия и летальный исход, вначале болезни возникает интенсивная психическая боль, способная, в частности, вызвать самоубийство больного. Такие дебюты встречаются при прогрессивном параличе (Ф.Е.Рыбаков, A.Bostroem) и особенно часто — при хорее Гентингтона (Э.Я.Штернберг, 1963). Душевная боль, сопутствующая психическим болезням, также, как и боль физическая, овладевает сознанием больного ив той или иной степени подавляет свойственные ему прежде мысли, желания, представления и т.д.: "Зрачок духовного глаза сужается, и до сознания доходит только единственный видимый им предмет — душевная больна которую обращено все внимание Справедливость этих слов выдержала испытание временем "Существование психической боли сужает поле сознания вплоть до полного его выключения" (P.Leonardon, 1969). При соматических болезнях физическая боль, особенно интенсивная и мучительная, обычно не бывает продолжительной. Возможно, поэтому при соматических заболеваниях подавление психических функций сравнительно редко бывает значительными продолжительным. Кроме того, соматически больной человек, даже в случаях хронических, в том числе смертельных, болезней, остается прежней личностью. Во всяком случае, обычно его психическое "я" не претерпевает значительных изменений. Не исключено, что именно эти два обстоятельства позволяют человеческому духу противостоять телесной болезни. История дает тому многочисленные подтверждения. * I.Garneau, I.M.Diner. Acte de Colloque tenu le 17 octobre 1986 au Duglas Hall, p. 65. ** Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1875, с. 36. |